Меню Рубрики

Лечение гайморита хирургическим путем у взрослого

Ведущий врач клиники, Гаджиев Камран Рафикович, рассказывает об эффективных методиках лечения гайморита.

Гайморит – это воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи. В зависимости от клинических проявлений и длительности протекания этого воспалительного процесса, гаймориты делят на острые и хронические, но об этом мы с вами поговорим немного позже. Воспаление происходит на фоне попадания в гайморову пазуху патогенной микрофлоры. Это могут быть бактерии, вирусы, грибковая инфекция и т.д. Основной путь попадания инфекции – верхние дыхательные пути. Нередко инфекция попадает в пазуху через корни больных зубов, вызывая одонтогенный гайморит, лечение которого, в основном, хирургическое.

С инфекциями мы контактируем ежедневно. При этом не каждый мучается от гайморита. Необходимо понимать, что для развития воспалительного процесса в гайморовой пазухе, помимо внешних возбудителей, большое значение имеют и местные предрасполагающие факторы:

  • Во-первых, это ослабление местного и общего иммунитета.
  • Во-вторых, это анатомические изменения, например, искривленная перегородка носа.
  • И в-третьих, это другие заболевания полости носа. Такие, как полипоз носа, хронический гипертрофический ринит, хронический аденоидит, больные, кариозно-измененные зубы.

Совокупность данных факторов приводит к развитию гайморита.

Для простоты понимания клинической картины при гайморите рассмотрим местные и общие симптомы заболевания.

В первую очередь появляются жалобы на затруднение носового дыхания и чувство заложенности в носу. Через некоторое время больной начинает замечать, что перестал ощущать запахи. Постепенно появляется отделяемый секрет из носа. На ранних стадиях это прозрачная слизистая жидкость, а затем она приобретает слизисто-гнойный, тягучий характер. Больной испытывает головную боль и боль в области пораженной пазухи. При наклонах головы или при резких движениях боль усиливается.

На фоне заложенности носа пациент вынужден постоянно дышать через рот, что вызывает сухость и дискомфорт в горле. Нередко появляются жалобы на чувство заложенности, простреливающие боли в ушах, что также связано с переходом воспалительного процесса в носоглотку, где расположены соустья внутренней слуховой трубы. Отделяемая жидкость из носа заставляет больного постоянно пользоваться носовыми платками. Тем самым появляется характерная мацерация кожи в области преддверия носа, заметная врачу.

Это повышение температуры тела до 37 или 38 градусов (фебрильная и субфебрильная температура), общая слабость, усталость, боль в мышцах, быстрая утомляемость, нарушение аппетита, нарушение вкусовых ощущений, раздражительность.

Существует много классификаций гайморитов. Как мы уже с вами говорили, основные виды — это острые и хронические гаймориты. Острый процесс проявляется воспалением гайморовой пазухи и продолжается до месяца. При этом, ранее пациент никогда не предъявлял жалобы, которые были описаны, не болел гайморитом, или болел очень давно. Обычно, если пациент больше месяца не лечился или не получал полноценное лечение, то можно говорить о переходе заболевания в хроническое состояние.

Если в остром периоде своевременно начать комплексное лечение, то можно достаточно эффективно вылечить гайморит на уровне амбулаторного лечения. Но если у пациента развился хронический процесс, то консервативное лечение будет давать только временный результат. Симптомы заболевания на фоне лечения будут сглажены, в меньшей степени беспокоить больного, но окончательно никуда не исчезнут. И кратковременные периоды улучшения будут заменяться обострением. К сожалению, лечение хронического гайморита возможно только путем хирургического вмешательства.

Различия симптомов у детей и взрослых только в том, что ребенок просто не замечает первых симптомов заболевания и не понимает, что у него гайморит. Родителям стоит быть бдительными, обращать внимание на поведение ребенка, его жалобы. Если у ребенка понижена активность, он посапывает, дышит ртом, заложен нос, течет жидкость из носа и повышена температура тела, то можно заподозрить первые симптомы заболевания. Это повод обратиться к лор-врачу. Гайморит у детей бывает реже, чем у взрослых, и связано это с тем, что пазухи носа начинают развиваться только с возрастом. Гайморовы пазухи у детей, хоть и маленькие, но тоже могут воспаляться. Как правило, возраст, в котором может появиться гайморит у ребенка, составляет 4-5 лет.

Отличие лечения состоит в лекарственной терапии: в дозировке назначаемых препаратов и противопоказаниях к ним.

О том, что несвоевременное и неправильное лечение гайморита может привести к хроническому гаймориту, мы уже говорили. Также несвоевременное лечение может вызвать осложнения со стороны других органов и систем, вплоть до летального исхода.

Гнойный нелеченый гайморит может привести к тому, что гной из гайморовой пазухи через тонкую орбитальную стенку переходит в глазную орбиту. Это может стать причиной таких осложнений, как:

  • флегмона глазницы
  • ретробульбраный абсцесс
  • абсцесс вен глазницы и т.д.

Эти процессы могут привести к потере зрения.

Также выделяют такие осложнения гайморита, как:

  • риногенный менингит
  • риногенный абсцесс мозга
  • риногенный тромбоз кавернозного синуса
  • риногенный сепсис и т.д.

Все эти состояния — угроза здоровью, а иногда и жизни человека, и требуют длительного лечения в условиях хирургического стационара и реанимации.

Поэтому, еще раз повторюсь, своевременное обращение к лор-врачу и правильно подобранная терапия позволяют избежать нежелательных последствий и осложнений.

Диагностика гайморита проводится в несколько этапов. Первый этап — это непосредственно обращение к врачу отоларингологу. Врач оценит жалобы, данные анамнеза и отличит гайморит от других похожих на него заболеваний со сходными симптомами. Например, заложенность носа встречается при аллергическом рините или при искривленной носовой перегородке. Лор-врач проводит общее обследование всех органов и систем, оториноларингологическое исследование, оценку показателей крови. При необходимости, врач может взять мазок из носа и горла для бактериологического исследования. В нашей клинике мы используем высокоинформативные методы исследования: эндоскопию, фиброскопию и микроскопию полости носа.

При эндоскопии можно детально посмотреть, есть ли в полости носа гной, как он распространен, из каких соустий он распространяется, оценить отек слизистой полости носа и исключить другие причины, которые могут вызвать гайморит.

Также больным показано рентгенологическое исследование околоносовых пазух. По показаниям доктор может назначить рентгенограмму околоносовых пазух или компьютерную томографию. Рентгенограмма околоносовых пазух — исторический метод исследования, но при этом он ничуть не потерял своей актуальности. Он достаточно информативен, и на этапе первичной диагностики помогает врачу понять, какие пазухи воспалены и какой объем патологического содержимого в пазухах. Однако, компьютерная томография, в отличие от рентгена, дает более информативный и детальный результат, помогает врачу понять причину появления болезни, ее распространение, и увидеть нарушение анатомических структур носа и пазух.

Почему-то многие считают, что лечение народными средствами оправдано, что оно экологически чистое и наиболее эффективное, а лекарственные препараты в форме антибиотиков считают врагом организма. Это мнение в корне неправильное, ведь когда в организме протекает воспалительный процесс и появляется очаг инфекции, народные средства не в силах устранить саму причину. Нет такого народного средства, которое могло бы выпрямить искривленную перегородку носа, что часто оказывается причиной развития гайморита. Эффективность лекарственных препаратов доказана научным опытом, каждое средство проходит ряд исследований. У народных средств нет доказательной базы и часто они просто обладают «эффектом плацебо». Поэтому такое «бабушкино» лечение приводит к упущению момента, когда человека можно было вылечить и спасти от осложнений. В результате заболевание может перейти в хроническую стадию.

Большинство пациентов очень боятся пункции, так называемого прокола носа. Расскажите, как происходит процедура и есть ли возможность обойтись без нее?

Пункция – это маленькое хирургическое вмешательство. Еще со времен Гиппократа существует закон в хирургии — «где гной, там и вскрой». Если в гайморовых пазухах есть гной, его нужно срочно эвакуировать. Сам он никуда не рассосется и не исчезнет. Обычно, сразу после первой пункции пациент чувствует облегчение, и большая часть симптомов уходит.

Это не болезненная процедура. Пациенты больше боятся, находясь в ожидании процедуры, страх от длинной иглы и прокалывание носа непосредственно перед глазами пациента – тут речь идет о психологической составляющей, о стрессе. Сама процедура безболезненна, в нос вводят обезболивающие препараты, которые блокируют нервные окончания и только после обезболивания проводится пункция. Единственный дискомфорт во время процедуры состоит в том, что пациент чувствует щелчок в момент входа иглы в пазуху.

Пункция показана не во всех случаях. Почти каждый пациент, которому необходима пункция, просит доктора избавить его от этой процедуры, так как его знакомые или родственники, прошедшие эту процедуру, приходят на нее снова и снова. Это миф о «привыкании» к пункции. Прежде всего, нужно понять причинно-следственную связь. Мнение, что из-за пункции развивается хронический гайморит – ложное. Наоборот, пункцию проводят только тем, кто болеет гайморитом, снова и снова, то есть заболевание перешло в хроническую стадию. Больные, промучившись длительное время от стекания гноя из носа, после пункции замечают, что улучшение наступает намного быстрее, и впоследствии сами требуют у врача, чтобы им провели «прокалывание» пазухи и промыли гной.

При гайморите обязательно нужно промывать нос, как при процедурах в клинике, так и дома. Для этого существуют специальные препараты, которыми человек должен 3-4 раза в день промывать нос. Тут нужно понимать различия между промыванием носа дома или в лор-клинике. Дома мы просто льем воду в нос, при этом сами не можем определить, выливается она из другой ноздри или нет. Ведь возможно, что у пациента искривлена перегородка носа, или полипы в носу, поэтому при незнании анатомического строения носа больного, жидкость может начать стекать по глотке или затекать в уши.

Помимо этого, существует промывание носа методом Проетца или «кукушка». Для метода «кукушки» врач использует медицинский отсос, придает определенное положение пациенту, вливает раствор в одну ноздрю, а из другой отсосом извлекает содержимое пазухи, осуществляя циркуляцию жидкости. Поэтому промывания лучше всего делать под контролем врача.

Есть два самых распространенных вида хирургического вмешательства: гайморотомия и эндоскопия. Расскажите, как проходят операции и в чем их отличия?

Если врач пришел к выводу, что у пациента хроническая стадия заболевания, то для лечения необходима операция.

Гайморотомия (операция по Колдуэлл-Люку) – распространенный метод оперативного вмешательства. В ходе операции хирург делает разрез под губой, открывая гайморову пазуху. Обычно, при хроническом гайморите воспалена слизистая и закрыто естественное соустье гайморовой пазухи на фоне утолщенной слизистой. В норме слизистая носовой пазухи имеет толщину 0,01 мм, то есть кость покрыта тонкой пленкой, но в случае хронического процесса толщина слизистой может увеличиться до 2-3 см. Увеличенная слизистая может сама закрывать соустья пазухи. Врач полностью удаляет воспаленную слизистую и накладывает дополнительные соустья, то есть объединяет гайморову пазуху и полость носа своеобразным отверстием. Отрицательная сторона операции — это большая травматичность – разрез под губой долго заживает. Во время гайморотомии есть риск повредить тройничный нерв, и впоследствии у пациента могут возникать фантомные боли в области лица.

На нынешнем этапе, с внедрением компьютерных технологий, хронические гаймориты оперируют эндоскопически. Операция с использованием эндоскопа проводится полностью через нос. Эндоскопом проникают через нос, открывая естественные соустья пазухи, которые хирургически расширяются. Через это же естественное соустье хирург проникает в пазуху и удаляет измененную слизистую. Преимущество эндоскопии в том, что она не оставляет следов на лице, хирурги не открывают и не травмируют кость, нет опасности повредить тройничный нерв, операция проводится естественным путем.

ЯМИК-метод был изобретен в Ярославле доктором Козловым В.С. Суть метода в том, что полость носа имеет вход через преддверие носа и заканчивается в хоанах там, где начинается носоглотка. Синус-катетер ЯМИК имеет два баллона: один баллон раздувается в носоглотке, а другой баллон раздувается в преддверье носа – создается герметичная полость в носу. У катетера есть три «окошка»: первые два, чтобы надуть задний и передний баллоны, а последний для извлечения гноя из носа. Шприц, который вставляется в последнее «окошко», играет роль насоса. Он создает отрицательное давление в полости носа и выкачивает гной из пазух. При необходимости в конце процедуры доктор вводит специальный раствор в полость носа. ЯМИК-метод занимает около 10-15 минут.

В отличие от пункции («прокола») пазухи, ЯМИК-метод малотравматичный, неинвазивный метод лечения риносинусита. При пункции всегда существует опасность травмы пункционной иглой соседних областей – орбиты, мягких тканей щеки. ЯМИК-метод позволяет избежать таких осложнений.

В амбулаторных условиях обычно производится пункция только верхнечелюстных (гайморовых) пазух. Так как во время острого синусита могут быть воспалены практически все пазухи (верхнечелюстные, лобные, решетчатые, клиновидные), то целесообразно использовать ЯМИК-метод. В этом случае, в отличие от пункции, производится эвакуация гноя из всех пазух, лекарственные вещества вводятся также во все пазухи. ЯМИК-метод исключает травму слизистой оболочки и костной структуры полости носа, позволяет одновременно эвакуировать отделяемое из нескольких пазух и произвести доставку лекарственных растворов в полости околоносовых пазух. В связи с этим, в неосложненных случаях, пациент может избежать приема антибактериальных препаратов внутрь. Также ЯМИК-метод сокращает время санации околоносовых пазух и ускоряет процесс выздоровления. ЯМИК-метод легко переносится пациентами. Его можно применять для лечения детей с семи лет и беременных женщин.

Для профилактики гайморита необходимо соблюдать основные правила здорового образа жизни. Внимательно следить за здоровьем и, при первом появлении симптомов заболевания, обратиться к лор-врачу. Для выбора метода профилактики после заболевания, прежде всего, нужно выявить начальную причину, которая привела к гаймориту.

Если причина в бактериальной инфекции (на фоне ослабленного иммунитета), то профилактикой будет активный образ жизни, занятия спортом, правильное питание, непереохлаждение организма. Если же причиной возникновения являются полипы в носу, гнойная киста в пазухе, искривленная перегородка носа, то в этом случае нужно устранить причину оперативным путем.

Нет причины – нет заболевания. Лечение причины – лучшая профилактика при гайморите.

Сложно выделить какой-то один наиболее эффективный метод. В принципе, любое заболевание у каждого человека протекает индивидуально, гайморит не исключение. Поэтому и лечение требуется индивидуальное. Некоторым пациентам достаточно кратковременного приема лекарственных препаратов, а есть пациенты, которым поможет только хирургическое вмешательство. Поэтому самое эффективное лечение гайморита — это хороший врач, который подберет вам оптимальный метод.

источник

Операция на гайморовой пазухе (гайморотомия) — ринохирургическое вмешательство, проводящееся с целью санации, ликвидации патологического содержимого и инородных тел из гайморовых пазух носа. Помимо устранения воспалительного процесса, эта операция направлена на восстановление полноценного носового дыхания. При успешно проведенной гайморотомии происходит полное восстановление дренажной функции соустий гайморовой пазухи.

Существуют различные способы хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе:

  • классическая операция Колдуэлла-Люка (выполняется через разрез под верхней губой);
  • эндоскопическая гайморотомия (проводится эндоназальным доступом, без разрезов);
  • малые оперативные манипуляции (прокол гайморовой пазухи и его альтернатива — баллонная синусопластика с применением синус-катетера ЯМИК).

Факторы и заболевания, являющиеся прямыми показаниями к оперативному вмешательству:

  • отсутствие эффекта от консервативных методов лечения хронического гайморита;
  • кисты гайморовой пазухи (образования в виде пузырьков наполненных жидкостью);
  • наличие полипов внутри пазухи;
  • наличие новообразований (при подозрении на злокачественную опухоль проводится биопсия);
  • инородные тела гайморовой пазухи, являющиеся осложнением стоматологических вмешательств (фрагменты корней зуба, частицы зубных имплантов, частицы пломбировочного материала);
  • наличие в полости сгустков крови и грануляций;
  • повреждение стенок гайморовой пазухи.

Наиболее частой причиной, по которой назначается операция на гайморовых пазухах, является гайморит — воспаление слизистого покрова верхнечелюстной пазухи, вследствие которого происходит скопление гнойного экссудата и формирование гиперпластических изменений слизистой оболочки.

  • заложенность носа;
  • слизисто-гнойные выделения;
  • повышение температуры тела;
  • симптомы общей интоксикации организма (слабость, сонливость, недомогание, головная боль);
  • боли в проекции гайморовых пазух.

Подготовка к операции на гайморовых пазухах включает в себя ряд инструментальных и лабораторных исследований. Перед хирургическим вмешательством потребуется:

  • компьютерная томография или рентгенография придаточных пазух носа;
  • риноскопия;
  • общий анализ крови (включающий лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов);
  • исследование гемостатической функции крови — коагулограмма;
  • общий анализ мочи;
  • анализ на наличие ВИЧ, сифилиса, маркеров вирусных гепатитов;
  • определение группы крови и резус-фактора.

Если планируется проведение операции под общей анестезией, дополнительно необходимо сделать электрокардиограмму и проконсультироваться с анестезиологом. Очень важно строго соблюдать предписания данные этим врачом , так как их нарушение влечет за собой серьезные последствия.

Противопоказания к гайморотомии:

  • наличие серьезной соматической патологии;
  • нарушения свертываемости крови (геморрагические диатезы, гемобластозы);
  • острые инфекционные заболевания;
  • обострение хронических заболеваний;
  • острый гайморит (относительное противопоказание).

Простейшим хирургическим вмешательством на гайморовой пазухе является пункция (прокол), которая производится через стенку носового хода с диагностической или лечебной целью. Более прогрессивным методом восстановления дренажа верхнечелюстной пазухи является баллонная синусопластика с использованием катетера ЯМИК. Суть этого метода заключается в атравматичном расширении соустий с помощью введения и надувания гибкого катетера. Далее в полости пазухи создается вакуум, это дает возможность эффективного удаления скопившегося гнойного экссудата. Следующим этапом после очищения следует введение в полость пазухи раствора лекарственных препаратов. Эта манипуляция проводится под видеоконтролем эндоскопического оборудования, но может проводиться и без него, что делает ее доступной для большинства пациентов. Неоспоримыми преимуществами этого метода являются:

  • безболезненность;
  • отсутствие кровотечения;
  • сохранение целостности анатомических структур;
  • минимальный риск возникновения осложнений;
  • отсутствие необходимости пребывания в стационаре.
Читайте также:  Почему при гайморите болит голова

Это хирургическое вмешательство проводится эндоназальным доступом, без нарушения целостности стенки гайморовой пазухи. Современная эндоскопическая техника позволяет высокоэффективное выполнение ринохирургических манипуляций. Благодаря использованию длиннофокусных микроскопов и высококачественной оптико-волоконной техники достигается качественная визуализация операционного поля, что позволяет минимизировать риск травмирования здоровых тканей.

Процедура очищения синусов производится при помощи современного ринохирургического оборудования: коагулятора (выполняющего функцию прижигания тканей и сосудов), шейвера (измельчителя тканей с функцией одномоментного всасывания), щипцов и других хирургических инструментов. Далее следует промывание антисептическими растворами с добавлением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, протеолитических ферментов и кортикостероидных гормонов (в случае сильного отека).

Классическая операция Колдуэлла-Люка выполняется внутриротовым доступом. Чаще всего при этом методе применяется общая анестезия.

  1. Образование доступа к верхнечелюстной придаточной пазухе путем иссечения мягких тканей.
  2. Санация патологического очага (удаление полипов, грануляций, секвестров, инородных тел).
  3. Забор материала для гистологического исследования.
  4. Формирование полноценного сообщения между гайморовой пазухой и нижним носовым ходом.
  5. Установление дренажного катетера для орошения полости лекарственными растворами.

Осложнения радикальной гайморотомии:

  • возможность развития интенсивного кровотечения;
  • повреждение тройничного нерва;
  • формирование свища;
  • выраженный отек слизистой оболочки носовой полости;
  • потеря чувствительности зубного ряда и скул со стороны проведения оперативного вмешательства;
  • снижение обоняния;
  • ощущения тяжести и болезненности в верхнечелюстных пазухах.

При малоинвазивных вмешательствах (эндоскопической гайморотомии, пункции и баллонной синусопластики осложнения возникают достаточно редко.

Существует ряд мер для снижения риска рецидива заболевания и возникновения различных осложнений:

  • ирригация(орошение) носовой полости водно-солевыми растворами;
  • десенсибилизирующая терапия (прием антигистаминных препаратов);
  • местное применение топических кортикостероидов;
  • антибактериальная терапия;
  • прием препаратов укрепляющих стенки сосудов.

Как правило, период послеоперационной реабилитации длится около одного месяца. В это время нежелательно

  • употребление горячих, холодных, острых блюд;
  • выполнять тяжелую физическую работу (особенно связанную с подъемом тяжестей);
  • посещение бань и саун, плавание в бассейне.

Также следует избегать переохлаждения и контакта с больными ОРВИ. Хорошим завершением реабилитационного периода будет санаторное лечение на морском курорте или посещение солевой пещеры. В течение года после операции следует наблюдаться у врача-отоларинголога.

источник

Гайморит (воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи) является достаточно серьезным заболеванием. Больной страдает от постоянной заложенности носа, частых выделений из него, головной боли, боли в области «за глазами». Кроме этого, у больного человека ухудшается общее самочувствие, нередко поднимается температура тела, повышается риск «подхватить» очередную простуду.

Но более тяжелыми, чем сама болезнь, могут быть осложнения гайморита. В случае отсутствия своевременного грамотного лечения, данное заболевание может привести к развитию патологий ЛОР-органов, органов зрения, частым бронхитам и воспалениям легких, сепсису, менингиту. Поэтому так важно вовремя вылечить гайморит.

Легче всего гайморит, как и большинство заболеваний, поддается терапии на ранней стадии развития. В таких случаях можно ограничиться местным лечением болезни или же совместить ее с приемом антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Но бывает, что консервативное лечение не приносить желаемого эффекта. Тогда врач предлагает пациенту операцию.

В некоторых случаях операция является наиболее эффективным методом лечения гайморита. Существуют следующие показания к хирургическому вмешательству:

  • отсутствие положительного результата консервативной терапии с применением антибактериальных средств, назальных спреев со стероидами, методов физиотерапии и других способов;
  • наличие вторичных осложнений, обусловленных хроническими гнойными процессами в околоносовых пазухах;
  • образование инфицированных кист, внутричерепных осложнений;
  • закрытая форма хронического гайморита;
  • распространение инфекции за пределы носовых пазух;
  • наличие в носовых пазухах чего-то, что препятствует нормальному носовому дыханию.

Противопоказания определяются общим состоянием пациента, способностью его организма перенести хирургическое вмешательство, наличием системных патологий эндокринной системы, системы кроветворения, общих инфекционных и воспалительных процессов. Такие противопоказания бывают постоянными или временными. В каждом случае врач решает целесообразность проведения операции при гайморите.

Целью операции при гайморите является освобождение носовых пазух и восстановление нормального дыхания носом. Для этого врач может удалять ткани (воспаленные, инфицированные или поврежденные), полипы (аномальное разрастание слизистой ткани), часть кости (при необходимости формирования более широкого отверстия для выхода слизи), посторонние предметы.

Существуют три вида операции при лечении гайморита – прокол, эндоскопическая операция, традиционная хирургическая операция.

Вид хирургического вмешательства зависит от объема и типа удаляемых тканей, степени поражения носовой пазухи.

Прокол может применяться как для диагностики, так и для лечения болезни. Взрослым пациентам перед проведением операции врач делает местную анестезию. Детям такая хирургическая манипуляция проводится только в случае очень тяжелого протекания гайморита. Им проводят прокол под общим наркозом.

Особой подготовки данная операция при гайморите не требует. Ее проводят в процедурном кабинете отоларинголога амбулаторно или в условиях стационара.

С помощью тонкого медицинского пинцета доктор вводит в носовой ход ватный тампон, который смочен в обезболивающем растворе. Это делается для того, чтобы провести еще большее обезболивание необходимого участка. Затем через нижний или средний носовой ход врач с помощью специальной иглы делает прокол верхнечелюстной пазухи. С помощью шприца доктор отсасывает гной, который скопился в носовой пазухе. При необходимости гнойное содержимое собирается в пробирку и отправляется в лабораторию.

Затем доктор проводит промывание пазухи, используя для этого шприц или специальный катетер. Обычно такой катетер не извлекают до полного окончания лечения. Посредством его выполняется ежедневное промывание носовой пазухи и ввод в нее лекарственных растворов. Для промывания после операции при гайморите применяют раствор натрия хлорида (физраствор),натриевые соли нистатина, йодинол. Если промывание производится йодинолом, пациенту не назначают антибиотикотерапию. В остальных случаях требуется прием антибактериальных препаратов в течение 10-14 суток для предотвращения развития воспаления.

Прокол при гайморите требует высокого профессионализма врача. Неправильно проведенная хирургическая процедура нечасто, но приводит к появлению тяжелых осложнений. Чаще всего это может быть отечность мягких тканей щеки, отит, абсцесс щеки, флегмона глазницы.

Эндоскопическая операция при гайморите может проводиться амбулаторно (в клинике или кабинете врача) или стационарно (в больнице). В зависимости от показаний для ее проведения применяется местный или общий наркоз.

С помощью эндоскопической хирургии устраняют небольшие части кости или другие ткани (в том числе и полипы), которые блокируют пазуху.

Во время хирургического вмешательства в носовую полость вводят специальный прибор – эндоскоп. При этом доктор видит и удаляет то, что блокирует носовую пазуху. Иногда для сжигания тканей, которые препятствуют нормальному носовому дыханию, применяют лазер. В некоторых случаях для сцарапывания тканей используют миниатюрные вращающиеся заусеницы.

После операции эндоскопическим методом пациенту необходимо посещать доктора каждый день для удаления слизи и высыхающей крови. Кроме того, пациенту назначают терапию антибиотиками, проводят перевязку носа. Обычно врач назначает пациенту в течение шести месяцев после хирургического вмешательства применять капли для носа, содержащие стероиды. Это необходимо для уменьшения воспалительного процесса.

Проводится в случаях невозможности применения эндоскопических методов, при наличии инфицирования мозга, костей лицевого скелета. Такое хирургическое вмешательство выполняет профессиональный хирург в присутствии врача-ЛОРа.

Врач через кожу лица или изо рта открывает проход в носовую пазуху. Затем через разрез хирург удаляет ткань (часть кости), которая блокирует пазуху носа и препятствует нормальному дыханию. В некоторых случая проводятся более обширные процедуры, во время которых создается временный проход для вывода инфекционного содержимого.

После операции делают повязку носа для впитывания выделений и крови. В большинстве случаев врач назначает пациенту курс терапии антибактериальными средствами. Для сохранения влажности слизистой носовых пазух применяют их солевые орошения или промывания.

Во многих случаях традиционная операция при гайморите остается наиболее эффективным методом хирургического вмешательства. При этом для предупреждения развития тяжелых осложнений такой операции следует очень внимательно подойти к выбору врача.

источник

Гайморит или верхнечелюстной синусит – это один из самых частых видов воспаления придаточных носовых пазух. В большинстве случаев лечение этого процесса – консервативное, то есть с использованием антибиотиков, сосудосуживающих капель и постоянных промываний носа и пазух. Однако в некоторых случаях, при недобросовестном лечении или запущенном процессе, приходится прибегать к оперативному лечению гайморита. В нашей статье обсудим показания к операциям на гайморовых пазухах, виды операций и их возможные последствия.

Как уже упоминалось, далеко не каждому пациенту с воспалением в гайморовых пазухах необходимо оперативное лечение. Перечислим основные показания к хирургическим вмешательствам.

  1. Скопление гноя в полости синуса. При этом чаще всего искусственное удаление гноя необходимо в случае полного закрытия пазухи – то есть закупорки выводного протока синуса в носовую полость. Гной, накапливаясь в закрытой костной полости, давит на ее стенки и приводит к невыносимым головным болям. При дальнейшем нарастании объема гноя возможен его прорыв под давлением в соседние структуры: верхнюю челюсть, небо, глазницу, мозговые оболочки.
  2. Наличие хронического гайморита с частыми обострениями и длительным течением. Для начала важно понимать, что закрытая полость синуса с крошечным выводным протоком очень предрасполагает к развитию хронического воспаления. Поэтому хронический гайморит – достаточно частая патология ЛОР-органов. В ходе постоянного вялотекущего воспаления в слизистой оболочке пазухи образуются различные аномальные «плюс-ткани» — полипы, спайки, кистозные полости. Эти образования в свою очередь способствуют дальнейшему развитию и течению хронического воспаления, часто дополнительно перекрывая выход из пазухи. Получается такой порочный замкнутый круг.
  3. Наличие аномальных образований в полости синуса – как врожденных, так и приобретенных. К врожденным образованиям можно отнести патологические костные перегородки синуса, различные опухоли и кисты, костные выступы и гребни, препятствующие адекватной вентиляции и оттоку из пазухи. К приобретенным относятся перечисленные в предыдущем пункте структуры, а также различные инородные тела. Таким инородным включением в гайморовой пазухе становятся мельчайшие игрушки или их детали, засунутые ребенком глубоко в нос и при вдохе втянувшиеся в полость синуса. К счастью, это крайне редкие случаи. Наиболее часто можно наблюдать фрагменты стоматологического пломбировочного материала, костные отломки зубов или стоматологических приспособлений, попавших в полость пазухи при лечении коренных зубов верхней челюсти. Такие инородные тела становятся причиной хронического воспаления в пазухе.

Разумеется, любое оперативное вмешательство не делается просто так. Больному должен быть выполнен минимальный перечень обследований, особенно если предполагается открытая операция.

  1. Рентгенография придаточных пазух носа. Это простое, быстрое и дешевое обследование. К сожалению, его информативность при хроническом процессе не слишком высока. Нечасто рентгеновский снимок показывает изменения слизистой, не всегда видит аномальные «плюс-ткани». Рентген – это скорее метод предварительной диагностики или экспресс-метод в случае, например, острого гнойного гайморита.
  2. Компьютерная томография пазух – более современный и информативный метод. С помощью КТ врач получает послойные тончайшие срезы-снимки интересующей пазухи. Восстановив картину с помощью компьютерной графики, можно увидеть мельчайшие нюансы полости – измененную слизистую, полипы и другие образования, инородные тела. Важно также то, что с помощью КТ можно увидеть соотношения структур внутри полости. Поэтому именно компьютерная томография, а не рентген или клиническое обследование, является золотым стандартом предоперационного обследования перед плановыми операциями.
  3. Общие клинические анализы крови, мочи, бактериологический посев из полости носа и пазухи очень важны перед плановым оперативным вмешательством.

Необходимые условия для плановой хирургии:

  1. Больной должен быть относительно здоров перед выполнением хирургической манипуляции. Любые острые (ангина, пиелонефрит и т. д.) или обострения хронических (декомпенсация сахарного диабета, обострение бронхиальной астмы) заболеваний являются противопоказанием.
  2. Лучше выполнять плановые вмешательства в «холодном периоде» хронического процесса – то есть вне обострения.
  3. У женщин также не должно быть менструации в день операции.
  4. Плановую операцию крайне нежелательно выполнять в период беременности или, в случае крайней необходимости, перенести ее на второй триместр беременности.

Эти пункты не касаются острого гнойного процесса, связанного со скоплением гноя в полости синуса. В этом случае операция в виде пункции или прокола пазухи выполняется в любом случае.

Больной, которому назначена та или иная манипуляция на пазухах, всегда переживает и раздумывает: как же делают операцию при гайморите? В этом разделе опишем основные методы хирургического лечения гайморита.

Этот вид оперативного лечения скорее относится к разряду манипуляций, поскольку достаточно прост и малотравматичен. В подавляющем числе случаев пункция пазух показана при остром гнойном гайморите со скоплением гноя в полости пазухи. С помощью прокола эвакуируют гной и промывают полость синуса антисептиками. Еще одним достоинством прокола является то, что с его помощью в асептических условиях можно взять отделяемое пазухи на бактериологический анализ, то есть выявить возбудителя гайморита и определить его чувствительность к антибиотикам для адекватного подбора дальнейшего лечения.

  1. Перед непосредственным началом манипуляции носовые ходы и полость пазух промывают антисептическим раствором от слизи, гноя и других загрязнений.
  2. Закапывают в носовые ходы сосудосуживающие капли для уменьшения отека слизистой и профилактики кровотечения.
  3. Проводят специальный ЛОР-осмотр, осматривают стенки носа, выбирают место укола.
  4. Проводят местную анестезию растворами или спреями лидокаина.
  5. Толстой иглой производят пункцию. Говоря простым языком, в полость синуса проникают, пробив его боковую стенку, граничащую со стенкой носа. Костная пластина в этом месте достаточно тонкая, и игла проходит легко.
  6. С помощью шприца или аспиратора удаляют гной и многократно промывают полость синуса антисептическими растворами.

Эта открытая операция на гайморовой пазухе применяется уже более сотни лет. Ее название образовано двумя фамилиями совершенно разных хирургов, независимо друг от друга описавших технику операции. Благодаря открытому доступу у хирурга есть большое пространство для манипуляций и возможность качественно удалить все ненужные образования.

  1. Предоперационная подготовка проводится аналогично таковой при пункциях носа.
  2. Обезболивание может быть местным или общим – человек уснет и проснется после окончания операции.
  3. Основная суть операции состоит в том, чтобы проникнуть в полость пазухи. В случае операции Люка—Колдуэлла местом доступа является точка на верхней челюсти или верхнечелюстная ямка. Именно в этом естественном углублении удобно создать отверстие.
  4. Для этого слизистая верхней челюсти убирается своеобразным лоскутом, обнажая поверхность кости. Далее, используя специальные инструменты – долото, бор, сверло, врач вскрывает костную пластину, проникая в синус.
  5. Далее с помощью аналогичных инструментов производится чистка полости пазухи, удаляются все «плюс-ткани», костные гребни и выступы, инородные тела.
  6. Полость многократно промывается растворами антибиотиков.
  7. Чаще всего в случае длительного течения хронического гайморита естественное выводное отверстие синуса не справляется с очищением пазухи. Поэтому врач может дополнительно сформировать искусственный канал на внутренней стенке пазухи, выходящий в полость носа, или попытаться восстановить проходимость естественного соустья.
  8. Далее входное отверстие вновь закрывается лоскутом из мягких тканей.

Своеобразной модификацией операции Люка—Колдуэлла является интраназальная антростомия. Цели операций аналогичны – максимально очистить пазуху от аномальных образований и санировать ее полость. Разница между операциями заключается в точке доступа. Для интраназальной антростомии доступ в пазуху осуществляется не через верхнюю челюсть, а через внутреннюю боковую стенку носа.

Хирургические вмешательства с помощью тончайших инструментов, снабженных камерой и оптоволоконной системой, являются золотым стандартом операций на гайморовой пазухе.

Такие современные методы имеют ряд достоинств:

  1. Полное сохранение физиологии и анатомии пазух, поскольку в подавляющем большинстве случаев точкой доступа в пазуху является ее естественное соустье.
  2. Малоинвазивность и бескровность.
  3. Возможность многократного повторения процедуры по мере необходимости.

К недостаткам метода можно отнести:

  1. Высокую стоимость процедуры из-за дороговизны оптических систем и их обслуживания.
  2. Дефицит обученных врачей, поскольку подобные техники требуют постоянного совершенствования знаний и умений.

К сожалению, в государственных учреждениях здравоохранения очень мало ЛОР-отделений, укомплектованных подобной техникой.

После операции на гайморовой пазухе начинается этап реабилитации. Это очень важный период в выздоровлении больного. Все процедуры и манипуляции на оперированной пазухе должны быть четко согласованы с лечащим врачом. Любое самолечение недопустимо!

Основные мероприятия в послеоперационном периоде:

  1. Регулярное посещение ЛОР-врача и контроль за состоянием пазухи.
  2. Использование целого арсенала медикаментов: антибиотиков, противовоспалительных средств, специальных капель в нос. Очень важно регулярное промывание носа солевыми и антисептическими растворами.
  3. Использование методов аппаратной физиотерапии: лазера, ультразвука, магнитотерапии и других.
  4. Максимально бережное отношение пациента к своему здоровью. Важно не допускать переохлаждения, избегать простудных заболеваний, часто и много гулять на свежем воздухе.
  5. Санаторно-курортное лечение, витаминотерапия.
  6. Отказ от курения и алкоголя.
Читайте также:  Почему при гайморите нет выделений из носа

источник

Гайморит считается тяжелым заболеванием верхнечелюстных носовых пазух, при котором поражается слизистая оболочка. Воспаление верхнечелюстной полости носа нередко классифицируют как синусит. На ранних стадиях исправить ситуацию можно с помощью консервативного лечения, индивидуально подобранного в зависимости от общего состояния больного. Гайморит без операции устраняется при помощи антибиотиков, растворов и капель, сужающих сосуды.Тяжелые формы заболевания требуют оперативного вмешательства, перед которым больной должен пройти обследование.

Проведение хирургических операций на больных пазухах при гайморите осуществляется в том случае, когда медикаментозная терапия не дала ожидаемых результатов и состояние пациента ухудшилось. Оперативное лечение гайморита имеет следующие показания:

  1. Наполненная гноем синусовая полость. В этом случае протоки полностью закупорены, гной не может самостоятельно покинуть полость, где начинает скапливаться. Вредоносная субстанция оказывает давление на стенки кости, провоцируя головную боль.
  2. Хирургия необходима при диагностировании у пациента хронического гайморита с частыми обострениями. Синусовая полость закрыта сама по себе, просвет протоков сужен. На воспаленной слизистой верхнечелюстной полости образование спаек, полипов и иных наростов происходит быстрее.
  3. Наличие посторонних предметов в носовых проходах или врожденная аномалия. Искусственно образовавшиеся аномалии чаще всего диагностируются у детей, к ним относят присутствие в носовых пазухах посторонних предметов. К врожденным аномалиям относят опухоли, выступы костной ткани, неправильно сформировавшиеся костные перегородки.

Операция по лечению гайморита может проводиться в несколько этапов. Любая манипуляция, связанная с операциями по удалению гайморита, должна осуществляться после полного обследования пациента на предмет возможных противопоказаний.

Эндоскопическое оперативное вмешательство может быть назначено только после проведения необходимых процедур. Симптомы заболевания часто маскируются под простудные, поэтому для назначения пациенту операции на пазухи носа необходимо поставить точный диагноз. Лечение гайморита операцией предполагает минимальный список обследований:

  • компьютерная томография;
  • клинические анализы;
  • рентген.

Томография является наиболее информативным методом, который позволяет получить прослойные снимки воспаленной пазухи. Специалист на мониторе видит все изменения слизистой и присутствие возможных инородных предметов в носовых пазухах. Процедура проводится при помощи специального аппарата.

Клинические анализы перед хирургическим вмешательством включают в себя общие биохимические исследования крови и мочи. У пациента необходимо взять бакпосев (бактериологический посев) из носовых пазух. Рентгенография эффективна на ранних стадиях гайморита, при хроническом течении заболевания этот метод не считается информативным. Посредством рентгена определяется предварительный способ лечения гайморита у взрослых, возможно использование рентген-аппарата как метод экспресс-обследования.

Существует несколько основных методов хирургического вмешательства, направленных на избавление пациента от скопления гноя в пазухах. Несвоевременное обращение к врачу может спровоцировать распространение гноя на костную ткань верхней челюсти. Для того чтобы вылечить гайморит, операция должна проводиться после выполнения ряда условий, включая выявление у пациента возможных противопоказаний. К ним относят:

  • болезни инфекционной природы;
  • вынашивание ребенка на поздних сроках;
  • обострение диабета или астмы;
  • менструацию.

Острое течение заболевания или некоторые отдельные типы болезни, включая одонтогенный гайморит в фазе обострения, не требуют соблюдения вышеописанных условий. В этом случае операция проводится незамедлительно.

Гайморотомия — операция, направленная на устранение воспалительного процесса на слизистой оболочке и удаление гноя из пазух. Пациенты, которым предстоит хирургическое вмешательство, задаются вопросом, как делают операцию на гайморит. Информация о том, какими бывают операции при гайморите, как делают проколы и пункции, представлена ниже.

Виды вмешательства при гайморите включают в себя:

  • пункцию верхнечелюстной пазухи;
  • операцию Люка-Колдуэлла;
  • интраназальную антростомию;
  • иные эндоскопические операции.

Тип оперативного вмешательства определяется специалистом в зависимости от остроты течения заболевания.

Прокол верхнечелюстной пазухи является наиболее безопасным и удобным в выполнении. Основные показания к осуществлению — заболевание, протекающее в острой форме. После прокола синусовая полость высвобождается от гноя. По окончании хирургического вмешательства вещество, взятое из пазухи, отправляют на исследование, в ходе которого специалистами определяется возбудитель. Это позволяет подобрать эффективное послеоперационное лечение.

  1. Очищение носовых пазух от загрязнений и гноя. Для этих целей можно использовать раствор йодинола как антисептик. После очищения в каждую ноздрю необходимо закапать любой сосудосуживающий препарат, на который у пациента отсутствует аллергия.
  2. Анестезия и прокол. Под местным наркозом больному в носовую пазуху вводят специальный инструмент — острую длинную иглу, которая без труда проникает в тонкую пластину. Гной выкачивается при помощи аспиратора или шприца.
  3. Вторичное очищение. Прокол прижигать нельзя. После удаления гноя из пазух носовую полость обрабатывают антисептиком.

Рекомендуется придерживаться всех предписаний врача и вовремя сдать анализы. Если пациенту назначили гаймороскопию, техника выполнения оперативного вмешательства в большинстве случаев одна и та же.

Радикальная гайморотомия, или операция Люка-Колдуэлла, считается наиболее популярным способом лечения гайморита. Вмешательство осуществляется благодаря открытому доступу к месту скопления гноя, в период чистки из носовых пазух всех нежелательных новообразований.

Операция проводится под местным наркозом. Верхнечелюстную ямку или иную точку, расположенную близко к ней над линией десен, обнажают до кости. Костную ткань прокалывают специальными инструментами, очищают синусовую полость от гноя и промывают ее антисептиком. Если после очищения просвет протока остался суженным, рекомендуется сформировать искусственный канал в области внутренней стенки пазухи. Канал выводится в носовую полость.

После окончания операции ротовая полость еще раз промывается антисептиком. На место, где была проведена гайморотомия, накладывается стерильная повязка.

Алгоритм проведения интраназальной антростомии схож с ходом операции по Люку-Колдуэллу. Доступ к гайморовой пазухе осуществляется через нос. Прокол должен быть аккуратным, в ходе операции важно не повредить артерии, слезный канал и внутриглазные нервы. После очищения полости от гноя необходимо тщательно промыть носовую полость специальным раствором. Во избежание проникновения пыли и болезнетворных микроорганизмов пациенту необходимо носить медицинскую маску первые 10 дней.

Катетер Ямик в лечении гайморита является безболезненной альтернативой интраназальной антростомии. Выведение гноя из носовой пазухи осуществляется при помощи специального катетера, который вводится в носовую полость. Инструмент выполнен из мягкого латекса, что делает его нетравмоопасным. Пациент перед введением катетера должен принять сидячее положение.

Анестезия вводится за 5-7 минут до предполагаемой операции. Катетер вводится в нижнюю часть носа. Вакуум, появившийся после введения трубки в нос, расширяет пазухи, и гной самостоятельно перетекает в нос, а затем и в шприц. Манипуляции рекомендуется повторять до тех пор, пока гнойный секрет полностью не покинет пазуху.

Проведение микрогайморотомии осуществляется при помощи эндоскопа. Метод относится к радикальным, но считается одним из щадящих и безболезненных. Эндоскоп — трубка из оптоволокна, ее концы снабжены канальцами, посредством которых у специалиста появляется возможность одновременного введения двух и более инструментов — зажимов, ножниц, коагуляторов.

На мониторе, к которому подключен эндоскоп, врачу отчетливо видна околоносовая полость в увеличенном виде. Благодаря этому шанс удаления патологически измененных тканей возрастает. После процедуры очищения гайморовых пазух от гнойного секрета эндоскопом полость необходимо промыть раствором антисептика.

Реабилитационный период после хирургического вмешательства занимает до 30 дней. В это время необходимо придерживаться всех предписаний во избежание возможных осложнений. Негативные последствия в виде кровотечений и язв могут развиваться в носовой или ротовой полости, в зависимости от места, где происходил прокол. Распространенные патологии:

  • рецидив гайморита;
  • развитие кровотечений;
  • отсутствие чувствительности в месте прокола;
  • появление свища;
  • нарушение зрения и обоняния.

Остеопериостит после гайморита диагностируется у 17% пациентов. Заболевание сопровождается воспалительным процессом, развивающимся в костной ткани верхней челюсти. Патологию может спровоцировать инфекция, попавшая в организм после лечения гайморита или в том случае, если гайморовы пазухи переполнены гнойным секретом длительное время. Болезнь сопровождается характерными признаками:

  • отеки на лице (веки, щеки);
  • резкая пульсирующая боль при пережевывании пищи.

Запущенное воспаление может потребовать хирургического вмешательства. Медикаментозное лечение эффективно на ранних стадиях остеопериостита. Продолжительность послеоперационного периода зависит от типа хирургического вмешательства. При открытой или радикальной гайморотомии пациент проходит стационарное лечение на протяжении 10 дней. В первые дни у больного наблюдаются отеки на лице, нарушения вкуса и обоняния.

Тампоны из носовой полости удаляются на 4 сутки. Если операция проводилась на челюсти, то для уменьшения отечности разрешено прикладывать холод. Если после оперативного вмешательства были наложены швы, то их необходимо регулярно обрабатывать антисептиком. Нос рекомендуется регулярно промывать, не более 2-3 раз в сутки. Раствор не должен быть сильно концентрированным во избежание появления ожогов на слизистой. Антисептики для наружного применения использовать запрещено.

После хирургического вмешательства по методу Люка-Колдуэлла пациенту необходимо пересмотреть рацион. В первые 14-20 дней после операции необходимо полностью отказаться от употребления спиртных напитков и табачных изделий. Пища должна быть мягкой, приготовленной на пару и слабосоленой. Употреблять твердую пищу запрещено.

Для ополаскивания ротовой полости можно использовать пищевую соду или жидкие обеззараживающие растворы. Процедуру необходимо проводить не менее 3-4 раз в сутки, после каждого приема пищи. Если отек на лице не спадает спустя 4-5 суток после операции, необходимо обратиться к специалисту.

источник

Неоперативное лечение не всегда дает радикальный эффект, и тогда возникает вопрос о применении хирургического лечения по следующим показаниям:

  • отсутствие эффекта от неоперативного лечения, при котором применялись антибиотики, протеолитические ферменты, вакцинотерапия, освобождение остиума, пункции и дренажи, противоаллергическое лечение, методы ФТЛ и т. д.;
  • наличие пролиферативных процессов в полости пазухи, установленных методами пункции и лучевой диагностики;
  • закрытые формы хронического гайморита, обусловленные облитерацией естественного соустья и невозможностью проведения неоперативного и пуикционного лечения;
  • наличие гнойных свищей, остеомиелитических секвестров, огнестрельных инородных тел, наличие провалившихся в пазуху зубов при их экстракции;
  • наличие инфицированных кист и различных парасинусных, интраорбитальных и внутричерепных осложнений;
  • наличие вторичных осложнений со стороны внутренних органов, обусловленных хроническим гнойным процессом в околоносовых пазухах.

Указанные показания к оперативному вмешательству на верхнечелюстной пазухе действительны и в отношении других околоносовых пазух с учетом особенностей клинического течения при их заболеваниях и топографоанатомического положения.

Противопоказания определяются общим состоянием организма, его способностью перенести оперативное вмешательство, наличием системных заболеваний крови, эндокринной системы, общих воспалительных и инфекционных заболеваний и т. п. Эти противопоказания могут быть временными или постоянными. В некоторых случаях ряд противопоказаний могут быть проигнорированы (при соответствующем защитном обеспечении), если хирургическое вмешательство на той или иной околоносовой пазухе должно быть проведено но жизненным показаниям.

Оперативному вмешательству на верхнечелюстной пазухе, как и при любой другой операции на верхних дыхательных путях, богатых рефлексогенными зонами, предшествует предоперационная подготовка больного, которая, в зависимости от состояния его здоровья, выбранного метода обезболивания (местного или общего) может занимать от нескольких часов до 1-2 нед. В особенно тщательном обследовании нуждаются больные, которым предстоит оперативное вмешательство под наркозом (коррекция артериального давления при гипертензивном синдроме, содержания глюкозы в крови при сахарном диабете, устранение гиповолемии и метаболических нарушений путем инфузионной терапии и др.). Важное место в предоперационной подготовке больного занимают премедикация, направленная на устранение психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез (при оперативных вмешательствах на органах глотки, гортани и т. д.), потенцирования действия общих и местных анестетиков. Для обеспечения полноценного сна перед операцией на ночь назначают per os транквилизатор (седуксен или фенозепам) и снотворное из группы барбитуратов (фенобарбитал). Утром за 30-40 мин до наркоза или до местной инфильтрационной анестезии внутримышечно вводят седуксен, промедол и атропин. У особо возбудимых больных к этим средствам добавляют дроперидол. Больным, склонным к аллергическим или анафилактоидным реакциям, в премедикацию включают антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин). После наступления премедикационного эффекта больного на каталке доставляют в операционную. В день операции как до нее, так и после прием пищи и напитков исключают.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Анестезия местная инфильтрационная: стволовая, локально-региональная и аппликационная, или эпимукозная. Все три вида анестезии проводятся последовательно в обозначенном порядке.

Стволовая анестезия: анестезия ствола верхнечелюстного нерва в ретромаксиллярной области в непосредственной близости к бугру верхней челюсти. Применяют внутриротовой способ инфильтрационной стволовой анестезии: для этого удобно пользоваться длинной иглой Артени, которая изогнута под углом 110° на расстоянии 2,5 см от конца иглы. Такая форма иглы способствует точному введению анестезирующего раствора в паратуберальную область. Иглу вкалывают в альвеолярно-щещную впадину позади III маляра (8-го зуба) вогнутостью вовнутрь и вверх на 45°, продвигают вдоль костной стенки верхней челюсти, все время контактируя с ее бугром до тех пор, пока вогнутая часть иглы (2,5 см) полностью не войдет в ткани. В таком положении конец иглы находится во входе в крыловерхнечелюстную ямку; наклон иглы книзу и продвижение ее еще на 2-3 мм соответствует положению ее конца вблизи ствола первой ветви тройничного нерва. Достигнув указанного положения, вводят анестезирующее вещество (4-5 мл 1-2% раствора новокаина). Новокаин может быть заменен новыми анестезирующими растворами, обладающими более выраженным анестезирующим и некоторыми специфическими фармакологическими свойствами.

Весьма эффективны в этом отношении «стоматологические» комбинированные анестетики ультракаин Д-С и ультракаин Д-С форте. Действие препарата начинается быстро — через 1-3 мин и длится для первого из них 45 мин, для второго — 75 мин. Препарат обеспечивает надежную и глубокую анестезию, заживление раны протекает без осложнений, благодаря хорошей толерантности тканей к минимальной вазоконстрикции. Для достижения указанного эффекта достаточно введения 1,7 мл раствора. Ультракаин нельзя вводить внутривенно. У некоторых пациентов препарат может вызвать острый приступ удушья, нарушение сознания, шок. У больных с бронхиальной астмой риск развития этого осложнения чрезвычайно высок.

Новое анестезирующее вещество скандонест, применяющееся во многих странах под названием карбокаина, наряду с мощным анестезирующим свойством, дает слабый сосудосуживающий эффект, что позволяет широко применять его при локально-региональных оперативных вмешательствах. Выпускается в трех модификациях с разными показаниями: 3% скандонест без сосудосуживающего действия, 2% скандонест норадреналин и 2% скандонест специальный. Первый применяется при оперативных вмешательствах у гипертоников, он же является идеальным средством для стволовой анестезии, его рН близок к нейтральному, что обеспечивает возможность безболезненных инъекций. Второй применяется при всех видах хирургических вмешательств, даже продолжительных и сложных. Третий содержит небольшую дозу синтезированного адреналина, что делает его действие более локализованным (вазоконстрикция и локальная концентрация препарата) и глубоким. Следует подчеркнуть особое значение скандонеста при операциях на верхних дыхательных путях: он не содержит группы парамина, что полностью исключает риск возникновения аллергии у пациентов, повышенно чувствительных к этой группе.

Показания к применению скандонеста:

  • 3% скандонест без сосудосуживающего эффекта применяется при стволовых инъекциях, у гипертоников, диабетиков и больных с коронарной недостаточностью;
  • 2% скандонекс норадреналин может применяться при любых операциях, а также у больных с пороками сердца ревматического генеза;
  • для особо тяжелых и продолжительных операций, а также в обычной практике.

Дозировка: 1 ампула или 1 флакон для обычной операции; эта доза может быть увеличена до 3 ампул при смешанной анестезии (стволовой и местной). Это анестезирующее вещество может быть применено при всех оперативных вмешательствах на верхних дыхательных путях.

Стволовая анестезия верхнечелюстного нерва может быть достигнута и при введении анестезирующего раствора в область заднего небного канала; точка инъекции находится на 1 см выше края десны, т. е. выше точки пересечения линии, соединяющей третьи моляры, с линией, продолжающей зубную аркаду. В эту точку вводят 4 мл 1-2% раствора новокаина или указанные выше анестетики в соответствующей дозе.

Локально-региональная анестезия проводится путем инфильтрации мягких тканей в области собачьей ямки и подглазничного отверстия — места выхода подглазничного нерва. Предварительно инфильтрируют 1% раствором новокаина слизистой оболочки преддверия полости рта соответствующей стороны, заходя на 1 см за уздечку па противоположную сторону, и до второго-третьего моляра «причинной» стороны.

Аппликационная анестезия проводится путем 2-3-кратного смазывания или закладывания турунд, пропитанных 5% раствором дикаина или 5-10% раствором кокаина в нижний и средний носовые ходы на 5 мин.

Операция проходит в пять этапов:

  • Одномоментный горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке преддверия рта, начиная от 2-го резца, отступя на 3-4 мм от уздечки верхней губы и заканчивая на уровне второго моляра. Слизистая оболочка вместе с надкостницей отсепаровывают цельным лоскутом, обнажая переднюю костную стенку верхнечелюстной пазухи на протяжении всей собачьей ямки, стараясь при этом не повредить выходящего из подглазничной ямки подглазничного нерва. Некоторые авторы предлагали производить вертикальный разрез в проекции центра собачьей ямки для предотвращения повреждения альвеолярных нервных веточек, однако этот вид разреза распространения не нашел.
  • Вскрытие пазухи производят в наиболее тонкой костной части передней стенки, определяя ее по голубоватому оттенку и перкуторному звуку. Иногда эта часть передней стенки настолько тонка, что ломается под небольшим давлением или вовсе отсутствует, изъеденная патологическим процессом. В этом случае через свищ могут выделяться гнойные массы или пролабировать под давлением грануляции или полипы. Гной немедленно удаляют отсосом, а мешающие обзору пазухи ткани частично (предварительно) удаляют, стараясь не вызывать обильного кровотечения.
Читайте также:  Полидекса отзывы при гайморите

Вскрытие пазухи может осуществляться копьевидным бором по А.И.Евдокимову либо желобоватыми стамеской или долотом, которыми делают закругленные надрубы вокруг подлежащей удалению костной пластинки. Освобожденную костную пластинку поддевают с края тонким распатором и удаляют. Размеры отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи могут варьировать в зависимости от характера патологического процесса и его локализации в пазухе.

  • Хирургическая обработка полости — наиболее ответственный этап, и техника его выполнения остается дискуссионной до настоящего времени. В классическом варианте Колдуэлла-Люка операция получила название «радикальной» вследствие того, что по предложению авторов производилось тотальное выскабливание слизистой оболочки независимо от ее состояния, что мотивировалось предположением о профилактике рецидивов. Однако этот метод не оправдал себя по многим причинам:
    • тотальное выскабливание слизистой оболочки не приводит к излечению хронического воспалительного процесса, а затягивает его на месяцы и годы путем прохождения различных патоморфологических стадий от пышного роста грануляций и повторных оперативных вмешательств до рубцового процесса и облитерации пазухи и ее выводного отверстия;
    • удаление, пусть патологически измененных, но способных к регенерации и репаративному восстановлению островков слизистой оболочки лишает организм возможности использования своих адаптационно-трофических функций, направленных на восстановление нормальной слизистой оболочки пазухи, играющей важную физиологическую роль для всей ПНС;
    • тотальное выскабливание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи приводит к уничтожению сохранившихся пусть лишь в области жизнеспособных ее островков вегетативных волокон — связующего звена с вегетативными трофическими центрами, что также препятствует репаративным процессам в пазухе.

Существуют примеры из практики, когда только формирование эффективно и длительно функционирующего искусственного соустья пазухи с полостью носа и удаление только явно нежизнеспособных тканей, полипов и пышных грануляций без выскабливания слизистой оболочки приводит к полной санации верхнечелюстной пазухи, поэтому подавляющее большинство современных ринохирургов щадяще относятся к слизистой оболочке околоносовых пазух. Тотальное удаление слизистой оболочки показано лишь в исключительно редких случаях, в основном как паллиативный метод лечения «профузного» рецидивирующего полипоза всей ПНС, глубокого деструктивного поражения всей слизистой оболочки и надкостницы, наличия остеомиелитических изменений стенок пазухи. После удаления из пазухи всего патологического содержимого производят ее окончательную ревизию, обращая внимание на бухты, заднюю и глазничную стенки, особенно на верхнеза-немедиальиый угол, граничащий с задними ячейками решетчатого лабиринта. Многие авторы предлагают проводить ревизию этой области путем вскрытия нескольких ячеек. При наличии воспалительного процесса в них (хронический гнойный гаймороэтмоидит) сразу же после вскрытия ячеек выделяется гной, что является поводом для ревизии всех доступных ячеек с их удалением и образованием единой полости с верхнечелюстной пазухой.

  • Формирование искусственного дренажного отверстия («окна») в медиальной стенке пазухи для сообщения се с нижним носовым ходом и осуществления дренажной и вентиляционной функции. В классическом варианте операции Колдуэлла-Люка это отверстие в буквальном смысле вырубалось в полость носа, и образующийся лоскут удалялся вместе со слизистой оболочкой латеральной стенки нижнего носового хода. В настоящее время такой способ не применяется. Сначала осторожно надламывают тонкую костную медиальную стенку пазухи и путем проникновения тонким носовым распатором в пространство между костью и слизистой оболочкой латеральной стенки нижнего носового хода фрагментарно удаляют костную часть перегородки до образования отверстия размером в современную 2-рублевую монету. При этом стараются продлить отверстие как можно выше, но не далее места прикрепления кости нижней носовой раковины. Это необходимо для последующего формирования слизистого лоскута достаточной длины. Затем отсепаровывают оставшуюся на своем месте слизистая оболочка латеральной стенки носа в направлении дна полости носа, заходя на него на 4-5 мм. Таким образом, обнажается «порог» между дном пазухи и дном полости носа, который является препятствием для последующей пластики носовой слизистой оболочки дна пазухи. Этот порог сглаживают либо узким долотом, либо острой ложечкой, либо фрезой, страхуя при этом слизистую оболочку носа (будущий лоскут) от повреждения. После сглаживания порога и подготовки площадки на дне пазухи в непосредственной близости от порога для лоскута приступают к пластике дна пазухи. Для этого при поддержке слизистой оболочки (будущего лоскута) со стороны нижнего носового хода каким-либо приемлемым инструментом, например носовым распатором, острым копьевидным глазным скальпелем выкраивают специальным П-образным разрезом из этой слизистой оболочки прямоугольный лоскут в следующей последовательности: первый вертикальный разрез производят сверху вниз на уровне заднего края костного отверстия «окна», второй вертикальный разрез — на уровне переднего края «окна», третий горизонтальный разрез проводят у верхнего края «окна», помогая себе при этом распатором, введенным в нижний носовой ход. Образовавшийся прямоугольный лоскут (обладающий склонностью к сокращению) укладывают через сглаженный порог на дно пазухи. Некоторые ринохирурги пренебрегают этой частью операции, полагая, что эпителизация пазухи все равно происходит из источника полости носа. Однако опыт свидетельствует об обратном. Оставшаяся неприкрытой костная ткань выскобленного порога склона к пышному гранулированию с последующей метаплазией в рубцовую ткань, полностью или частично облитерирующую образованное новое «окно» со всеми вытекающими отсюда последствиями. Кроме того, пластический лоскут является мощным источником репаративных физиологических процессов, ускоряющим нормализацию полости, поскольку имеющиеся в нем секреторные элементы выделяют трофически активные и бактерицидные вещества, способствующие заживлению и морфологической и функциональной реабилитации синуса.
  • Тампонада верхнечелюстной пазухи. Многие практические врачи придают этому этапу чисто формальное значение, и даже в солидных учебниках и руководствах его значение сводят к профилактике послеоперационного кровотечения, образования гемосинуса, его инфицирования и т.д. Не умаляя значение этой позиции, отметим, однако, что совершенно игнорируется принципиально другое значение тампонады синуса, вернее, значение тех веществ, которыми пропитывают тампон, вводимый в послеоперационную полость как в смеси с вазелиновым маслом и антибиотиками непосредственно по завершении операции на той или иной пазухе, так и в послеоперационном периоде.

Речь идет о регенерантох и репарантах — препаратах, обладающих способностью стимулировать репаративную регенерацию. Этот процесс способствует восстановлению участков тканей и органов, поврежденных в результате травм, оперативных вмешательств, воспалительных явлений или дистрофии. В результате репарации происходит либо восстановление до нормального состояния тканей и органов, находящихся в стадии парабиоза, либо замещение очагов некроза специфической или(и) соединительной тканью, которая имеет самый высокий потенциал регенерации. Нетрудно заметить, что эти положения имеют непосредственное отношение к рассматриваемому патологическому состоянию; ведь для органа, каким нам представляется верхнечелюстная пазуха как элемент системы, не безразлично, запустеет ли она и облитерируется соединительной тканью, или хотя бы процентов на 50-60 ее внутренняя поверхность покроется в результате форсированной регенерации многослойным цилиндрическим реснитчатым эпителием и теми элементами слизистой оболочки, которые обеспечивают гомеостазис пазухи.

Общий механизм регенеративного действия включает в себя усиление биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, РНК, функциональных и ферментативных клеточных элементов, в том числе фосфолипидов мембран, а также стимуляцию редупликации ДНК и деления клеток. Следует заметить, что процесс биосинтеза в ходе как физиологической, так и репаративной (посттравматической) регенерации нуждается в субстратном обеспечении (незаменимые амино- и жирные кислоты, микроэлементы, витамины). Кроме того, процесс биосинтеза белков и фосфолипидов отличается высокой энергоемкостью, и его стимуляция требует соответствующего энергообеспечения, т. е. соответствующих энергетических материалов. К таким средствам, энергетически и субстратно обеспечивающим протекание процессов репарации, относятся актовегин, солкосерил и др. Эффект этих препаратов зачастую трудно отдифференцировать от «собственного» регенерирующего действия организма.

В соответствии с локализацией действия стимуляторы регенерации и репарации условно подразделяются на общеклеточные (универсальные) и тканеспецифические. К общеклеточным стимуляторам, действующим на любую регенерирующую ткань, относятся анаболические стероиды, нестероидные анаболики — натрия дезоксирибонуклеат (деринат), метилурацил, инозин и др. — и витамины пластического обмена. Не следует сомневаться в том, что после извлечения тампона из раневой полости любого происхождения, наряду с профилактикой инфекции, следует применять местно и в общетерапевтическом плане указанные выше репаранты. Большого опыта такого применения не существует, и методика использования этих препаратов в оториноларингологии ждет своих научных изысканий, но уже сейчас можно рекомендовать применение некоторых анаболических стероидов, нестероидных анаболиков и витаминов пластического обмена для гармонизации репаративных и регенеративных процессов в послеоперационном периоде при операциях не только на околоносовых пазухах, но и на других ЛОР-органах. Например, к вазелиновому маслу, которым пропитывают «гайморитные» тампоны для тампонады пазухи после оперативного вмешательства, можно добавлять натрия дезоксирибонуклеат в пропорции 1:20 или деринат (5:10),- препараты, обладающие выраженным репаративным и регенеративным свойством.

Так, натрия дезоксирибонуклеат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, репаративным и регенерирующим свойством. Он активирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет на клеточном и гуморальном уровне. Регулирует гемопоэз, нормализует число лейкоцитов, гранулоцитов, фагоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов. Стимулирует репаративные процессы в ранах, восстанавливает структуру слизистой оболочки верхних дыхательных путей и ЖКТ, облегчает приживление аутотрансплантатов (в частности лоскута слизистой оболочки носа, укладываемого на дно верхнечелюстной пазухи, барабанной перепонки и др.). После удаления тампонов из верхнечелюстной пазухи (или из полости носа после септум-операции) этот препарат можно вводить в пазуху после ее промывания и опорожнения от промывной жидкости в смеси с каротолином в соотношении 5 капель препарата на 5 мл каротолина, ежедневно в течение 7 дней. Вместо каротолина можно пользоваться маслом шиповника или облепихи с кукурузным маслом в пропорции 1 мл масла облепихи на 5 мл кукурузного масла.

Другой препарат — деринат — выпускается в растворах для наружного и внутреннего применения, весьма удобно применять его в смеси с вазелиновым или иным витаминизированным маслом для пропитки тампонов или применения в чистом виде или в смеси с каротолином, маслом шиповника, облепихи в послеоперационном периоде.

Тканеспецифические стимуляторы процесса регенерации представляют собой препараты с разным механизмом действия, объединенные в подгруппы по избирательному действию на ту или иную ткань или систему органов.

Большое значение для стимуляции репаративных процессов в ране имеют витамины пластического действия (альфакальцидол, аскорбиновая кислота, бенфотиамин, бета-каротин, витамин Е, ретинол и др.). Их применение (местное и общее) существенно влияет на репаративные процессы и должно проводится в обязательном порядке в послеоперационном периоде в течение 10-14 дней.

Возвращаясь к тампонаде верхнечелюстной пазухи, отметим некоторые ее особенности. Перед тампонадой должен быть достигнут окончательный гемостаз любыми существующими методами (пломбировкой костного сосуда, выскабливанием кровоточащих патологических тканей, лазерокоагуляцией сосуда). Аппликация адреналина дает лишь временный эффект вазоконстрикции, после которой наступает обратный эффект — фаза дилатации сосуда. Перед тампонадой в пазуху целесообразно засыпать соответствующий антибиотик, впустить в нее 5-10 капель эмульсии гидрокортизона, 1 мл каротолина в смеси с раствором дезоксирибонуклеата, и под контролем зрения образовавшуюся в полости массу рассосредоточить по бухтам пазухи. После этого в пазуху закладывают несколько небольших кусочков гемостатической губки или 2-3 губки (1×1 см) «Альвостаз», применяющиеся в стоматологии для лечения альвеолита. «Альвостаз» — композитная губка, в состав которой входят эвгенол, тимол, кальция фосфатбутилпарааминобензоат, йодоформ, лидокаин, прополис; основой служит гемостатическая рассасывающаяся губка. «Альвостат», введенный в воспалительную полость, быстро снимает боль и способствует заживлению в самое короткое время. После введения губки пазуху начинают тампонировать. Тампон, пропитанный соответствующими растворами (о чем говорилось выше), помощник держит на весу, а хирург постепенно укладывает его в виде гармошки, начиная с самых дальних углов пазухи так, чтобы при извлечении его впереди извлекаемой части не находилась та часть тампона, которую предстоит удалить в последнюю очередь. При хорошем гемостазе тугая тампонада исключена, тампон укладывают рыхло, но так, чтобы он заполнил весь объем пазухи. Конец тампона выводят в искусственное «окно» в нижний носовой ход, далее в общий носовой ход и наружу, фиксируя его у ноздри ватно-марлевым якорем и пращевидной повязкой. Важным этапом выведения тампона из пазухи в полость носа является страховка лоскута, лежащего на сглаженном пороге. Чтобы не сместить лоскут, его прижимают носовым распатором к подлежащей кости и осторожно, медленно вытягивают тампон в полость носа и наружу. После снятия фиксации лоскута никаких тракций тампона производить нельзя. По окончании тампонады верифицируют положение лоскута и при необходимости его расправляют и фиксируют прижатием тампона сверху. Тампон удаляют через 48 ч. Для того, чтобы он легко скользил, во время формирования искусственного дренажного отверстия следят за тем, чтобы его края были гладкими, без заусениц, за которые легко цепляется марлевый тампон при его извлечении. 6. Наложение швов на рану в преддверии рта — процедура необязательная и зависит от предпочтений хирурга. Уже через 3-4 ч правильно сопоставленные края раны плотно слипаются. Некоторые авторы рекомендуют укладывать на рану преддверия рта небольшой марлевый валик для фиксации краев раны, который удаляют через 2-3 ч. Практиковавшаяся ранее давящая повязка на область собачьей ямки якобы для предотвращения отека щеки в настоящее время применяется все реже и реже по причине своей несостоятельности.

Ведение больного в послеоперационном периоде. Прием пищи до следующего дня исключен. Допустимо потребление небольшого количества (0,2-0,3 л до утра следующего дня) холодного подслащенного и подкисленного лимоном чая. При болях назначают инъекционные анальгетики. Кроме того, больному назначают соответствующий антибиотик, димедрол, седативные по показаниям. Режим — постельный до следующего утра. После удаления тампона пазуху промывают теплым стерильным изотоническим раствором или фурацилином, и в зависимости от ее состояния продолжают введение в нее в течение нескольких дней композитных препаратов, содержащих репаранты, антибиотики, жирорастворимые витамины. Обычно при таком интенсивном лечении выздоровление наступает через 2 нед, а больной может быть выписан из стационара под абулаторное наблюдение через 3-5 дней после операции.

Операция впервые была предложена А.Денкером в 1903 г., затем была усовершенствована Г.Кречманом в 1919 г. путем продления разреза за уздечку верхней губы.

Показания, противопоказания, предоперационная подготовка, анестезия идентичны таковым для операции по Колдуэллу — Люку. При помощи этого оперативного вмешательства возможен доступ к носоглотке, например для удаления фибромы основания черепа. По мнению В.В.Шапурова (1946), этот оперативный подход имеет и другое назначение: широкое вскрытие верхнечелюстной пазухи с резекцией края грушевидного синуса создаются условия для западения в пазуху мягких тканей щеки и, следовательно, для частичной или полной ее облитерации, что приводит к радикальному излечению, разумеется, ценой остающегося косметического дефекта лица. Из инструментария имеется большая необходимость в костных щипцах. Эта операция, так же как и предыдущая, состоит из ряда этапов:

  1. разрез удлиняют на 1 см за уздечку верхней губы;
  2. обнажают грушевидное отверстие и отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей от передних отделов латеральной стенки носа и от передней стенки верхнечелюстной пазухи;
  3. долотом или костными щипцами удаляют край грушевидного отверстия, часть передней стенки верхнечелюстной пазухи и часть латеральной стенки носа, находящуюся за нижней носовой раковиной; после достаточного вскрытия верхнечелюстной пазухи через переднемедиальный ее угол все остальные этапы производят как и при операции Колдуэлла — Люка.

При данном способе прямая обозримость всех бухт верхнечелюстной пазухи при помощи лобного рефлектора затруднена, для этого можно использовать видеоволоконную оптику с выводом изображения на экран монитора; при помощи этой техники можно также проводить ревизию пазухи эндоскопическим способом.

Операция Канфельда-Штурмана предусматривает внутриносовой способ вскрытия верхнечелюстной пазухи. Этот способ разрабатывали и много других авторов , однако в прежние годы он не получил большого распространения из-за ограниченного обзора верхнечелюстной пазухи, высокой кровоточивости и необходимости в большинстве случаев резецировать переднюю часть нижней носовой раковины.

Анестезия — аппликационная в области латеральной стенки носа и в области нижнего носового хода, инфильтрационная анестезия в этой же области. Вскрытие пазухи проводят через латеральную стенку носа на уровне нижнего носового хода. При наличии современных средств эта операция может быть произведена видеохирургическим методом при минимальном отверстии и условии небольших патологических изменений в верхнечелюстной пазухе.

источник