Меню Рубрики

Грипп и орви могут протекать в следующих клинических формах

Под названием «острые респираторные заболевания» (острые респираторные инфекции) объединяются грипп и большая группа болезней, характеризующаяся преимущественным поражением дыхательных путей. К ним помимо гриппа относятся парагрипп, аденовирусная, риновирусная, респираторно-синцитиальная, герпетическая, коронавирусная, энтеровирусная и другие группы инфекций. Эти заболевания вызываются различными, преимущественно вирусными, этиологическими агентами, а также микоплазмами и бактериями, и широко распространены во всех странах мира. Ежегодно (по данным ВОЗ) инфекционными болезнями в мире заболевает 40 млн. человек; из них 90% приходится на грипп и ОРЗ. Каждый взрослый человек в среднем в течение года болеет 2 раза гриппом или другими ОРЗ, школьник – 3 раза, ребенок дошкольного возраста – 6 раз.

Типичный симптомокомплекс заболеваний складывается из лихорадки, проявлений общей инфекционной интоксикации и местных воспалительных изменений со стороны различных отделов респираторного тракта в виде ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита и их сочетаний. Пневмония в последнее время рассматривается как осложнение гриппа и других ОРЗ. Клинические проявления гриппа и острых респираторных инфекций, вызванных другими возбудителями, бывают настолько сходными, что клинически поставить этиологический диагноз заболевания чрезвычайно трудно, особенно спорадических случаев. Поэтому основным методом диагностики остается клинический, когда больному ставят диагноз: острое респираторное заболевание, давая уточнение – по типу ринита, ринофарингита, ларинготрахеобронхита и т. д., с указанием степени тяжести. Этиологический диагноз ставится после лабораторного подтверждения. Клинический диагноз «грипп» правомочен только в периоды эпидемических вспышек гриппозной инфекции по клиническим признакам, особенно при возникновении групповых заболеваний со сходной симптоматикой.

Для войсковых врачей грипп и другие ОРЗ имеют особое значение, так как больные этими инфекциями являются основным контингентом, проходящим лечение до выздоровления в изоляторах медицинских пунктов частей и ОМедБ.

Клиника гриппа. Инкубационный период короткий – от нескольких часов до 1 – 2-х дней. Различают следующие формы гриппа: типичный грипп и атипичный (афебрильный, акатаральный, молниеносный); по тяжести течения – легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый; по наличию осложнений – неосложненный и осложненный.

Афебрильный грипп протекает без повышения температуры тела со слабо выраженными симптомами интоксикации, но с катаральным синдромом. Акатаральный грипп протекает с лихорадкой, но при слабо выраженных симптомах ринита и фарингита, иногда – преимущественно в виде трахеита. Молниеносные формы отличаются крайне тяжелым течением, сопровождаются тяжелой энцефалопатией или отеком легких и быстро могут привести к летальному исходу.

Клиническая картина типичного гриппа проявляется ведущим синдромом общей интоксикации и выраженным катаральным поражением верхних дыхательных путей. Заболевание начинается остро с озноба и быстрого повышения температуры тела в пределах 38 – 41 0 С, с развитием общей слабости, вплоть до адинамии, головной боли с преимущественной локализацией в лобной области и глазницах, болями в мышцах и суставах. Симптомы общей интоксикации достигают миксимального развития в 1 – 2-е сутки.

В случаях среднего и особенно тяжелого течения появляются головокружение, тошнота, рвота, носовые кровотечения, бессонница или сонливое состояние, нарушение сознания, судороги, проявления менингизма. Объективно: легкая одутловатость и гиперемия лица с небольшим цианотическим оттенком, кожа горячая на ощупь, влажная, глаза блестящие. У больных молодого возраста наблюдается умеренное увеличение шейных лимфатических узлов. В 1-е сутки заболеваний – тахикардия, затем – брадикардия. Тоны сердца приглушены. Спустя несколько часов, чаще через сутки, возникает катаральное воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей: заложенность носа или насморк со скудным слизисто-серозным отделяемым, чувство першения в горле, гиперемия дужек, миндалин, слизистой оболочки мягкого неба. На 1 – 2-й день болезни на гиперемированной и несколько цианотичной слизистой оболочке мягкого неба и на задней стенке глотки появляются просовидные высыпания (воспаленные фолликулы). Беспокоит болезненность за грудиной, сухой, нередко мучительный кашель, иногда осиплость голоса, ощущения стеснения в грудной клетке, легкая одышка. Отмечается диффузное поражение в виде ринита, фарингита, ларингита и особенно – трахеита. Бронхит возникает значительно реже, а пневмония рассматривается как осложнение. Во время эпидемической вспышки у 25-30% больных гриппом отмечается геморрагический синдром в виде повышенной ломкости сосудов, носового кровотечения, микрогематурии. При исследовании периферической крови для гриппа характерна лейкопения или нормоцитоз. Появление лейкоцитоза и увеличение СОЭ указывают на возможность присоединения осложнений.

Парагрипп. Вирусы парагриппа являются довольно частой причиной ОРЗ у военнослужащих. В межэпидемическое по гриппу время на парагрипп приходится 8 – 11% от всех ОРЗ.

Инкубационный период при парагриппе колеблется от 2 до 7 дней, чаще 3 – 4 дня. Клинически парагриппозная инфекция у военнослужащих протекает в виде острого катара верхних дыхательных путей. Характерный для детей парагриппозный острый ларингит со стенозом гортани – «ложный круп» у взрослых не встречается. Преобладает спорадическая заболеваемость, с сезонным подъемом в холодное время года.

У большинства больных парагрипп протекает как кратковременное заболевание, 3 – 6 дней, без выраженной общей интоксикации. Преобладают легкие формы – до 75%, тяжелые формы наблюдаются в единичных случаях. Заболевание возникает остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается исподволь, из-за чего больные не всегда обращаются за медицинской помощью в первый день болезни. Клиническая картина болезни складывается из симптомов общей интоксикации и признаков поражения респираторного тракта. Интоксикация при парагриппе выражена нерезко, не отмечается у большинства больных. Наблюдаются субфебрильная температура тела, общая слабость, головная боль, повышенная потливость. Относительно редко возникают боли в мышцах, суставах, светобоязнь и боли в глазных яблоках. Субфебрилитет сохраняется до 4 дней, более продолжительное повышение температуры обычно связано с присоединением осложнений.

Большинство больных предъявляет жалобы, связанные с поражением органов дыхания. Чаще наблюдаются ринит – у 85% больных и фарингит – у 76%. Признаки ларингита выражены слабо и лишь у 14% больных. Частым проявлением парагриппа у военнослужащих является увеличение и умеренная болезненность периферических лимфатических узлов: углочелюстных, заднешейных, реже – подмышечных.

Аденовирусные заболевания. Инкубационный период колеблется от 2 до 14 дней (чаще 5 – 7 дней). Проявляются в виде ринита, ринофарингита, фарингоконъюнктивальной лихорадки. Заболевание начинается постепенно и протекает без выраженной интоксикации. Отмечается лишь умеренно выраженная общая слабость, головная боль, иногда озноб. У большинства больных температура тела субфебрильная, у трети больных она колеблется в пределах 38-39 0 С, более высокая лихорадка отмечается лишь при осложнении пневмонией. При объективном обследовании на первое место выступают симптомы ринофарингита, редко выявляются признаки ларингита, трахеита и бронхита. Аденовирусная инфекция у части больных сопровождается полиаденопатией. Увеличиваются не только периферические, но и висцеральные лимфатические узлы, в частности, мезентериальные, особенно в илеоцекальной области. Увеличение мезентериальных лимфатических узлов (мезаденит), сопровождающееся болями в правой подвздошной области, умеренным лейкоцитозом, может дать повод для ошибочной диагностики аппендицита.

У половины больных наблюдается умеренная гиперемия лица, в отдельных случаях появляется мелкопятнистая краснухоподобная сыпь. Конъюнктивиты являются характерным проявлением этого заболевания, однако при аденовирусных ОРЗ у военнослужащих выраженных конъюнктивитов (фолликулярных, пленчатых) не наблюдается. Катаральные конъюнктивиты возникают у трети больных, иногда бывают кровоизлияния в конъюнктиву. Конъюнктивит чаще двусторонний. Поражений роговицы не наблюдается. Типичная картина фарингоконъюнктивальной лихорадки (сочетание лихорадки, одностороннего конъюнктивита, ринофарингита и лимфоаденопатии) у военнослужащих в последние годы не встречается. Осложнения пневмонией при аденовирусных заболеваниях наблюдаются у 2 – 5% больных.

Риновирусные заболевания. Инкубационный период – 2-3 дня. Болезнь начинается внезапно с незначительных симптомов интоксикации и ярко выраженного катарального синдрома. Температура тела нормальная или субфебрильная. Сначала появляется насморк, ринорея, заложенность носа. Такие признаки, как недомогание и головная боль, выражены умеренно или отсутствуют. Заболевание длится от 4 до 9 дней и заканчивается выздоровлением.

У детей может отмечаться поражение нижних отделов дыхательных путей, включая бронхит и бронхиолит.

ОРЗ респираторно-синцитиальной этиологии. Инкубационный период – 3–5 дней, выделение вируса может продолжаться в течение 2 недель и более. Заболевание может начаться как остро, так и постепенно. Постоянный и ведущий симптом РС-инфекции – сухой кашель, который через 3-5 дней становится влажным и может продолжаться в течение 2-3 недель. Симптомы общей интоксикации выражены у взрослых нерезко. У детей инфекция в 25-40% случаев приводит к поражению нижних отделов дыхательных путей – трахеобронхиту, бронхиолиту и даже пневмонии. Заболевание начинается с ринореи и умеренно выраженных общих симптомов интоксикации, при этом отмечается насморк и кашель. При более тяжелом течении возникает одышка, приводящая к гипоксии и цианозу. У взрослых инфекция чаще всего протекает в виде простудного заболевания с ринореей, болями в горле и кашлем.

Иногда заболевание протекает с умеренно выраженными симптомами интоксикации, такими как недомогание, головная боль, лихорадка. Поражаются нижние отделы дыхательных путей, у лиц пожилого возраста возможно развитие тяжелой пневмонии.

Коронавирусные заболевания. Инкубационный период длится от 2 до 5 дней. Неосложненная коронавирусная инфекция по течению напоминает риновирусные заболевания, однако при ней чаще в процесс вовлекаются нижние отделы респираторного тракта. Пневмонии возникают редко. Продолжительность болезни при неосложненных формах около недели, при осложнениях пневмониями заболевание затягивается до месяца и более.

Энтеровирусные заболевания. Вызываются кишечными вирусами из группы Коксаки и ЕСНО. Среди многообразных клинических форм энтеровирусных заболеваний нередко наблюдаются и острые респираторные заболевания. При инфекции, обусловленной вирусом Коксаки А-21, эта форма является преобладающей. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней (чаще 3-4 дня). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела (до 38 – 39 0 С) и появляются симптомы общей интоксикации (общая слабость, разбитость, ломящие боли в мышцах спины и конечностей). С первых часов появляются признаки поражения респираторного тракта, преимущественно в виде ринофарингита, которые длятся 3-5 дней. Со стороны внутренних органов особых изменений не выявляется. Осложнения возникают редко.

Герпетическая инфекция. Это группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.

Первичный герпес ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Вторичный (рецидивирующий) герпес проявляется в результате реактивации имеющегося в организме вируса.

У 80-90% первично инфицированных людей заболевание протекает в латентной (субклинической) форме и только у 10-20% зараженных имеются различные клинические проявления. Инкубационный период от 2 до 12 дней. ПГ может проявляться поражениями кожи, слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы или роговицы глаза, но наиболее частой формой ПГ является острое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не расшифровывается. От 5 до 7% всех ОРЗ обусловлено герпетической инфекцией. Вирусы простого герпеса вызывают воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. Герпетическое поражение глотки проявляется в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. Примерно у 30% больных, кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще всего по клиническим проявлениям герпетические трудно отличить от ОРЗ другой этиологии.

Микоплазмозные ОРЗ также относятся к наиболее распространенным респираторным инфекциям. Удельный вес микоплазмозов среди ОРЗ, протекающих с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, составляет 3-5% от общего числа больных. Болеют чаще военнослужащие первых месяцев службы.

Инкубационный период колеблется от 4 до 8 дней. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Заболевание обычно начинается постепенно и более чем у половины больных протекает в легкой форме, у остальных – в среднетяжелой форме. Клиническая картина болезни складывается из проявлений общей интоксикации и признаков поражения респираторного тракта. Температура тела чаще субфебрильная, в единичных случаях превышает 38 0 С.

Одним из частых симптомов интоксикации является умеренно выраженная головная боль, возникающая с первых дней болезни и сохраняющаяся 3-4 дня. Реже беспокоят озноб, умеренные боли в мышцах. Воспалительные изменения верхних дыхательных путей наблюдаются у большинства больных. При этом наиболее часто развивается фарингит, который может длиться 4-7 дней, но иногда затягивается до 2 недель. У половины больных возникает ринит, обычно слабо выраженный, со скудными слизистыми выделениями. При микоплазмозном ОРЗ могут развиться симптомы бронхита, который длится часто около двух недель.

При исследовании периферической крови, в отличие от вирусных ОРЗ, чаще отмечается лейкоцитоз, который в дальнейшем может сменяться нормоцитозом и даже лейкопенией.

Менингококковый острый назофарингит. Возникает после инкубационного периода продолжительностью от 2 до 10 дней и характеризуется умеренной лихорадкой (до 38,5 0 С) в течение 3-5 дней, слабовыраженными симптомами интоксикации и ринофарингитом (необильная ринорея, заложенность носа, охриплость голоса, гиперемия, отечность задней стенки глотки, гиперплазия лимфоидных фолликулов). Острый назофарингит не отличается по клиническим симптомам от ОРЗ другой природы. Диагноз устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического и серологического исследования.

Хламидийные инфекции, вызванные С.pneumoniaе, могут протекать в 10-15% случаев в виде острого респираторного заболевания. Поражение верхних дыхательных путей проявляется ринитом и фарингитом с явлениями общей инфекционной интоксикации и повышением температуры тела до фебрильных цифр. Довольно часто отмечается увеличение шейных лимфатических узлов. Катаральные проявления болезни проходят через несколько дней.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются этиологически разнородной группой инфекционных болезней дыхательных путей. Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый взрослый человек в среднем заболевает ОРВИ от 2 до 4 раз в год. Суммарный экономический ущерб от данной нозологической группы непрарывно увеличивается. ОРВИ являются этиологически разнородной группой инфекционных болезней дыхательных путей, но имеют сходные механизмы развития, эпидемиологические и клинические характеристики.

В статье в реферативной форме рассматриваются ключевые вопросы этиологии, клинической картины, осложнений, диагностики и лечения ОРВИ и гриппа. Наиболее распространены риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, парвовирусы. В статье представлены основные принципы диагностики и алгоритм лечения ОРВИ и гриппа. В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на применении симптоматических лекарственных средств, направленных на ликвидацию основных проявлений заболевания. Комбинированные симптоматические препараты позволяют существенно улучшить качество жизни пациента.

Читайте также:  Противовирусные препараты для детей для профилактики орви

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, ОРВИ, вирус, грипп, противовирусные препараты, лихорадка, симптоматическая терапия, комбинированная терапия, парацетамол, ТераФлю.

Для цитирования: Ларина В.Н., Захарова М.И., Беневская В.Ф., Головко М.Г., Соловьев С.С. Острые респираторные вирусные инфекции и грипп: этиология, диагностика и алгоритм лечения // РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. №9(I). С. 18-23

Acute respiratory viral infections and influenza: etiology, diagnosis and treatment algorithm

V.N. Larina, M.I. Zakharova, V.F. Benevskaya, M.G. Golovko, S.S. Soloviev

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Acute respiratory viral infections (ARVI) is an etiologically diverse group of respiratory tract infections. Every year, according to WHO, each adult gets ARVI on average 2 to 4 times a year. The total economic damage from this nosological group is constantly increasing. ARVI is an etiologically heterogeneous group of respiratory tract infections, but has similar development mechanisms, epidemiological and clinical characteristics.

The article reviews the key issues of etiology, clinical picture, complications, diagnostics and treatment of ARVI and influenza. The most common are rhinoviruses, coronaviruses, influenza and parainfluenza viruses, parvoviruses. The article presents the basic principles of diagnostics and algorithm of treatment of ARVI and influenza. In everyday clinical practice, the emphasis in the treatment of ARVI is on the use of symptomatic drugs a imed at eliminating the main manifestations of the disease. Combined symptomatic drugs can significantly improve the quality of life of the patient.

Keywords: acute respiratory viral infections, ARVI, virus, influenza, antiviral drugs, fever, symptomatic therapy, combination therapy, para­cetamol, TeraFlu.

For citation: Larina V.N., Zakharova M.I., Benevskaya V.F. et al. Acute respiratory viral infections and influenza: etiology, diagnosis and treatment algorithm. RMJ. Medical Review. 2019;9(I):Р18-23.

В статье рассматриваются ключевые вопросы этиологии, клинической картины, осложнений, диагностики и лечения ОРВИ и гриппа.

Заболеваемость гриппом и острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) имеет широкое географическое распространение, с включением в эпидемический процесс всех возрастных групп населения (детей и взрослых) [1]. Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый взрослый человек в среднем заболевает ОРВИ от 2 до 4 раз в год, что, безусловно, сопряжено с вероятностью развития осложнений со стороны как бронхолегочной, так и других систем, высоким уровнем временной нетрудоспособности и материальными затратами [2].

Среди инфекционных болезней, актуальных для РФ, наибольшую экономическую значимость представляет именно группа ОРВИ. Суммарный экономический ущерб от данной нозологической группы увеличился с 376 млрд руб. в 2014 г. до 499 млрд руб. в 2016 г. В разные годы абсолютное количество заболевших составляет от 26 млн до 33 млн человек, среди которых 20% становятся временно нетрудоспособными [3].

В 2016 г. в России зарегистрировано 34 880 736 случаев инфекционных и паразитарных болезней (ИПБ), что на 5,83% выше показателя 2015 г. (32 956 389 случаев) [4]. Ведущее место в структуре ИПБ в 2016 г., как и в предыдущие годы, занимали ОРВИ.КЗа период 2012Р2016 гг. заболеваемость ОРВИ населения РФ в целом колебалась в диапазоне от 19 818,6 (2012 г.) до 21 658,26 (2016 г.) на 100 тыс. населения (+9,3%). По сравнению с уровнем заболеваемости ОРВИ в 2015 г. (20 496,60 на 100 тыс. населения) прирост показателя в 2016 г. составил 5,7%. В 2016 г. ОРВИ переболело 21,65% населения страны.

ОРВИ являются этиологически разнородной группой инфекционных болезней дыхательных путей, но имеют сходные механизмы развития, эпидемиологические и клинические характеристики [5]. На сегодняшний день известно более 200 вирусов, которые поражают респираторный тракт и ЛОР-органы [6]. Наиболее распространены риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, парвовирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы человека. Этиологическая структура циркулирующих респираторных вирусов представлена на рисунке 1 [7].

Вирусы, вызывающие ОРВИ, обладают высокой тропностью к эпителиальным клеткам дыхательных путей, где происходит внедрение и размножение вирусной частицы. Источником инфекции при заболеваниях дыхательных путей являются больные ОРВИ и гриппом с явными, стертыми или бессимптомными формами заболевания. Пути передачи инфекции зависят от вида возбудителя. Контактный путь передачи (через руки при контакте с секретами, содержащими вирусные частицы) наиболее характерен для риновирусной инфекции, воздушно-капельный путь передачи С для гриппа.

Возбудители гриппа С РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae. Выделяют три серотипа возбудителей гриппа: Influenza-virus A, Influenza-virus B, Influenza-virusКC.

Поверхностные белки вирусов А и В представлены на суперкапсиде вируса двумя сложными белками гликопротеинами: гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Вирус гриппа С не имеет в составе суперкапсида нейраминидазы.

Нейраминидаза С фермент вируса, отщепляющий сиаловую кислоту от сиалированных гликолипидов на мембранах эпителиоцитов, превращая их в рецепторы для гемагглютинина. Перед этим нейраминидаза нейтрализует сиаловую кислоту в муцинах секретируемой эпителиоцитами дыхательных путей слизи, облегчая тем самым продвижение вируса к поверхности клетки-мишени. Сиаловая кислота является ингибитором нейраминидазы. В зимне-весенний период времени ее содержание уменьшается, что отчасти объясняет соответствующую сезонность заболевания.

Гемагглютинин связывается с рецепторами на плазматических мембранах чувствительных клеток, благодаря чему реализуется вначале фиксация вируса, а затем и его проникновение с помощью нейраминидазы в клетку.

Поверхностные антигены вирусов гриппа С гемагглютинин и нейраминидаза являются протективными, т. к. именно на них направлено действие защитных вируснейтрализующих антител.

Вирусы гриппа А подразделяются на подтипы в зависимости от свойств поверхностного гемагглютинина и нейраминидазы.

Сегментарность строения молекулы РНК гриппа определяет ее предрасположенность к генетическим рекомбинациям. В итоге изменчивость затрагивает все компоненты вируса, но особенно изменения касаются поверхностных антигенов. Наиболее значительно изменчивость выражается у вирусов типа А, а вирусы типов В и С характеризуются более стабильной антигенной структурой. Каждую последующую эпидемию гриппа вызывают новые антигенные подтипы вируса А, к которым у населения нет иммунитета. Эпидемический сезон гриппа и ОРВИ 2015Р2016 гг. в РФ характеризовался доминированием вируса гриппа А(Н1N1) pdm 09, сезон 2016Р2017 гг. С доминированием вируса гриппа А (Н3N2) [8].

В результате каких процессов появляются новые антигенные подтипы вируса гриппа? Изменчивость антигенной структуры обусловлена двумя процессами: антигенным «дрейфом» С частичным обновлением антигенных детерминант гемагглютинина и нейраминидазы в пределах одного подтипа; антигенным «шифтом» с полным замещением сегмента генома, кодирующего гемагглютинин или гемагглютинин и нейраминидазу. Наиболее часто «дрейф» происходит у вируса А, но встречается и у вируса В. Антигенный «шифт» является специфической особенностью вируса типа А.

Вирусы парагриппа. Выделяют вирусы парагриппа человека пяти типов. Они, в отличие от вирусов гриппа, не обладают способностью к изменчивости. Каждой группе вируса парагриппа присущи определенные особенности. Несмотря на то, что основная группа этих вирусов размножается в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей, особенно носа и гортани, эти вирусы поражают нижние дыхательные пути и вызывают бронхиолиты и бронхопневмонии. Вирусы парагриппа-1 и парагриппа-2 вызывают круп у детей [9].

Аденовирусы. Это ДНК-содержащие вирусы, которые объединяют 47 серотипов человека и 80 серотипов млекопитающих. Классификация ВОЗ подразделяет аденовирусы на 7 подгрупп (A, B, C, D, E, F, G), каждая из них, в свою очередь, включает до 19 различных серотипов. В зависимости от места локализации в организме человека они могут вызывать заболевания респираторного тракта, энтериты и конъюнктивиты. Источником инфекции служат больные люди и здоровые вирусоносители. Пути передачи аденовирусов С воздушно-капельный, фекально-оральный и контактный. Они устойчивы во внешней среде и активны при комнатной температуре до 14 дней. Все эти особенности обусловливают риск инфицирования в течение всего года с максимальными показателями в осенне-зимний период. Во время вспышек среди организованных детей заболевают от 30 до 80% дошкольников и до 40% школьников [10, 11].

Риновирусы. В настоящее время выделено 113 серологических типов риновирусов человека. Это РНК-содержащие вирусы, которые тропны к эпителию верхних дыхательных путей и вызывают обильные водянистые выделения из носа (профузный насморк). Основной путь передачи этих возбудителей С воздушно-капельный, однако не исключено инфицирование и через контаминированные предметы личного обихода [12].

Коронавирусы. Распространены повсеместно среди всех групп населения. Коронавирусная инфекция характеризуется сезонными подъемами заболеваемости и эпидемическими вспышками с интервалом в 2-3 года. В основном коронавирус участвует в инфекционных процессах, вызванных другими вирусами. Чаще всего он ассоциируется в патологических процессах, вызванных вирусами гриппа А, парагриппа, риновирусами, респираторно-синцитиальным вирусом и аденовирусами [13].

Группы риска при ОРВИ и гриппе

Наиболее уязвимы для вирусов, вызывающих ОРВИ, лица, которые формируют основные группы риска, представленные в таблице 1 [14].

ОРВИ характеризуются высокой контагиозностью, восприимчивостью организма человека к возбудителям, быстрым и массовым распространением, значительным количеством осложнений, прежде всего среди лиц, относящихся к группам риска (хронические заболевания, иммунодефицитные состояния, пожилой возраст и др.) [15, 16]. У больных из группы риска в период эпидемии гриппа смертность в 50-100 раз выше, чем в группе здоровых людей.

Клиническая картина ОРВИ может существенно варьировать в зависимости от этиологии, возраста больного, состояния иммунной системы и наличия сопутствующих заболеваний. В период разгара заболевания превалируют симптомы интоксикации: озноб, резкая головная боль с подавляющей локализацией в лобной области и висках, ломота в мышцах, иногда в суставах, боль при движении глазных яблок или при надавливании на них, слезотечение, резкая слабость и утомляемость [17].

Клинические особенности возбудителей гриппа и ОРВИ представлены в таблице 2. К ведущим клинико-дифференциальным синдромам при ОРВИ и гриппе относятся интоксикационный, респираторный, геморрагический.

Интоксикационный синдром включает в себя ряд симптомов: лихорадку, озноб, головную боль, боль в мышцах, слабость. Респираторный синдром включает в себя кашель, который может сопровождаться чувством саднения, жжения за грудиной, охриплость голоса, не­обильные серозные выделения из носа. Геморрагический синдром разнообразен и характеризуется появлением геморрагий на слизистых в месте входных ворот (конъюнктива, носоротоглотка), носовых кровотечений.

При типичном неосложненном течении гриппа тяжесть состояния больных определяется выраженностью интоксикационного и респираторного синдромов, а также наличием или отсутствием геморрагического синдрома, осложнений.

Относительная доброкачественность и кратковременность течения заболевания способствуют самолечению народными и/или безрецептурными средствами, поэтому большинство больных не обращаются за медицинской помощью и продолжают вести прежний образ жизни. Длительность неосложненной ОРВИ составляет 1-1,5 нед., однако промедление и отсутствие адекватного лечения с первых часов/дней заболевания может привести к развитию тяжелых осложнений, особенно у пациентов с коморбидностью. Бактериальные суперинфекции часто сопутствуют ОРВИ, в связи с чем вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус и некоторые другие вирусные агенты определяют заболеваемость риносинуситом и пневмонией. Также вирусное поражение дыхательных путей зачастую приводит к обострению хронических заболеваний легких, что нередко является причиной госпитализации этих пациентов.

Грипп характеризуется трудно предсказуемым течением и быстроразвивающимися жизнеугрожающими осложнениями (пневмонии разного генеза, острый респираторный дистресс-синдром, токсический геморрагический отек легких, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, менингит, энцефалит и др.). Обычно вирусные (гриппозные) или вирусно-бактериальные пневмонии имеют тяжелое течение, сопровождаются деструкцией ткани и нередко являются причиной летального исхода. Постгриппозные бактериальные пневмонии развиваются в конце 1-й — начале 2-й недели болезни и имеют более благоприятный прогноз. Еще одним осложнением вирусной инфекции является развитие острого или обострение хронического риносинусита или среднего отита. На бактериальную этиологию заболевания будут указывать сохраняющиеся более 7 дней симптомы, что является поводом к рассмотрению вопроса о проведении антибактериальной терапии [2].

Диагностика гриппа и ОРВИ

Основной принцип диагностики гриппа и ОРВИ С это сопоставление клинической картины заболевания с данными лабораторной диагностики. В связи с тем, что в МКБ-10 предусмотрен код J.11 «Грипп, вирус не идентифицирован», диагноз выставляется на основе комплекса клинических и эпидемиологических данных, необходимо своевременное назначение этиотропной терапии. Нередко рекомендуется эмпирическое лечение, т. е. до получения результатов лабораторной диагностики [14].

К методам клинико-лабораторной диагностики респираторных инфекций, рекомендованным на территории РФ, относятся следующие [18Р20]:

эпидемиологический: сопоставление с эпидемиологической официальной информацией о циркулирующих штаммах вирусов, появлении новых возбудителей, сроках начала эпидемии (рекомендовано заполнение формы 025/у-04);

клинический: сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование пациента;

молекулярно-биологические: ПЦР-диагностика, основана на обнаружении РНК или ДНК вирусов (сила рекомендаций А);

иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ, радиоиммунный анализ, реакция торможения гемагглютинации, реакция связывания комплемента мазков из полости носа или с задней стенки глотки (серологические методы, сила рекомендаций В);

иммунохроматографический тест для экспресс-диагностики гриппа непосредственно при осмотре пациента, а также экспресс-диагностика бета-гемолитических стрептококков (в России используются ограниченно);

микробиологические посевы с определением чувствительности микрофлоры к антимикробным препаратам.

Целью лечения респираторных вирусных инфекций и их бронхолегочных осложнений является быстрое и полное клиническое выздоровление больного. Основные задачи лечения ОРВИ включают в себя подавление репликации вирусов на ранних этапах заболевания, купирование клинических проявлений вирусной инфекции, профилактику и лечение осложнений.

Терапия ОРВИ должна быть своевременной и начинаться с момента появления первых признаков заболевания. Принципы лечения учитывают ряд требований, таких как предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, развития осложнений, их купирование, предупреждение хронизации процесса. Во время эпидемического подъема заболеваемости ведущую роль начинают играть этиотропные препараты, которые становятся средствами первой линии защиты и обладают прямым и ингибирующим действием на репродукцию вирусов. Алгоритм терапии гриппа и ОРВИ представлен на рисунке 2.

Этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) наиболее эффективна при ее назначении в первые 48 ч от начала заболевания [21, 22]. Критериями эффективности ПВТ являются уменьшение выраженности интоксикационного синдрома, снижение температуры тела и респираторных проявлений. Препараты для этиотропной терапии условно делят на две группы:

Читайте также:  Противовирусные препараты для детей 5 лет при орви список лучших

Препараты с доказанной противовирусной активностью и изученным механизмом действия:

ингибитор выхода вируса из клетки (осельтамивир);

ингибитор выхода вируса из эндосомы (адамантаны);

ингибитор входа вируса в клетку (умифеновир).

Препараты с противовирусной активностью, основанной на сложном воздействии на вирус и иммунные механизмы макроорганизма (препараты интерферонового ряда, индукторы синтеза эндогенного интерферона).

Cледует отметить, что индукторы интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные препараты прямого действия и могут применяться в качестве препаратов для профилактики и иммунотерапии в случае необходимости. К тому же эффективность их не имеет достаточных оснований с точки зрения доказательной медицины и в мировой практике они не используются.

В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на мероприятиях общего характера (обильное питье, аэрация помещений, ограничение физических нагрузок, витаминотерапия) и симптоматические лекарственные средства, направленные на ликвидацию основных проявлений заболевания с целью повышения качества жизни пациента, из-за низкой доказательности этио­тропной терапии. В качестве симптоматической терапии используются несколько классов лекарственных средств: жаропонижающие, обезболивающие, антигистаминные препараты, витамины [23].

Для купирования таких симптомов, как лихорадка, головная боль, артралгия и миалгии при ОРВИ эффективно использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые наряду с жаропонижающим действием обладают анальгетическим эффектом. Необходимо помнить, что лихорадка до определенных значений (до 37,9 C) имеет защитно-приспособительный характер, а при температуре 37,5-38 C происходит активация интерферонов, более эффективно протекает противовирусный иммунный ответ, что приводит к подавлению репликации вирусов. Если температура повышается более 38 C, то лихорадка становится фактором эндогенного повреждения организма.

Комбинированные лекарственные препараты позволяют эффективно купировать интоксикационный синдром и существенно улучшить качество жизни. Согласно данным исследования, проведенного среди 146 пациентов с симптомами ОРВИ, была подтверждена высокая эффективность и безопасность использования комбинированных препаратов, содержащих в своем составе парацетамол, хлорфенамин и фенилэфрин. Так, при сравнении общего балла симптомов (ОБС) ОРВИ наблюдалось значительное его снижение в группе пациентов, принимавших комбинированный препарат, по сравнению с группой принимавших плацебо (p=0,015). При этом количество дней с симптомами ОРВИ составило 7,5±5,3 в группе плацебо и 5,9±3,4 С в группе пациентов, принимавших комбинированный препарат, хотя эта разница не была статистически значимой (p=0,08) [24]. В открытом многоцентровом исследовании (IV фаза) эффективности и безопасности применения комбинированного препарата, содержащего парацетамол, хлорфенирамина малеат и фенилэфрин, с участием 159 пациентов было выявлено снижение среднего ОБС более чем на 50% на третий день лечения, при этом у 58,5% пациентов наблюдалось полное облегчение симптомов [25]. Из 159 пациентов лишь 26 (16,4%) отметили незначительные побочные явления, среди которых наиболее частыми оказались седативный эффект и сонливость (6,3%). Симптоматическое лечение простуды было оценено и в Кокрейновском метаанализе 27 исследований (5117 участников) [26], также подтвердившем эффективность и безопасность применения комбинации антигистаминного, противоотечного и анальгетического средства у взрослых и детей старшего возраста с ОРВИ.

Среди комбинированных препаратов на сегодняшний день наиболее предпочтительным видится препарат ТераФлю: ТераФлю от гриппа и простуды, ТераФлю Экстра, ТераФлю Экстратаб и ТераФлю Макс (одна таблетка, капсула или пакетик на прием).

ТераФлю обладает жаропонижающим, обезболивающим, антигистаминным, ангиопротекторным и интерфероногенным эффектами благодаря входящим в его состав лекарственным средствам, которые имеют хорошо изученный профиль безопасности. К примеру, компонентами ТераФлю от гриппа и простуды являются парацетамол 325 мг, фенилэфрина гидрохлорид 10 мг, фенирамина малеат 20 мг, аскорбиновая кислота 50 мг. Новый препарат в линейке ТераФлю с лимонным вкусом ТераФлю Макс содержит в своем составе парацетамол 1000 мг, аскорбиновую кислоту 100 мг и фенилэфрина гидрохлорид 12,2 мг. В рекомендованной терапевтически эффективной дозировке препарат обычно хорошо переносится пациентами, является безопасным и при своевременном использовании существенно облегчает состояние пациента и минимизирует риск развития осложнений.

Так, парацетамол обладает жаропонижающим и анальгетическим действием, которое связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и влиять на центр боли и терморегуляции в гипоталамусе. Отсутствие ингибирующего эффекта в отношении ЦОГ-1 определяет незначительные риски ульцерогенного действия и диспепсии. В отличие от ацетилсалициловой кислоты и других групп НПВП парацетамол не провоцирует бронхоспастические реакции у предрасположенных пациентов (аспириновый вариант бронхиальной астмы). С учетом того, что парацетамол обладает дозозависимым действием, использование его в небольшой дозе (325 мг) абсолютно безопасно в отношении развития побочных эффектов [27, 28].

Фенилэфрина гидрохлорид — альфа-адреномиметик прямого действия. Воздействует на альфа-адренорецепторы слизистой оболочки дыхательных путей, вызывая сужение артериол. Устраняет отек и гиперемию слизистой оболочки дыхательных путей, благодаря чему устраняется чувство заложенности, эффективно уменьшает ринорею, чихание, слезотечение, улучшает носовое дыхание, блокирует высвобождение гистамина и серотонина из тучных клеток [29].

Необходимо отметить, что биодоступность фенилэфрина существенно повышается при совместном введении с ацет­аминофеном, что позволяет использовать его в комбинированных препаратах в небольших, но достаточно эффективных дозировках, которые не влияют на уровень артериального давления и не оказывают центрального стимулирующего эффекта. К тому же системное применение фенилэфрина не приводит к появлению сухости слизистой оболочки носа и развитию такого осложнения, как медикаментозный ринит [30]. При исследовании оценки влияния солевой формы ацетаминофена и пищевых продуктов на фармакокинетику фенилэфрина было обнаружено, что пища задерживает всасывание фенилэфрина (Tmax=0,5 ч, Cmax=591,2 пг/мл), но не общее поглощенное количество. Кроме того, комбинированный продукт, содержащий соль танната, имеет такие же конечные концентрации в плазме, что и эталонный продукт, содержащий соль HCl [31].

Фенирамина малеат — блокатор гистаминовых Н1-рецепторов. Уменьшает отечность слизистой оболочки и конъюктивы глаз, снижает проницаемость капилляров, предотвращает бронхоспазм, подавляет кашель, уменьшает ринорею и восстанавливает нормальное дыхание [29].

Помимо основных симптоматических препаратов, таких как парацетамол, фенирамин и фенилэфрин, дополнительное включение в состав аскорбиновой кислоты позволяет стимулировать выработку эндогенного интерферона, компенсировать влияние оксидативного стресса и оказывать иммуномодулирующее действие [32, 33].

Разные лекарственные формы препаратов линейки
ТераФлю позволяют выбрать наиболее удобный для пациентов вариант употребления препарата: порошки для приготовления раствора или таблетки. Также комбинированные препараты не только имеют выгодные фармакоэкономические характеристики, но и позволяют избежать приема многочисленных симптоматических препаратов, что повышает приверженность лечению [2].

Безопасность медикаментозных препаратов и их хорошая переносимость являются важными моментами успешности терапии наряду с высокой приверженностью лечению пациента. Проблема выполнения пациентом рекомендаций врача в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни сохраняется достаточно актуальной как при хронических, так и остро возникших заболеваниях.

Одним из подходов к повышению приверженности лечению является фиксированная комбинация лекарственных препаратов в одной таблетке. Обычно комбинированная фармакотерапия ассоциируется с формально увеличивающимся числом принимаемых лекарственных препаратов в течение дня, что нередко вызывает негативную реакцию пациентов в виде снижения приверженности лечению как за счет забывчивости и путаницы в приеме, так и из-за отрицательного отношения к излишнему, с их точки зрения, числу препаратов. В связи с этим вполне обоснованным является применение фиксированных комбинаций, к которым относятся препараты линейки ТераФлю, поскольку прием этих комбинаций существенно облегчает проявления болезни и повышает приверженность терапии, что приводит к снижению риска развития серьезных осложнений и более быстрому выздоровлению.

ОРВИ являются этиологически разнородной группой инфекционных болезней дыхательных путей, имеющих сходные механизмы развития, эпидемиологические и клинические характеристики. Данная группа заболеваний характеризуется высокой контагиозностью, быстрым распространением, значительным количеством осложнений, прежде всего среди лиц, относящихся к группе риска (хронические заболевания, иммунодефицитные состояния, пожилой возраст и др.).

Клиническая картина ОРВИ может существенно варьи­ровать в зависимости от этиологии, возраста больного, состояния иммунной системы и наличия сопутствующих заболеваний. Относительная доброкачественность и кратковременность течения заболевания приводит к тому, что большинство больных не обращаются за медицинской помощью. Терапия ОРВИ должна быть своевременной и начинаться с момента появления первых признаков заболевания. Этиотропная противовирусная терапия наиболее эффективна при назначении в первые 48 ч от начала заболевания, что приводит к уменьшению выраженности интоксикации и респираторных проявлений. В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на мероприятиях общего характера и симптоматических лекарственных средствах, в т. ч. комбинированных, что повышает приверженность лечению.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Грипп — острое высоко контагиозное заболевание, которое отличается резким токсикозом, умеренными катаральными явлениями с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов.

Клиника гриппа и острых респираторных заболеваний, вызываемых различными вирусами, из-за сочетания общетоксических симптомов и поражения дыхательных путей, имеет много сходных черт.

Обычно грипп начинается остро. Инкубационный период, как правило, длится 1-2 дня, но может продолжаться до 5 дней. Затем начинается период острых клинических проявлений. Тяжесть болезни зависит от многих факторов: общего состояния здоровья, возраста, от того, контактировал ли больной с данным типом вируса ранее. В зависимости от этого у больного может развиться одна из 4-х форм гриппа: легкая, среднетяжелая, тяжелая и гипертоксическая. Симптомы и их сила зависят от тяжести заболевания.В случае легкой (включая стертые и субклинические) формы гриппа, температура тела может оставаться нормальной или повышаться не выше 38°С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют.

В случае среднетяжелой формы гриппа температура повышается до 38,5-39,5°С и отмечаются классические симптомы заболевания:

· Суставные и мышечные боли

· Гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки;

· Поражение гортани и трахеи

· Сухой (в ряде случаев — влажный) болезненный кашель

· Гиперемия, сухость слизистой оболочки полости носа и глотки.

Синдром сегментарного поражения легких — динамично нарастающая (в течение нескольких часов) легочно-сердечная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из легких; при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения разрешаются (практически бесследно) в течение 2-3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии). При гипертоксической форме возможен отек легких, обычно заканчивающийся геморрагической пневмонией.

Абдоминальный синдром: Диарея — отмечается в редких случаях и, как правило, служит признаком других инфекций. То, что известно под названием «желудочный грипп», вызывается совсем не вирусом гриппа.

При развитии тяжелой формы гриппа температура тела поднимается до 40-40,5°С. В дополнение к симптомам, характерным для среднетяжелой формы гриппа появляются признаки энцефалопатии (психотические состояния, судорожные припадки, галлюцинации), сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе) и рвота.

При гипертоксической форме гриппа возникает серьезная опасность летального исхода, особенно для больных из группы риска. Эта форма гриппа включает в себя, помимо вышеперечисленных , следующие проявления: Гипертермический синдром: Менингизм (единичные или сочетанные менингеальные признаки при отсутствии достоверных воспалительных изменений со стороны мягких мозговых оболочек). Энцефалопатия в сочетании с гемодинамическими расстройствами у детей — наиболее частая причина летального исхода при тяжелом гриппе. Морозова С.В. Лечение острых инфекций верхних дыхательных путей. Русск Мед Жур 2005, №26(Т.13)

Возникновение отечного геморрагического синдрома, развитие в различной степени выраженности дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких, а также отека мозга у отдельных больных.

Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается 2-4 дня и болезнь заканчивается в течение 5-10 дней.

Возможны повторные подъемы температуры тела, однако они обычно обусловлены наслоением бактериальной флоры или другой вирусной респираторной инфекции. После перенесенного гриппа в течение 2-3 недель могут сохраняться явления постинфекционной астении: утомляемость, слабость, головная боль, раздражительность, бессонница и др.

При возникновении первых симптомов гриппа показано применение следующих средств:

· сосудосуживающие средства местно для облегчения носового дыхания

· паровые ингаляции аскорбиновая кислота, поливитамины

· натуральные препараты, поддерживающие иммунитет.

Во время эпидемий уровень госпитализаций возрастает в 2 — 5 раз. Наибольшие жертвы грипп собирает среди пожилых групп населения, страдающих хроническими болезнями. Смерть при гриппе может наступить от интоксикации, кровоизлияний в головной мозг, от легочных осложнений

(пневмония), сердечной или сердечно-легочной недостаточности. Грипп может давать такие опасные осложнения, как синдром Рейе, менингит и энцефалит. Распространенными осложнениями после гриппа являются также риниты, синуситы, бронхиты, отиты, обострение хронических заболеваний, бактериальная суперинфекция. На ослабленный гриппом организм часто садится бактериальная инфекция (пневмококковая, гемофильная, стафилококковая). Маркова Т.П., Чувиров Г.Н. Лечение и профилактика респираторных инфекций. // «РМЖ» 2005, Т.13, № 27, с. 1869

Рис. 1 Основные симптомы гриппа и их локализация

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2019

Острые респираторные вирусные инфекции – группа острых инфекционных болезней с воздушно-капельным механизмом передачи, различающиеся по этиологии (известно более 300 вирусов), клинически характеризующиеся интоксикацией разной степени выраженности и поражением слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей в зависимости от тропности возбудителя [1].

При отсутствии этиологической расшифровки, для принятия решения тактики ведения пациентов следует различать:
Тяжелые острые респираторные инфекции – заболевания, возникшие в течение предшествующих десяти календарных дней, характеризующиеся высокой температурой в анамнезе или лихорадкой ≥ 38 градусов Цельсия (далее – °С), кашлем, одышкой и требующего немедленной госпитализации (Стандартное определение случая, ВОЗ) [2];

Гриппоподобные заболевания – случаи острых респираторных вирусных заболеваний, возникшие в течение предшествующих семи календарных дней, характеризующегося лихорадкой ≥38 °C и кашлем (Стандартное определение случая, ВОЗ) [2].

Название протокола: Грипп и ОРВИ

Код Название
J00- J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей
J00 Острый назофарингит (насморк)
J02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
J02.9 Острый фарингит, не уточненный
J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 Острый тонзиллит, не уточненный
J04 Острый ларингит и трахеит
J04.0 Острый ларингит
J04.1 Острый трахеит
J04.2 Острый ларинготрахеит
J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
J06.0 Острый ларингофарингит
J06.8 Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации
J06 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
J10- J18 Грипп и пневмония
J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J11 Грипп, вирус не идентифицирован
Читайте также:  Простуда и орви одно и тоже

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

БА бронхиальная астма
ВОП врач общей практики
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДЭН дозорный эпидемиологический надзор
ГПЗ гриппоподобные заболевания
ИФА иммуноферментный анализ
КУБ кислотоустойчивые бактерии
МНО международное нормализованное отношение
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция
ОРДС острый респираторный дистресс синдром
ОРЗ острое респираторное заболевание
ОРИ острая респираторная инфекция
ПВ протромбиновое время
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
ПЦР полимеразная цепная реакция
РЭН рутинный эпидемиологический надзор
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ТОРИ тяжелая острая респираторная инфекция
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легкого
ЭКГ электрокардиография

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, неврологи, пульмонологи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Таблица 1- Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

Клиническая классификация гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций:

1.1. Этиология.
1.1.1. Грипп типа А.
1.1.2. Грипп типа В.
1.1.3. Грипп типа С.
1.1.4. Парагриппозная инфекция.
1.1.5. Аденовирусная инфекция.
1.1.6. Респираторно-синцитиальная инфекция.
1.1.7. Риновирусная инфекция.
1.1.8. Коронавирусная инфекция.
1.1.9 Бокавирусная инфекция
1.1.10 Метаневмовирусная инфекция

1.2. Форма клинического течения.
1.2.1. Легкая.
1.2.2. Среднетяжелая.
1.2.3. Тяжелая.
1.2.4. Крайне-тяжелая.

1.Состояния, патогенетически обусловленные действием вируса гриппа
Вирусное поражение легких
Состояние обусловлено распространенным воспалительным процессом в нижних отделах дыхательных путей.
Клинически проявляется (на фоне течения гриппозной инфекции) дыхательной недостаточностью и возможным развитием острого респираторного дистресс-синдрома.
Острый респираторный дистресс-синдром
Состояние обусловлено повреждением капилляров альвеолярных перепонок, воспалительными изменениями, развитием интерстициального и альвеолярного отека, последующим развитием интерстициального фиброза.
Клинически проявляется развитием токсического геморрагического отека легких, острой прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Токсический геморрагический отек легких
Клинически проявляется (на фоне выраженной интоксикации) одышкой, цианозом, расстройством дыхания, появлением примеси крови в мокроте, развитием острой дыхательной недостаточности.
Ложный круп
Состояние обусловлено отеком голосовых связок, рефлекторным спазмом мышц гортани.
Клинически проявляется внезапным появлением приступа удушья, сопровождаемым тревогой, тахикардией с последующим развитием острой дыхательной недостаточности.
Острая дыхательная недостаточность
Состояние обусловлено:
1. В случае развития вирусной пневмонии: сокращением дыхательной поверхности легких, обструкцией бронхиального дерева;
2. Редукцией функционирующих участков легких (ателектаз, коллапс);
3. Неполноценной функцией дыхательных мышц;
4. Нарушением в системе сурфактанта;
5. Нарушением функции дыхательного центра или блокадой афферентных звеньев регуляции дыхательных мышц;
6. Несоответствием между вентиляцией и перфузией;
7. Ларингоспазмом.
Клинически проявляется одышкой, акроцианозом, потливостью, тахикардией, нарушением ритма дыхания и нервно-психического статуса.
Острая циркуляторная недостаточность, инфекционно-токсический шок
Состояние обусловлено нарушением регуляции периферического кровообращения, нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах, за счет действия вирусно-бактериальных токсинов.
Клинически проявляется снижением АД, тахикардией, гипотермией, гипоксией, нарушениями гемостаза, отеком головного мозга, полиорганной недостаточностью.
Инфекционно-токсическая энцефалопатия
Состояние обусловлено выраженными расстройствами гемо- и ликвородинамики в головном мозге и повышением внутричерепного давления.
Клинически проявляется сильной головной болью, рвотой, оглушенностью, возможно психомоторное возбуждение, расстройство сознания. Опасно развитием отека головного мозга, расстройства дыхания, комы.
Отек головного мозга
Состояние обусловлено гипоксией мозговой ткани, гиперкапнией, метаболическим ацидозом, гипертермией.
Клинически проявляется сильной диффузной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, наличием менингеальных знаков, застойными явлениями в глазном дне, потерей сознания, судорогами, брадикардией и олигопноэ с развитием острой дыхательной недостаточности.
Острая иммуносупрессия (острая иммуносупрессия беременных)
Состояние обусловлено физиологической иммуносупрессией беременных и действием иммуносупрессивного домена в структуре белков вируса гриппа.
Неврологические осложнения (Менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелит, энцефаломиелополирадикулоневрит, моно- и полиневриты, синдром Гийена-Барре, радикулиты, невриты)
Синдром Рея
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит)
2. Вторичные осложнения гриппа
Вторичная пневмония
Состояние обусловлено присоединением бактериальной или грибковой флоры.
Септический шок
Состояние обусловлено присоединением бактериальной или грибковой флоры.
Осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы, тубоотиты, лакунарная и фоликулярная ангина)
Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма, ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек)

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический

Грипп, вызванный сезонными штаммами [1]:

  • острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка с ознобом;
  • общая продолжительность лихорадочного периода 4-5 дней;
  • головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;
  • слабость, адинамия;
  • ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость»;
  • гиперестезия.

Грипп, вызванный пандемическим штаммом

  • Чаще болеют молодые люди
  • Удлинение инкубацинного периода до 7 дней
  • начало заболевания с кашля
  • быстро прогрессирующее течение с поражением нижних отделов дыхательных путей с развитием ранних (в первую неделю) вирусных пневмоний;
  • высокий риск развития ОРДС;
  • раннее развитие дыхательной недостаточности (усиление цианоза при кашле, ЧД > 30 мин-1, SaO2
  • деструктивный и некротический процессы в лёгких
  • диарея;
  • прогрессирующая лейкопения, тромбоцитопения, лимфопения
  • Длительная вирусемия (вирус обнаруживался на 39 день болезни и более)
  • Бактериальная флора присоединялись значительно позднее (формировались гиалиновые гиалиновые мембраны)
  • частота тяжёлых форм гриппа у беременных и лиц с избыточной массой тела (индекс массы тела > 30 кг/м2)

Парагрипп:

  • начало болезни может быть постепенным;
  • интоксикация выражена слабо;
  • боли и першение в горле, заложенность носа, обильное отделяемое из носа, сухой «лающий кашель», осиплость голоса;
  • в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции состояние больного ухудшается, повышается температура, нарастают явления интоксикации.

Аденовирусная инфекция:

  • начало болезни острое;
  • насморк и заложенность носа, затем присоединяются обильные слизистые выделения из носа;
  • могут быть чувство першения или боли в горле, влажный кашель;
  • явления конъюнктивита – боли в глазах, слезотечение.

Респираторно-синцитиальная инфекция:

  • постепенное начало;
  • субфебрильная температура;
  • упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный;
  • характерна одышка.

Риновирусная инфекция:

  • умеренная интоксикация;
  • начало острое;
  • чихание, выделения из носа, затрудненное дыхание, чувство саднения в горле, покашливание;
  • недомогание, снижение аппетита, чувство тяжести в голове.

Короновирусная инфекция:

  • острое начало с ознобом, головной болью, болью в мышцах, общей слабостью, головокружением, повышением температуры тела, выделения из носа;
  • боли в горле, гиперемия слизистой оболочки неба и задней стенки глотки, кашель;
  • возможны тошнота, одно-двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул;
  • через 3-7 дней возможно повторное повышение температуры тела и появление упорного непродуктивного кашля, одышки, затрудненного дыхания.

Метапневмовирусная инфекция:

  • острое начало;
  • выраженный интоксикационный синдром;
  • катаральные явления (кашель, ринорея, отек слизистой носа);
  • развитие бронхита, бронхиолита, пневмонии;
  • нередко диарейный синдром.

Бокавирусная инфекция:

  • острое начало болезни;
  • комбинация респираторного синдрома, интоксикации и диспепсии;
  • характерны кашель, насморк, увеличение и гиперемия миндалин;
  • продолжительность лихорадки – 4–6 дней.

Эпидемиологический анамнез:

  • контакт с больными гриппом и ОРВИ (на работе, дома, в местах скопления людей);
  • контакт с лихорадящими больными с катаральными проявлениями.

Физикальное обследование:
Объективные симптомы, характерные для гриппа и ОРВИ:

  • повышение температуры тела;
  • заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа (острый ринит);
  • гиперемия слизистой ротоглотки, першение и сухость в горле, болезненность при глотании (острый фарингит);
  • гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки (острый тонзиллит);
  • сухой лающий кашель, осиплость голоса (ларингит);
  • саднение за грудиной, сухой кашель (трахеит);
  • кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и дольше (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синтициально-вирусной инфекциях).

Таблица 2- Синдромы поражения дыхательных путей в зависимости от вида вируса.

Возбудители Основные синдромы поражения дыхательных путей
Вирусы гриппа Трахеит, ринофарингит, бронхит, вирусная пневмония (при гриппе, вызванном пандемическим штаммом), диарея (при гриппе В)
Вирусы парагриппа Ларингит, ринофарингит, ложный круп
Респираторно-синцитиальный вирус Бронхит, бронхиолит
Аденовирусы Фарингит, тонзиллит, ринит
Риновирусы Ринит, ринофарингит, бронхообструктивный синдром (при тяжелом течении)
Коронавирусы человека Ринофарингит, бронхит
Коронавирус ТОРС Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром
Метапневмовирус Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром
Бокавирус Ринит, ринофарингит
Степень ОДН Диагностические признаки
Первая Жалобы на ощущение недостатка воздуха, беспокойство, эйфория. Кожа влажная, бледная, с легким акроцианозом. Нарастающая одышка (25-30 дыханий в минуту), умеренное повышение АД. PaO2 снижено до 70 мм.рт.ст., PaCO2 повышено до 50 мм.рт.ст.
Вторая Бред, возбуждение, галлюцинации, профузный пот, цианоз, одышка (35-40 дыханий в минуту), тахикардия, артериальная гипертензия. PaO2 снижено до 60 мм.рт.ст., PaCO2 повышено до 60 мм.рт.ст.
Третья Кома с клоническими и тоническими судорогами, зрачки широкие,
Период Диагностические критерии
1. Скрытый или период действия этиологического фактора (длится около 24 часов) Нет никаких клинических и рентгенологических проявлений. Может наблюдаться тахипноэ (число дыханий более 20 в минуту)
2. Начальных изменений (1-2 сутки) Умеренно выраженная одышка, тахикардия. При аускультации легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание и рассеянные сухие хрипы. На рентгенограмме легких отмечается усиление сосудистого рисунка, преимущественно в периферических отделах. Газовый состав крови без отклонений от нормы.
3. Выраженных клинических проявлений (3-10 сутки) Выраженная одышка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, выраженный диффузный цианоз. При аускультации сердца отмечается тахикардия и глухость сердечных тонов, значительно снижается артериальное давление. При перкуссии легких выявляется притупление перкуторного звука, аускультативно – жесткое дыхание. Появление влажных хрипов и крепитации указывает на появление жидкости в альвеолах (развитие альвеолярного отека легких). На рентгенограмме легких выявляется выраженный интерстициальный отек легких, а также двусторонние инфильтративные тени неправильной облаковидной формы, которые сливаются с корнем легких и друг с другом. Очень часто в краевых отделах средней и нижней долей на фоне усиленного сосудистого рисунка появляются очаговоподобные тени. При анализе газового состава крови отмечается значительное снижение парциального давления кислорода (менее 50 мм.рт.ст. несмотря на ингаляции кислорода).
4. Терминальный (7-10 сутки и более) Осмотр: выраженная одышка и цианоз; профузная потливость.
Сердечно-сосудистая система: изменения со стороны ССС характеризуются развитием синдрома острого легочного сердца, резким падением артериального давления вплоть до коллапса. При аускультации сердца — тахикардия, глухость сердечных тонов (нередко аритмии), расщепление и акцент 2 тона над легочной артерией. ЭКГ признаки – высокие шпилевые зубцы P в отведениях 2, 3, aVL, V1-2, выраженное отклонение электрической оси сердца вправо. Рентгенологические признаки повышения давления в легочной артерии, выпячивание ее конуса.
Дыхательная система: изменения со стороны ДС характеризуются развитием признаков нарастающей легочной гипертензии и дыхательной недостаточности. Отмечается кашель с выделением пенистой мокроты розового цвета. При аускультации легких – большое количество влажных хрипов разного калибра, обильная крепитация. Исследование газового состава крови выявляет глубокую артериальную гипоксемию, гиперкапнию. Исследование кислотно-щелочного равновесия (КЩР) – метаболический ацидоз.
Полиорганная недостаточность: характеризуется нарушением функции почек (олигоанурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, повышение содержания в крови мочевины, креатинина), нарушением функции печени (желтушность кожных покровов и видимых слизистых, значительного повышения содержания в крови АЛТ, фруктозо-1-фосфатальдолазы, лактатдегидрогеназы), нарушением функций головного мозга (заторможенность, головная боль, головокружение, клинические признаки нарушения мозгового кровообращения и отека головного мозга)
Критерий Специфическое гриппозное поражение легких Бактериальное поражение легких
Патогенез Эпителио-_ангио- и пневмотропность Развитие иммунодефицита
Сроки развития Период разгара Период разгара или реконвалесценции
Лихорадка Одноволновая Двухволновая
Распространенность воспаления Распространенное Очаговое
Характер воспаления геморрагический Гнойный
Клинический анализ крови Лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения Лейкоцитоз,
нейтрофилез
Ускоренная СОЭ
Клеточная инфильтрация Серозно-десквамативная Нейтрофильная (надо уточнить)
Прогноз Неблагоприятный Относительно благоприятный

Лабораторные исследования:
Неспецифическая лабораторная диагностика:

  • общий анализ крови: нормоцитоз, лейкопения; относительный лимфоцитоз; относительный моноцитоз; в случае присоединения бактериальной суперинфекции;
  • лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»[6].
  • специфическая лабораторная диагностика: положительные результаты ИФА/ ПЦР.

Инструментальные исследования:

  • рентгенография органов дыхания: признаки пневмонии, отека легкого.

Показания для консультаций узких специалистов:

  • пульмонолога – при наличии признаков пневмонии;
  • гематолога – при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме;
  • кардиолога – при присоединении симптомов миокардита, острой сердечно-сосудистой недостаточности;
  • акушера-гинеколога – при развитии гриппа и ОРВИ на фоне беременности.

Диагностический алгоритм:

Рисунок 1- ДИАГНОСТИКА ОРВИ


Рисунок 2- Клинический алгоритм дифференциальной диагностики ОРВИ и гриппа

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица -6 Критерии дифференциальной диагностики гриппа

источник