Меню Рубрики

Острый гайморит история болезни

Место работы: Проектный институт

Дата госпитализации: 23 октября 1996 года

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5°С.

Считает себя больной с 29 октября, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: «Острый левосторонний гайморит», и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.

Родилась в 1947 году в Тихвинском районе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по поводу правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990 году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же году пиелонефрит и нефроптоз.

Ближайшие родственники здоровы.

Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.

Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.

Последний больничный лист с 23 октября 1996 года.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый — затруднено. Обоняние не изменено.

Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.

Дыхание свободное. Голос без изменений.

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

источник

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Преподаватель: Котиленков М.К.

Диагноз: острый двусторонний гайморит.

Куратор: Студент 4-го курса 5-й группы

Место жительства: Ивановская область, п. Подвязново

Поступила 16 марта 1998 года.

Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое..

Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения

соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.

Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно возрасту.

6. Аллергологический анамнез.

Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.

7. Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.

Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение

лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное.

Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное.

Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации

Сердечно — сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

— левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань —

деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической

формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и

одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте

дыхания не участвует. ЧДД — 20 в мин. грудная клетка при пальпации

безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи

сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках

грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.

Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое

небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,

не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не

видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц

передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых

мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости

безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной

дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При

аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения

брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без

патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух

у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии.

Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное

отделяемое, обоняние не нарушено.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков

слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не

изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые

раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо

дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не

гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,

преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,

пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.

Дыхание не нарушено. Голос звучный.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м

AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м

Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

11. Дополнительные методы исследования.

а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Острый двухсторонний гайморит.

Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд.

2) Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением — наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.

3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.

3) сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день

4) гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день

5) сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)

6) физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)

источник

Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое..

Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения

соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.

Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.

Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.

Алкоголь употребляет умеренно.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение

лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное.

Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное.

Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации

Сердечно — сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

— левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань —

Читайте также:  Заразен ли гайморит для ребенка

деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической

формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и

одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте

дыхания не участвует. ЧДД — 20 в мин. грудная клетка при пальпации

безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи

сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках

грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.

Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое

небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,

не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не

видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц

передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых

мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости

безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной

дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При

аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения

брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без

патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух

у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии.

Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное

отделяемое, обоняние не нарушено.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков

слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не

изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые

раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо

дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не

гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,

преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,

пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.

Дыхание не нарушено. Голос звучный.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м

AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м

Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

  1. Дополнительные методы исследования.

а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Острый двухсторонний гайморит.

Диагноз поставлен на основании:

  • жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд.
  • Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением — наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.

3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.

  • общий режим
  • стол №15
  • сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
  • гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
  • сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
  • физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)

источник

Скачать бесплатно историю болезни по оториноларингологии:
«Острый правосторонний гнойный гайморит»

Общие сведения о больном:
Ф.И.О.: Ровин Валерий Петрович
Дата рождения: 1966 год.
Домашний адрес: г. Тюмень, Циолковского, д.15а, кв. 8.
Дата поступления в клинику: 9 октября1999 г.
Диагноз при направлении в стационар:
Диагноз при поступлении: острый правосторонний гнойный гайморит

Жалобы на момент курации:
На повышение температуры тела до 37.50С, головная боль, чувство сердцебиения.

ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больным в течение 2х недель, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 38оС, появилась заложенность носа, с серозным отделяемым. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение, которое не выполнял. Через 1 неделю после начала заболевания появилась головная боль, отделяемое из носа приняло гнойный характер. С данными симптомами и обратился в стационар, куда и был госпитализирован.

ANAMNESIS VITAE:
Травм, операций, гемотрансфузий не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Перенес описторхоз. Страдает простудными заболеваниями до 3 – 4 раз в год. В анамнезе отмечает гастродуоденит, острый фарингит. Наследственный и аллерго анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования:
Общий осмотр:
Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.
Температура тела 37,5 С.
Кожа физиологической окраски, эластичность не нарушена.
Тургор тканей не снижен.
Видимые слизистые и склеры физиологической окраски, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено. Отеков не наблюдается.
Периферические лимфоузлы:
затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные — не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не изменена. При пальпации мышцы безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании — равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыхательных движений в 1 минуту — 20, ритм правильный. Тип дыхания — смешанный. Одышка в покое отсутствует.
Грудная клетка при пальпации безболезненна. Резистентность сохранена.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии:
перкуторный звук — ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии Справа Слева
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная пятое межреберье
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистый отросток Th11 ——
——
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистый отросток Th11

Экскурсия нижних краев легких:

Линия Справа Слева
На вдохе на выдохе На вдохе на выдохе
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет.
Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения:
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Пульс — 72 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии,
Верхняя граница относительной тупости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра. Остальные границы — см. таблицу.

Справа Слева
2 межреберье На 1 см кнаружи от правого края грудины. На 1 см кнаружи от левого края грудины.
3 межреберье На 1,5 см кнаружи от правого края грудины. По парастернальной линии.
4 межреберье На 1 см кнутри от правой среднеключичной линии. По левой среднеключичной линии.
5 межреберье
На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Пульсация периферических артерий сохранена.

Рука Систолическое Диастолическое
Правая
Левая 110мм рт. ст.
110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
70 мм рт. ст.

Органы пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта — влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Зубы постоянные. Прикус ортогнатический.
Язык бледно-розового цвета, влажный, язв и трещин нет. Обложен белым налетом.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация:
сигмовидная кишка плотная, урчит; поверхность ее гладкая, безболезненная.
Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, Симптом Курвуазье отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
• правый — 9 см,
• срединный — 8 см,
• косой — 7 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: выявленные при перкуссии: продольный — 10 см, поперечный — 8 см.
Физиологические отправления в норме.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание безболезненное. Периферические отеки …
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.
Психоневрологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) — присутствуют;
сухожильные рефлексы с рук и с ног — присутствуют.
Менингиальные симптомы: отсутствуют.
В позах Ромберга … Дермографизм — розовый.
Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.
Органы чувств .
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половые органы – по мужскому типу, соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации.
Специальный статус:
НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА
Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа.
Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Слева слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины.
Дыхание через правый и левый носовой ход свободное.
НОСОГЛОТКА
Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
ПОЛОСТЬ РТА
Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.
РОТОГЛОТКА
Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА
Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.
Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.
Дыхание свободное. Голос без изменений.
УШИ
Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.
Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Предварительный диагноз:
С учетом жалоб и данных объективного исследования:
— острый правосторонний гнойный гайморит
основным заболеванием следует считать следующее:
— острый правосторонний гнойный гайморит
Сопутствующие заболевания:
— хронический гастродуоденит

План дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимические анализы крови — на билирубин АСТ, АЛТ, активность амилазы, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, β λипопротеиды, холестерин, СРБ, сахар, серомукоид
4. Анализ кала на яйца глистов.
5. Реакция Вассермана.
6. Реакция на ВИЧ.
7. Электрокардиография.
8. Rg – гайморовых пазух

Результаты лабораторного и инструментального
исследования и их оценка:

Общий анализ крови Общий анализ мочи
Эритроциты – 4,13 х 1012 в л,
Гемоглобин – 141 г/л,
ЦП – 1,0
Лейкоциты – 9,6 х 109 в л,
СОЭ – 17 мм/ч. Цвет – соломенно-желтый,
Реакция – кислая,
Удельный вес – 1022,
Белок «-»
Сахар «-»
Эпителий – единицы.
Лейкоциты – единицы в п/з.
Слизь – +
Кровь на RW: от 09.10.99 “отр”
Rg: от 10.09.99 – снижение пневмотизации верхнечелюстной пазухи справа.

Слуховой паспорт.
Правое ухо Тесты Левое ухо
— СШ —
6 м ШР 6 м
25 м РР 25 м
+ R +
►◄ W ►◄
N SH N
— Камертон С2048 —

Дифференциальный диагноз
необходимо проводить с:
• ринитами
• Фронтитом

Первое заболевание Диагноз
1. заложенность носа
2. ОАК – незначительный лейкоцитоз
3. Rg – изменений нет
1. может и не быть
2. лейкоцитоз, ↑СОЭ, сдвиг формулы.
3. Rg – характерная картина

Второе заболевание Диагноз
1. Rg – затемнение в лобной пазухе
2. болезненность на месте выхода 1 ветви тройничного нерва.
3. при пункции лобной пазухи – пунктируется секрет (слизистый или гнойный)
1. Rg – затемнение в в/ч пазухе
2. при гайморите этой болезненности нет
3. при пункции верхнечелюстной пазухи– пунктируется секрет (слизистый или гнойный)

Читайте также:  Зиннат при гайморите у взрослых

Окончательный диагноз:
На основании предварительного диагноза, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:
ставлю клинический диагноз:
Основной:
— острый правосторонний гнойный гайморит
Сопутствующий:
— хронический гастродуоденит

Обоснование клинического диагноза:
Данный диагноз поставлен на основании:
 Жалоб: боль в области носа, повышение температуры тела.
 Объективного обследования: справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета.
 Rg- картины: снижение пневмотизации правой верхнечелюстной пазухи.

Дата Состояние больного Назначения
14.10.99 Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. Отмечается повышение температуры до 37,30С. Лор статус без изменений. Стол № 15
Режим общий
15.10.99 Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. Отмечается повышение температуры до 37,50С. Лор статус без изменений. Стол № 15
Режим общий.
Назначения те же.

Лечение:
1. Tab. Diazolini 0.1 по 1 таблетке 2 раза в день.
2. Tab. Paracetamoli 0.5 по 1 таблетке 3 раза в день.
3. Sol. Ampicilini 0.5 4 раза в день внутримышечно.
4. Sol. Naphthysini 01.% капли в нос.
5. Sol. Furacilini 0.002% для промывания методом перемещения жидкости.
6. Адренализация носовых пазух
7. Ингаляции с Тюменской минеральной водой.

Эпикриз:
Больной Ровин В.Г., 33 лет, поступил 09.10.99 в Лор отделение 3 ГКБ больницы с жалобами на недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С, затрудненное носовое дыхание справа со слизистым отделяемым из носа, боль в области носа.
Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы чистые. Язык влажный обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нос и придаточные пазухи носа: Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа. Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Слева слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины. Дыхание через правый и левый носовой ход свободное. Носоглотка: Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Полость рта: Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Ротоглотка: Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Гортань и гортаноглотка: Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные. Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Дыхание свободное. Голос без изменений. Уши: Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная. Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Был поставлен диагноз:
Основной:
— острый правосторонний гнойный гайморит
Сопутствующие:
— хронический гастродуоденит
Проводится лечение:
Tab. Diazolini 0.1 по 1 таблетке 2 раза в день.
Tab. Paracetamoli 0.5 по 1 таблетке 3 раза в день.
Sol. Ampicilini 0.5 4 раза в день внутримышечно.
Sol. Naphthysini 01.% капли в нос.
Sol. Furacilini 0.002% для промывания методом перемещения жидкости.
Адренализация носовых пазух
Ингаляции с Тюменской минеральной водой.
Прогноз:
Для течения заболевания: благоприятный
Для жизни: благоприятный
Для восстановления трудоспособности: благоприятный

1. лекции по Лор болезням
2. Ястремский А.П., Крюков А.И. «оториноларингология» М., «литера» 97г.

источник

Жалобы на момент поступления на стационарное лечение на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи, заложенность носа слева. Постановка окончательного диагноза: острый левосторонний верхнечелюстной синусит.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

История болезни: Острый левосторонний верхнечелюстной синусит

Выполнила: студентка медицинского факультета

Преподаватель: к.м.н, доцент Чернолев А.И.

Дата поступления: 26.02.2016

2) Жалобы на момент поступления: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5С.

3) Анамнез настоящего заболевания: больным себя считает с 23.02.2016, когда впервые утром почувствовал заложенность носа и боль в проекции левой верхнечелюстной пазухи. До этого накануне вечером шел домой из бассейна без шапки.

В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, головная боль, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим 25.02.2016 обратился к участковому терапевту.

После его осмотра больной был направлен на госпитализацию в ЛОР отделение районной ГКБ.

4) Анамнез жизни: рос и развивался нормально, умственно и физически не отставал от сверстников. В школу пошел в 7 лет, учился хорошо. С 2014 года учится в политехническом университете. Живет с матерью и отцом, материально обеспечен. Питание полноценное трехразовое.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа-в 8 лет (2005г.).

Травм, операций, гемотрансфузий не было. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ — отрицает. Хронические заболевания — отрицает.

Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез не отягощен.

Ранее лечение кортикостероидными препаратами не получал.

5) Настоящее состояние больного:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Высыпаний, пигментаций нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа не чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена. Умеренно увеличены поднижнечелюстные лимфоузлы, плотность и консистенция нормальная. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

НОС И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ:

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа, передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода ветвей тройничного нерва — безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы.

Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений.

Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый — затруднено (проба с ваткой). Обоняние не изменено.

Эпифарингоскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

Ороскопия: форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений (признаков парадонтоза нет). Зубы сохранены (признаков кариеса нет). Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

Выходные протоки подъязычных, подчелюстных слюнных желёз без изменений.

Мезофарингоскопия: слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не гладкие, без патологического налета, не выходят за пределы небных дужек, спаек нет, лакуны не расширены. При надавливании патологического секрета не обнаружено. Слизистая оболочка задней стенки глотки влажная, гладкая, розового цвета. Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены.

Гипофарингоскопия: грушевидные стенки симметричные, слюнные озера и инородные тела отсутствуют, язычная миндалина не увеличена. Валекулы свободны.

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки в подвижности не ограниченны, при фонации смыкаются полностью по средней линии. Черпала не изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно. Подскладковое пространство свободно.

Дыхание свободное. Голос без изменений.

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности.

Правое ухо (AD): Пальпация околоушной области, козелка, наружного слухового прохода и сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Левое ухо (AS): Пальпация околоушной области, козелка, наружного слухового прохода и сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

источник

Жалобы пациента с диагнозом «Острое респираторное заболевание», «Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения». Исследование органов и систем организма. Лор-статус. Дополнительные методы исследования. Лечение, прогноз, дневник курации. Эпикриз.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра «Хирургии с циклом онкологии»

Дата сдачи истории болезни:24.10.15.

5. Место постоянного жительства:

7. Дата и время поступления в стационар:

8. Кем направлен: нач. мед. сл.

9. Диагноз направившего учреждения: Острое респираторное заболевание.

10.Клинический диагноз: Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения.

— повышение температуры тела (38 0 С)

— обильное слизисто-гнойное отделяемое.

— на головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед.

— полное отсутствие обоняния (аносмию).

III. История настоящего заболевания

Со слов больного, заболевание началось остро, 12.10.15. с повышения температуры тела до39 0 С, сопровождающейся общей слабостью, вялостью, болью при надавливании в области пазух на щеки. Поспособствовало этому переохлаждение. Самостоятельного лечения не принимал, обратился в нач.мед. службу к терапевту. Был направлен на госпитализацию в лор отделение ГУ. РКБ. для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения.

IV. История жизни (Аnamnesis vitae)

Родился в 1996год, в срок. Находился на естественном вскармливании, рахитом не болел. С 7 лет ходил в школу, учился хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие. Обстановка в семье благоприятная.

Семейный анамнез. Проживает в Тирасполе в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, общий бюджет удовлетворительный, обстановка благоприятная. Питается дома, питание удовлетворительное. Употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

Перенесённые заболевания. Со слов больного, в детстве перенес краснуху, ветряную оспу. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает. Наличие операций отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты, пыльцу растений и т.д. не отметаются.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние: средней степени тяжести.

Телосложение: астеническое. Рост 190см, вес 70 кг.

Кожный покров: бледно — розового цвета; шелушения, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов, расчесов, сыпи, зуда, нет.

Видимые слизистые оболочки: без изменений, бледно-розового цвета, нормальной влажности.

Оволосение: тип оволосения соответствует полу.

Ногти: форма правильная — овальная, ровная поверхность, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) пальпируются, не увеличены.

Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени — умеренная.

Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нас затруднено. Наблюдается слизисто-гнойное отделяемое из носовой полости.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма грудной клетки астеническая.

Дыхание: тип дыхания — грудной. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений — 18в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких спереди на 5 см выше края ключицы.

Высота стояния верхушек легких сзади на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кринига: справа — 6см, слева — 7см.

Топографические линии Правое легкое Левое легкое

Активная подвижность нижних краев легких (см):

При аускультации на симметричных участках легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается на боковой поверхности гортани спереди, на уровне 7 шейного позвонка сзади, в области рукоятки грудины, в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков. Добавочных дыхательных шумов, крепитации, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не изменена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

На боли в области сердца больной жалоб не предъявлял.

Удушья нет.. Жалоб на появление отеков нет.

Читайте также:  Запах из носа при гайморите

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Относительная тупость сердца:

На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца

3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Аускультация Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.. Число сердечных сокращений (ЧСС) — 65уд/мин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Полость рта: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком, влажный, без налётов. Зубные протезы. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуторный звук — тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска — на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больной не предъявляет.

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия: Границы печени по Курлову

Правая срединно-ключичная линия

На 1 см ниже края рёберной дуги

Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову:

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру — 7 см, поперечный — 5 см.

Пальпация: Селезенка не пальпируется.

Аускультация: Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна.

Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии.Слизистая гиперемирована, умеренно отечна. Дыхание затруднено, отмечается обильное слизисто-гнойное отделяемое.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидныххрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью.

Подсвязочное пространство свободно.

Дыхание не нарушено. Голос звучный.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Вестибулярные функции не нарушены.

V11. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (заложенность носа, общая слабость, обильное слизисто-гнойное отделяемое, повышение температуры тела до 38 0 С, головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед, полное отсутствие обоняния) можно сделать заключение об остром двустороннем гайморите.

V111. Дополнительные методы исследования

— Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенноезатемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

-Передняя риноскопия гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.

Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения

жалоб (на заложенность носа, общую слабость, обильное слизисто-гнойное отделяемое, на головную боль в области лба, усиливающуюся при наклоне вперед, полное отсутствие обоняния).

данных анамнеза ( заболевание началось остро, из-за переохлаждения 12.10.15. с повышения температуры тела до39 0 С, сопровождающейся общей слабостью, вялостью, болью при надавливании в области пазух на щеки).

рентгенографии придаточных пазух носа (интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами).

данных лабораторных исследований:

-данных передней риноскопии: гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.

3) Этиотропное лечение- антибиотики (цефазолин в\м)

4) Симптоматическое лечение:

Ненаркотический анальгетик (анальгин 2мл. в\м )

Десенсебилизирующие (димедрол в\м, лоратадин по 1 таб. 3 раза в день)

Муколитики (амброксол 1 таб. 3 р\д)

Сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)

Раздражающие средства (синупрет по 2 драже\сут.)

5) Хирургическое лечение — пункция гайморовых пазух.

Показания к пункции: с диагностической и лечебной целью. Согласие получано. Противопоказаний нет. К операции подготовлен.

Техника проведения. Пункцию выполняют под местной анестезией, для которой применяют 10% раствор лидокаина. Пациент сидит напротив врача на стуле. Пункцию выполняют специальной иглой (игла Куликовского). Она имеет загиб на кончике, поэтому её можно подвести под нижнюю носовую раковину, а сквозь её широкий просвет в верхнечелюстную пазуху можно провести проводник.

Пункция верхнечелюстной пазухи выполняется в области нижнего носового хода, для чего от переднего конца нижней носовой раковины отступают около 2 см. Здесь кость имеет наименьшую толщину.

Чтобы игла преодолела костную стенку, её вводят не прямо, а лёгкими вращательными движениями. Направление иглы — к наружному углу глаза на стороне прокола.

Ощущение провала указывает на проникновение иглы в верхнечелюстную пазуху. Когда игла попала в пазуху, к ней можно присоединить шприц и потянуть за его поршень. Попадание в шприц воздуха или патологического отделяемого указывает на правильное введение иглы. Проводят промывание пазухи, для чего используют смесь дексаметазона и диоксидина. Вливание смеси в пазуху происходит через шприц, а выливание его наружу — через соустье (отверстие, которым верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью носа). Промывание способствует выведению наружу всего патологического отделяемого, которое скопилось в гайморовой пазухе. Голову пациента при промывании пазухи следует немного наклонить вперёд, чтобы содержимое пазухи вытекало через нос, а не попадало в носоглотку.

Пункторована гайморова полость слева, VD/VS=9 см 3 .В промывной жидкости слизисто-гнойные выделения. Пункторована гайморова полость справа, VD/VS=8см 3 .В промывной жидкости слизисто-гнойные выделения.

В полость введена смесь дексаметазона и диоксидина.Установлены тефлоновые дренажи.

6)физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)

Общее состояние больного- средней степени тяжести. АД 120/80, Ps 70 уд/мин, температура тела 38 0 С, наблюдаются головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперед, затруднение носового дыхания. Объем вливаемой жидкости VD/VS 10см 3 . В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделания. Стул и диурез в норме, отеков нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений.

Общее состояние больного- средней степени тяжести. АД 120/80, Ps 70 уд/мин, температура тела 38 0 С, наблюдаются головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперед, затруднение носового дыхания. Объем вливаемой жидкости VD/VS 12см. 3

В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделения.

Стул и диурез в норме, отеков нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений.

Состояние больного улучшилось, температура тела 36,8 0 С, АД 120/80,

Ps 70 уд/мин. Стул и диурез в пределах нормы, симптом Пастернацкого отрицательный. Живот мягкий, безболезненный. Сердце и легкие без изменений. Отеков нет. Объем вливаемой жидкости VD/VS= 15 см 3 . В промывной жидкости видны слизисто-гнойные выделения.

Больной поступил 13.10.15. в 14 40 с диагнозом — хронический двусторонний гайморит в стадии обострения. Назначено и проведено лечение:

3) Этиотропное лечение- антибиотики (цефазолин в\м)

4) Симптоматическое лечение :

Ненаркотический анальгетик (анальгин 2мл. в\м )

Десенсебилизирующие (димедрол в\м, лоратадин по 1 таб. 3 раза в день)

Муколитики (амброксол 1 таб. 3 р\д)

Сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)

Раздражающие средства (синупрет по 2 драже\сут.)

5) Хирургическое лечение — пункция гайморовых пазух.

Общее состояние больного улучшилось. Температура тела N. Покровы обычной окраски. Лимфоузлы не пальпируются. Пульс ритмичный 76/мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80. В легких и сердце без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

ЛОР-статус. Наружный нос обычной формы. Слизистая оболочка носа гиперемированная, в носовых ходах слизисто-гнойные выделения. Носовое дыхание затруднено. При пункции в промывных водах VD/VS=8см 3 , видны слизисто-гнойные выделения. Была введена АС смесь (диоксидин + дексаметазон).

Были проведены следующие методы исследования:

— Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

-Передняя риноскопия: гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижних носовых раковин с обеих сторон, сужение просвета носовых ходов.

хронический гайморит лечение заболевание

Выписан 19.10.15. в удовлетворительном состоянии, прогноз для жизни благоприятный.

Рекомендации: освободить от занятий физкультуры.

Витаминотерапия (компливит по 1 таб. 2р\д, вит.С 500мг 2р.\сут.)

Общеукрепляющие (эхинасаль по 1 ст.л. 3-4 раза.\день).

Лор-статус пациента: нос, ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка, гортань, уши. Клинический диагноз «хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения» на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных передней риноскопии, его лечение.

история болезни [10,3 K], добавлен 11.03.2009

Объективный осмотр пациента с предварительным диагнозом «Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения». План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение. Дневники наблюдения.

история болезни [24,6 K], добавлен 12.03.2015

Протекание хронического гастродуоденита на стадии обострения. Сопутствующий диагноз больного — дискинезия желчевыводящих путей. Анамнез перенесённых заболеваний, эпидемиологический и семейный анамнез. Диагноз на основании обследования. Назначение лечения.

история болезни [71,7 K], добавлен 13.01.2011

Анамнез развития заболевания. Оценка результатов анализов, эндоскопии, цитологического и эндоскопического исследования. Окончательный диагноз — хронический эритематозный гастродуоденит в стадии обострения и его обоснование. Построение схемы лечения.

история болезни [21,0 K], добавлен 10.04.2014

Хронический бронхит: этиология, патогенез, клиническая картина и признаки заболевания. Методы диагностики, лечение и прогнозирование хронического бронхита. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения: описание истории болезни пациента.

курсовая работа [70,8 K], добавлен 22.08.2012

Жалобы больной на длительные ноющие боли, усиливающиеся при переходе из холодного помещения в теплое и иррадирующие в ухо. Особенности диагностики хронического фиброзного пульпита в стадии обострения. Основные причины воспалительного процесса в пульпе.

история болезни [43,6 K], добавлен 23.11.2013

Установление диагноза на основе жалоб пациента, анамнезтических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хроническго холецистита в фазе обострения и сопутствующих заболеваний прогноз.

история болезни [41,9 K], добавлен 29.12.2011

Анамнез заболевания и жизни больного. Обследование ЛОР-органов: носа и околоносовых пазух, носоглотки, полости рта и ротоглотки, гортаноглотки, гортани. Слуховой паспорт. Исследование вестибулярного аппарата. Диагноз: искривление перегородки носа.

история болезни [21,9 K], добавлен 27.02.2012

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Клинико-генеалогическое исследование и анализ родословной больного. Обоснование диагноза: хронический гиперацидный гастрит пилорического отдела желудка типа В, язва 12-перстной кишки в стадии обострения.

история болезни [1,2 M], добавлен 20.03.2012

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Исследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический эрозивный гастрит, стадия обострения. Методика терапевтических мероприятий.

история болезни [2,1 M], добавлен 09.03.2013

источник