Меню Рубрики

Клинические рекомендации по лечению орви у детей 2016 год

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Союз педиатров России

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей

МКБ 10: J00 / J02.9/ J04.0/ J04.1/J04.2/J06.0/J06.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

Деление ОРВИ (назофарингита, фарингита, ларинготрахеита без стеноза гортани) по степени тяжести не целесообразно.

ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте до 5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год [2, 3], в детских дошкольных учреждениях особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, однако, в школе последние болеют чаще [4]. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей может значительно различаться в разные годы. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик заболеваемости приходится на февраль-март. Спад заболеваемости острыми инфекциями верхних дыхательных путей неизменно регистрируется в летние месяцы, когда она снижается в 3-5 раз [5, 6]. Согласно данным Минздрава России и Роспотребнадзора в 2015 г. она составила 20,6 тыс. случаев заболеваний на 100 тысяч человек (против 19,5тыс. на 100 тысяч населения в 2014 г.). Абсолютное число заболеваний острыми инфекциями верхних дыхательных путей в РФ составило в 2015 году 30,1 миллиона случаев [5, 6]. Среди детей от 0 до 14 лет заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей в 2014г. составила 81,3тыс. на 100 тысяч или 19559,8 тыс. зарегистрированных случаев [5].

Общий осмотр подразумевает оценку общего состояния, физического развития ребенка, подсчет частоты дыхания, сердечных сокращений, осмотр верхних дыхательных путей и зева, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, пальпацию живота.

Комментарии: Повышение его выше 30-40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность выше 85%).

Получить консультацию по медтуризму

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – B).

  1. Клинические рекомендации Союза педиатров России
    1. 1. Van den Broek M.F., Gudden C., Kluijfhout W.P., Stam-Slob M.C., Aarts M.C., Kaper N.M., van der Heijden G.J. No ev >

    Понятие «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» — суммирует следующие нозологические формы: острый назофарингит, острый фарингит, острый ларингит, острый трахеит, острый ларингофарингит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

    Вид медицинской помощи Специализированная медицинская помощь
    Условия оказания медицинской помощи Стационарно / в дневном стационаре
    Форма оказания медицинской помощи Неотложная
    Критерии качества Сила рекомендации Уровень достоверности доказательств
    1 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 24 часов от момента поступления в стационар 2 С
    2 Выполнен общий анализ мочи (при повышении температуры тела выше 38⁰С) 1 С
    3 Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в крови (при повышении температуры тела выше 38,0 С) 2 С
    4 Проведена элиминационная терапия (промывание полости носа физиологическим раствором или стерильным раствором морской воды) (при отсутствии медицинских противопоказаний) 2 С
    5 Выполнено лечение местными деконгестантами (сосудосуживающие капли в нос) коротким курсом от 48 до 72 часов (при отсутствии медицинских противопоказаний) 2 С

    Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

    Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций
    Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений
    Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев
    Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества

    Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества
    Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность. Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

    Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

    Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

    — у ребенка кашель, длящийся более 10-14 дней без улучшения

    источник

    Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – самое частое заболевание у детей. В среднем, дети до 5 лет болеют ОРВИ 6-8 раз в год. При этом в лечении регулярно используются препараты, не оказывающие значимого эффекта, а зачастую и вовсе бесполезные. Так какое лечение по принципам доказательной медицины будет максимально результативным?

    ОРВИ – острая, в большинстве случаев ограниченная верхними дыхательными путями, инфекция респираторного тракта, вызываемая вирусами.

    В группу ОРВИ объединяются заболевания:

    • острый назофарингит,
    • острый фарингит,
    • острый ларингит,
    • острый трахеит,
    • острый ларингофарингит.

    Все неприятные симптомы заболевания – не столько разрушительное влияние вируса, сколько реакция иммунитета.

    • Лихорадка. Повышение температуры тела – это часть мер, которые предпринимает организм для уничтожения источника инфекции. Для ОРВИ характерно повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С). Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной и энтеровирусным инфекциям. Повышенная температура чаще всего снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции.
    • Насморк. Увеличение носовой секреции связано с повышением проницаемости сосудов, при этом количество лейкоцитов в слизи может многократно повышаться, меняя цвет назального отделяемого с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый. Следует отметить, что изменение цвета отделяемой слизи на желтый или зеленый не является однозначным признаком присоединения бактериальной инфекции.
    • Чихание. Рефлекторная реакция, обеспечивающая удаление из верхних дыхательных путей раздражающих агентов, в частности, назальной слизи.
    • Кашель. При ОРВИ кашель развивается либо вследствие воспалительных процессов в гортани, где имеются кашлевые рецепторы, либо в результате постназального затека, когда слизистое отделяемое стекает из носа в гортань.
    • Боль в горле. Вызывается воспалением слизистой оболочки глотки или ее пересыханием при дыхании ртом.

    Методы лечения основаны на принципах доказательной медицины и рекомендованы Союзом педиатров России*.

    Антивирусные препараты.

    Ингибиторы нейраминидазы: Осельтамивир (Тамифлю, Номидес, Инфлюцеин), и Занамивир (Реленза).
    Рекомендованы только при гриппе А и В и в первые 24-48 часов болезни, на другие вирусы эти лекарства не действуют. Прочие антивирусные препараты имеют крайне ограниченную доказательную базу и не рекомендуются для лечения ОРВИ у детей.

    Жаропонижающее.

    Для детей рекомендуются только два препарата: Парацетамол до 60 мг/кг/сут или Ибупрофен до 30 мг/кг/сут в виде сиропа, суспензии или суппозиториев.
    У детей старше 3 месяцев без хронической патологии применение жаропонижающих оправдано при температуре выше 39-39,5°С.
    Детям младше 3 месяцев, пациентам с хронической патологией или в случае выраженного дискомфорта от высокой температуры, препараты можно начинать давать при температуре 38-38,5°С.
    Повторную дозу жаропонижающего средства вводят только после нового повышения температуры.
    Чередование этих антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств.

    Элиминационная терапия и туалет носа.

    Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. Можно использовать как обычный физраствор, так и готовые препараты, например, Аква Марис, Аквалор, Аква-Риносоль, Линаква, Физиомер и др.
    Очищение носа при ОРВИ – наиболее эффективный метод купирования кашля, так как при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающей носовой слизью.

    Деконгестанты.

    Сосудосуживающие препараты применяют коротким курсом, не более 5 дней, чтобы не вызвать привыкания. Деконгестанты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.
    У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолин 0,05% (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.

    Обильное теплое питье способствуют разжижению секретов и облегчает их отхождение.

    Леденцы или пастилки с антисептиками

    Детям старше 6 лет можно использовать леденцы или пастилки, содержащие антисептики. Это поможет в устранении кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыханием при дыхании ртом.

    • Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно. Возможно назначение интерферона-альфа не позднее 1-2-го дня болезни, однако, надежных доказательств его эффективности нет.
      Кроме того, у детей старше 7 лет при применении интерфероногенов лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т. е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано.
    • Иммуномодуляторы при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект.
    • Антибиотики. Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Исключение – дети с хронической патологией бронхолегочной системы, в этом случае выбор антибиотика определяется характером флоры.
    • В качестве жаропонижающих средств у детей не назначаются ацетилсалициловая кислота и нимесулид. Также не рекомендовано использование метамизола в связи с высоким риском развития агранулоцитоза.
    • Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях.
    • Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ.
    • Антигистаминные препараты 1-го поколения, обладающие атропиноподобным действием (Димедрол, Супрастин), не рекомендованы для использования у детей: они обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергический побочные эффекты, нарушают когнитивные функции (концентрацию внимания, память и способность к обучению). В рандомизированных исследованиях препараты данной группы не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита.
    • Аскорбиновая кислота (витамин С) не влияет на течение болезни и не рекомендована детям с ОРВИ.
    • Гомеопатические средства не рекомендованы, так как их эффективность не доказана.

    * – «Клинические рекомендации по лечению острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей». Союз педиатров России, 2018 г.

    источник

    Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

    Профессиональные ассоциации:

    • острый назофарингит
    • острый фарингит
    • острый ларингит
    • острый трахеит
    • острый ларингофарингит
    • острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.

    Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, проявляющаяся катаральным воспалением верхних дыхательных путей и протекающая с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

    Инкубационный период – от 2 до 7 дней.

    Максимально выделение вирусов на 3 сутки после заражения, резко снижается к 5 дню.

    Неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

    Вирусные инфекции характеризуются развитием катарального воспаления.

    Симптомы ОРВИ обусловлены не столько повреждающим действием вирусов, сколь реакцией системы врожденного иммунитета.

    Не подтверждено, что при вирусной инфекции активируется бактериальная флора, бактериальные осложнения ОРВИ относительно редки.

    ОРВИ – самая частая инфекция человека.

    Дети до 5 лет переносят 6-8 эпизодов ОРВИ в год.

    Максимальная заболеваемость на 1-2 году посещения детского сада.

    Организованные дошкольники болеют на 10-15% больше, чем у неорганизованные, которые чаще болеют в школе.

    Заболеваемость наиболее высока с сентября по апрель, пик в феврале-марте.

    Спад заболеваемости регистрируется в летние месяцы — снижается в 3-5 раз.

    Заболеваемость ОРВИ 20,6 тыс. на 100 тысяч или 30,1 миллиона случаев (2015г.)

    Заболеваемость детей от 0 до 14 лет 81,3тыс. на 100 тысяч или 19,6 млн. случаев (2014г.)

    Острый назофарингит (насморк) (J00)

    J02.9 — Острый фарингит неуточненный

    Острый ларингит и трахеит (J04):

    J04.2 — Острый ларинготрахеит

    Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (J06):

    J06.0 — Острый ларингофарингит

    J06.9 — Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

    Деление ОРВИ по степени тяжести не целесообразно.

    Острый назофарингит, конъюнктивит.

    При подтверждении вирусной этиологии, в диагноз вносится уточнение.

    Следует избегать термина «ОРВИ», используя «острый назофарингит/ларингит/фарингит».

    • ринит,
    • и/или кашель,
    • и/или гиперемия конъюнктивы,
    • в сочетании с фарингитом.

    Острое начало, часто с повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С).

    Температура нормализуется на 2-3 день болезни.

    Фебрильная 5-7-дневная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной и энтеровирусным инфекциям.

    Нарастание лихорадки, симптомы бактериальной интоксикации могут свидетельствовать о присоединении бактериальной инфекции.

    Повторный подъём температуры после кратковременного улучшения характерен для развития на фоне насморка острого среднего отита.

    • заложенность носа,
    • выделения из носовых ходов,
    • неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость,
    • продуктивный кашель из-за стекания секрета по задней стенке глотки.

    При воспалении слизистой слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.

    • лихорадка,
    • отделяемое из носа,
    • беспокойство (иногда),
    • трудности при кормлении и засыпании.
    • ринит с пиком на 3-й день, длительностью до 6-7 дней,
    • чихание и/или кашель пик в 1-й день, длительностью – 6-8 дней,
    • головная боль (реже).
    • гиперемия и отёчность задней стенки глотки, её зернистость,
    • на задней стенке глотки может быть небольшое количество слизи (катаральный фарингит),
    • непродуктивный и часто навязчивый кашель, не купируемый бронходилататорами, муколитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами

    При трахеите кашель навязчивый, частый, без явлений стеноза гортани и дыхательной недостаточности.

    В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней.

    • Оценка общего состояния и физического развития,
    • Подсчёт ЧД и ЧСС,
    • Осмотр верхних дыхательных путей и зева,
    • Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки,
    • Аускультация лёгких,
    • Пальпация живота.

    Цель — выявление бактериальных очагов, не определяемых клинически.

    Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование, т.к. не влияет на выбор лечения, за исключением экспресс-теста на грипп у высоко лихорадящего и экспресс-теста на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.

    Клинический анализ мочи — всем лихорадящим без катаральных явлений для исключения инфекции мочевых путей.

    Клинический анализ крови — при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой.

    Повышение уровня маркеров бактериального воспаления — повод для поиска бактериального очага: «немой» пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевыводящих путей.

    СРБ (выше 30-40 мг/л) выполняют для исключения тяжёлой бактериальной инфекции при фебрильной лихорадке и отсутствии видимого очага инфекции.

    Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только при отклонении от нормы при первичном обследовании или появлении новых симптомов.

    Лейкопения характерна для гриппа и энтеровирусных инфекций.

    Лимфоцитарный лейкоцитоз более 15 х 10 9 /л характерен для РС-вирусной инфекции.

    Лейкоцитоз выше 15 – 20 х∙10 9 /л, нейтрофилез более 10 х 10 9 /л, СРБ выше 30 мг/л характерны для аденовирусной инфекции.

    Всем пациентам с симптомами ОРВИ проводят отоскопию.

    Показания для рентгенографии органов грудной клетки:

    • появление физикальных симптомов пневмонии;
    • снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом;
    • выраженные симптомы бактериальной интоксикации: вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия;
    • высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение лейкоцитов более 15 х 10 9 /л в сочетании с нейтрофилёзом более 10 х 10 9 /л, СРБ выше 30 мг/л.

    Недостаточны для диагноза «пневмония» и начала антибактериальной терапии рентгенологические признаки:

    • усиление бронхососудистого рисунка,
    • расширение тени корней лёгких,
    • повышение воздушности лёгких.

    Рентгенография околоносовых пазух не рекомендована в первые 10-12 дней острого назофарингита, т.к. воспаление самопроизвольно разрешается в течение 2 недель.

    Этиотропная терапия ингибиторами нейраминидазы рекомендована при гриппе А и В, на другие вирусы данные препараты не действуют.

    Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно.

    Возможно назначение не позднее 1-2 дня болезни интерферона-альфа, но надёжных доказательств его эффективности нет.

    Интерфероногены у детей старше 7 лет сокращают лихорадочный период менее чем на 1 сутки, применение не оправдано.

    Иммуномодуляторы показывают малодостоверный эффект.

    Не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана.

    Не рекомендованы антибиотики при неосложненных ОРВИ и гриппе, в первые 10-14 дней риносинусита, конъюнктивита, ларингита, крупа, бронхита, бронхообструктивного синдрома.

    При неосложненной вирусной инфекции антибактериальная терапия способствует развитию патогенной флоры из-за подавления нормальной пневмотропной флоры.

    Антибиотики могут быть показаны детям с хронической бронхолегочной патологией, иммунодефицитом, риском обострения бактериального процесса.

    Рекомендуется проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию.

    Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение.

    Рекомендуется проводить элиминационную терапию: 2-3 раза в день физраствор в нос, спреи с солевым изотоническим раствором.

    Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) курсом до 5 дней: 0-6 лет 0.125% фенилэфрин, 0.01-0.025% оксиметазолин, 0.05% ксилометазолин (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.

    Лихорадящего ребёнка рекомендуется раскрыть и обтереть водой Т° 25-30°С.

    У детей используются только два препарата – парацетамол до 60 мг/сут или ибупрофен до 30 мг/сут.

    Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 — 39,5°С.

    При лихорадке 38-38,5°С жаропонижающие показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, при связанном с температурой дискомфорте.

    Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторная доза — только после нового повышения температуры.

    Парацетамол и ибупрофен применяются внутрь или в ректальных суппозиториях, также парацетамол для внутривенного введения.

    Чередование антипиретиков или комбинированные препараты не имеют преимуществ перед монотерапией.

    Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

    У детей с жаропонижающей целью не рекомендуются ацетилсалициловая кислота и нимесулид.

    Не рекомендуется метамизол из-за высокого риска развития агранулоцитоза.

    Туалет носа — наиболее эффективный метод купирование кашля.

    Рекомендуется тёплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок с антисептиками для устранения кашля при фарингите.

    Не рекомендуются противокашлевые, отхаркивающие, муколитики ввиду неэффективности.

    При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом можно использовать бутамират, однако доказательная база отсутствует.

    ВОЗ не рекомендованы ингаляции паровые и аэрозольные.

    Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы из-за неэффективности.

    Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С) так как не влияет на течение болезни.

    источник

    Верно ли, что иммуномодуляторы так эффективны при простуде? Что так легко можно «подкрутить» иммунную систему при очередном ОРВИ афлубином, виффероном, арбидолом и иже с ними? А витамин С так серъезно влияет на течение болезни? И при неосложненном ОРВИ желательно подстраховаться и назначить антибиотики?

    ОРВИ — наиболее частая причина массивного применения лекарств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. В этом году Минздрав РФ приподнесло приятный сюрприз, одобрив новые рекомендации по лечению ОРВИ у детей Союза педиатров России. где иммуномодуляторов нет.. совсем. ни единого.. Новые рекомендации, которые соответствуют принципам доказательной медицины и признана мировым медицинским сообществом.

    🔹 Эффективны ингибиторы нейраминидазы:

    Осельтамивир с 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней

    Занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней.

    (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A).

    Комментарии: для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания. Пациенты с бронхиальной астмой при лечении занамивиром должны иметь в качестве средства скорой помощи короткодействующие бронходилататоры. На другие вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют. Доказательная база противовирусной эффективности других лекарственных препаратов у детей остается крайне ограниченной.

    🔹 Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно.

    (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств –A).

    Комментарий: Данные препараты развивают малодостоверный эффект.

    Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфа, однако, надежных доказательств его эффективности нет.

    Комментарии: При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены, но следует помнить, что у детей старше 7 лет при их применении лихорадочный период сокращается менее чем на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано.

    Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект.

    Препараты, рекомендованные для лечения более тяжелых инфекций, например, вирусных гепатитов, при ОРВИ не используются.

    Для лечения ОРВИ у детей не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана.

    🔹 Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом.

    (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A).

    Комментарии: Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры.

    Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией, затрагивающей бронхолегочную систему (например, муковисцидоз), иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее характером флоры.

    🔹 Рекомендуется проводить симптоматическую (поддерживающую)терапию.

    Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение.

    (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

    🔹 Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т.к. данная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия.

    (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

    Комментарии: Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.

    🔹 Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.

    У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин 0,125%, оксиметазолин 0,01-0,025%, ксилометазолин 0,05 (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.

    (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

    Комментарии: Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.

    🔹 Для снижение температуры тела лихорадящего ребёнка рекомендуется раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С.

    (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

    🔹 С целью снижения температуры тела у детей рекомендуется к применение только два препарата – парацетамола до 60 мг/кг/сут или ибупрофена до 30 мг/кг/сут.

    Сила рекомендации 1 (уровень достоверности доказательств – A).

    Комментарии: Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 — 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) приём жаропонижающих не желателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.

    Парацетамол и ибупрофен могут применяться внутрь или в форме ректальных суппозиториев, существует также парацетамол для внутривенного введения.

    Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств.

    Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке — вовремя распознать бактериальную инфекцию.

    Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

    🔹 У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

    (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – C).

    🔹 Не рекомендуется использование метамизола (аналгин) у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза.

    Комментарий: Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.

    (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С).

    🔹 Рекомендован туалет носа, как наиболее эффективный метод купирования кашля. Поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом.

    (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B).

    🔹 Рекомендуется теплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок, содержащих антисептики для устранения кашля при фарингите, который связан с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или её пересыханием при дыхании ртом.

    Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

    🔹 Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях.

    (Сила рекомендации 2 уровень достоверности доказательств – C).

    Комментарии: При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом иногда удается достигнуть хороший клинический эффект при использовании бутамирата, однако доказательная база по применению противокашлевых препаратов отсутствует.

    🔹 Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т.к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ.

    👉 (Сила рекомендации 2 уровень достоверности доказательств – B).

    🔹 Антигистаминные препараты 1-го поколения, обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы для использования у детей: они обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергический побочные эффекты, нарушают когнитивные функции (концентрацию внимания, память и способность к обучению). В рандомизированных исследованиях препараты данной группы не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита.

    (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

    🔹 Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С) так как это не влияет на течение болезни.

    (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – B).

    — дети до 3-х месяцев с фебрильной лихорадкой в связи с высоким риском развития у них тяжелой бактериальной инфекции.

    — дети любого возраста при наличии любого из следующих симптомов (основные опасные признаки): неспособность пить сосать грудь; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в минуту или апноэ; симптомы респираторного дистресса; центральный цианоз; явления сердечной недостаточности; тяжёлое обезвоживание.

    — дети со сложными фебрильными судорогами (продолжительностью более 15 минут и/или повторяющиеся более одного раза в течение 24 часов) госпитализируются на весь период лихорадки.

    — дети с фебрильной лихорадкой и подозрением на тяжёлую бактериальную инфекцию (НО может быть и гипотермия!), имеющие следующие сопутствующие симптомы: вялость, сонливость; отказ от еды и питья; геморрагическая сыпь на коже; рвота.

    — дети с явлениями дыхательной недостаточности, имеющие какие-либо из следующих симптомов: кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа при дыхании, кивательные движения (движения головы, синхронизированные со вдохом); частота дыхательных движений у ребенка до 2-х месяцев > 60 в минуту, у ребенка в возрасте 2-11 месяцев > 50 в минуту, у ребенка старше 1 года > 40 в минуту; втяжение нижней части грудной клетки при дыхании; насыщение крови кислородом

    Госпитализация детей с назофарингитом, ларингитом, трахеобронхитом без сопутствующих опасных признаков нецелесообразна.

    Фебрильная лихорадка при отсутствии других патологических симптомов у детей старше 3-х мес не является показанием для госпитализации в стационар.

    Дети с простыми фебрильными судорогами (продолжительностью до 15 минут, однократно в течение суток), завершившимися к моменту обращения в стационар, не нуждаются в госпитализации, но ребенок должен быть осмотрен врачом для исключения нейроинфекции и других причин судорог.

    Первостепенное значение имеют профилактические мероприятия, препятствующие распространению вирусов:

    🔸 Тщательное мытье рук после контакта с больным.

    ➖ мытье поверхностей в окружении больного,

    ➖ в лечебных учреждениях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец;

    ➖ в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания.

    🔹 Профилактика большинства вирусных инфекций остается сегодня неспецифической, поскольку вакцин против всех респираторных вирусов пока нет.

    Вместе с тем рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес, которая снижает заболеваемость.

    Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – B).

    Комментарии: Доказано, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции снижает риск развития острого среднего отита у детей, т.е. уменьшает вероятность осложненного течения ОРВИ. В случае контакта ребенка с больным гриппом, в качестве профилактики возможно применение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) в рекомендуемой возрастной дозировке.

    🔹 У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март.

    (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A).

    🔹 У детей с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердцадля профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март.

    (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – A).

    🔹 Детям старше 6 мес с рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей рекомендуется применение системных бактериальных лизатов.

    Эти препараты, вероятно, могут сократить заболеваемость респираторными инфекциями, хотя доказательная база у них не велика.

    (Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

    🔹 Не рекомендуется использование иммуномодуляторов с целью профилактики острых респираторно-вирусных инфекций, т.к. надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием различных иммуномодуляторов — нет.

    Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов.

    (Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B).

    Осложнения ОРВИ наблюдаются нечасто и связаны с присоединением бактериальной инфекции.

    Существует риск развития острого среднего отита на фоне течения назофарингита, особенно у детей раннего возраста, обычно на 2-5-е сутки болезни. Его частота может достигать 20 – 40%, однако далеко не у всех возникает гнойный отит, требующий назначения антибактериальной терапии.

    Сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после первой недели болезни, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита.
    На фоне гриппа частота вирусной и бактериальной (чаще всего обусловленной Streptococcus pneumoniae) пневмонии может достигать 12% заболевших вирусной инфекцией детей.

    Бактериемия осложняет течение ОРВИ в среднем в 1% случаев при РС- вирусной инфекции и в 6,5% случаев при энтеровирусных инфекциях.
    Кроме того, респираторная инфекция может явиться триггером обострения хронических заболеваний, чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевыводящих путей.

    Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом педиатром.

    Режим общий или полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.

    Стационарное лечение (госпитализация) требуется при развитии осложнений и длительной фебрильной лихорадке.

    Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества.

    (Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений)

    Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества.

    (Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев)

    Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества.

    (Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества)

    Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества.

    (Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.)

    Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества.

    (Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.)

    Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества.

    (Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.)

    Нужно помнить, что ОРВИ/ОРЗ/простуда носит доброкачественный характер болезни. Наша иммунная система с самого рождения прекрасно справляется с вирусами и ей не требуется дополнительной помощи или если нужна, то не в таких объемах, в которых нам рекомендовали раньше.

    На портале Vikids вы можете:

    источник

    1 Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству. Главный редактор академик РАМН и РАН А.А. Баранов Диагностика и лечение острых респираторных заболеваний (ОРЗ) Оценка тяжести Основной проблемой, которую решает врач у температурящего ребенка с ОРЗ вероятность у него бактериальной инфекции, тогда как борьба с лихорадкой, если она и оправдана задача второстепенная. У 70-80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций, у части больных окончательное суждение о необходимости назначения антибиотиков приходится выносить с учетом ряда лабораторных параметров. Клиническая оценка Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, которые позволяющие оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекеции, включают: Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка. Раздражительность (крик при прикосновении). Вялость, сонливость (сон более длительный). Отсутствие глазного контакта ребенка при осмотре. Ребенок отказывается от еды и питья. Яркий свет вызывает боль. При оценке тяжести следует также учитывать: Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов Гипо- или гипервентиляцию. Нарушение микроциркуляции, периферический цианоз, замедление наполнения апилляров огтевого ложа. Непрекращающуюся рвоту. Признаки дегидратации. Используя эти признаки удается у 75-80% больных диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию (ТБИ) до проведения лабораторных анализов. В то же время, критерии («Рочестерские») низкого риска бактериальной инфекции, позволяющие у детей (в т. ч. в возрасте 0-3 месяцев) при температуре >38 0 воздержаться от назначения антибиотика: доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания, отсутствие физикальных симптомов бактериальной инфекции (отита, пневмонии, менингита), лейкоцитоз 5-15х10 9 /л, число палочкоядерных лейкоцитов 2 Лабораторная оценка Лейкоцитоз. Интерпретация этого показателя должна быть связана с возрастом ребенка (Табл.1). Табл. 2.1.Нормальное содержание лейкоцитов [44]* Воз-раст Лейкоциты Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозиноф. М Интервал М Интервал % М Интервал % М % М % 0 13,1 9, ,0 6, ,5 2,0 11,0 31 1,1 6 0, ч 22,8 13, ,5 6, ,5 2,0 11,0 24 1,2 5 0, ч 18,9 9,4 34,0 11,5 5, ,8 2,0-11,5 31 1,1 б 0,5 2 1 нед 12,2 5,0 21,0 5,5 1, ,0 2,0 17,0 41 1,1 9 0,5 4 2 нед 11,4 5,0 20,0 4,5 1,0 9,5 40 5,5 2,0 17,0 48 1,0 9 0,4 3 1 мес 10,8 5,0 19,5 38 1, ,0 2,5 16,5 56 0,7 7 0,3 3 6 мес 11,9 6,0 17,5 3,8 1,0 8,5 32 7,3 4,0 13,5 61 0,6 5 0,3 3 1 год 11,4 6,0 17,5 3,5 1,5 8,5 31 7,0 4,0 10,5 61 0,6 5 0,3 3 2 г. 10,6 6,0 17,0 3,5 1,5 8,5 33 6,3 3,0 9,5 59 0,5 5 0,3 3 4 г. 9,1 5,5 15,5 3,8 1,5 8,5 42 4,5 2,0 8,0 50 0,5 5 0,3 3 6 л. 8,5 5,0 14,5 4,3 1,5 8,0 51 3,5 1,5 7,0 42 0,4 5 0,2 Э 8 л. 8,3 4,5 13,5 4,4 1,5 8,0 53 3,3 LS-6,8 39 0,4 4 0, л. 8,1 4,5 13,5 4,4 1,8 8,0 54 3,1 1,5 6,5 38 0,4 4 0, л. 7,8 4,5 13,0 4,4 1,8 8,0 57 2,8 1,2 5,2 35 0,4 5 0, г. 7,4 4,5 11,0 4,4 1,8 7,7 59 2,5 1,0 4,8 34 0,3 4 0,2 3 * Лейкоциты: абс. значения 10 9, интервал — 95-центильный диапазон, процент доля от общего числа белых клеток. Нейтрофилы включают палочкоядерные клетки во всех возрастах и малое число мета- и миелоцитов. Мнение о том, что при числе лейкоцитов выше 10х10 9 /л можно с уверенностью ставить диагноз бактериальной инфекции, ошибочно. При многих вирусных инфекциях (особенно вызванных ДНК-вирусами, например, аденовирусами) число лейкоцитов крови нередко превышает 10х10 9 /л и даже 15х10 9 /л. Поэтому лишь следует считать характерными для бактериальных инфекций цифры выше 15х10 9 /л, а также абсолютное (а не относительное) числе нейтрофилов выше10х10 9 /л и палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5х10 9 /л.. С-реактивный белок (СРБ). Уровень этого маркера у? больных с ОРВИ, бронхитом, крупом находится в пределах мг/л, так что значимым для диагноза бактериальной инфекции повышением следует считать цифры >30 мг/л. Прокальцитонин (ПКТ). Инструкции рассматривают как предиктор бактериальной инфекции уровни ПКТ >0,5 нг/мл. Опыт показывает, что эту границу следует повысить до 2 нг/мл, поскольку значения 0,5-2 нг/мл встречаются у 20% детей с ОРВИ. Указанные уровни нельзя считать абсолютным критерием вирусной или бактериальной инфекции. Они нередко превышаются при вирусной инфекции, и не достигаются при бактериальной. Так при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает 15х10 9 /л, а при катаральном отите и атипичной пневмонии у 90%. При ИМП лейкоцитоза нет у? больных, нормальные уровни СРБ у 40%, а ПКТ у 86%. Вероятность бактериальной инфекции высока, если: Лейкоцитоз > 15 тысяч/мкл Нейтрофилез > 10 тысяч/мкл С-реактивный белок > 30 мг/л Прокальцитонин > 2 нг/мл

    3 2. ОРВИ и грипп Синдром катара верхних дыхательных путей (ОРВИ — ринит, ринофарингит, фарингит) диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле при исключении поражений конкретных органов: средний отит (отоскопия и не всегда — соответствующие жалобы); острый тонзиллит (преимущественное вовлечение миндалин, налеты); гнойный синусит (отек, гиперемия мягких тканей лица, орбиты). поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкуторного звука; асимметрия физикальных изменений в легких); Наличие при этом конъюнктивита является весьма надежным признаком вирусной инфекции, не уступая по диагностической ценности лабораторным маркерам воспаления. У лихорадящего ребенка с катаральным синдромом вероятность бактериальной инфекции минимальна, если исключен отит, пневмония и инфекция мочевых путей. Наличие катарального конъюнктивита дополнительное доказательство вирусной этиологии болезни. Далеко не каждая вирусная инфекция активирует бактериальную флору Грипп отличает высокая температура, интоксикация, мышечные и головные боли, боль при взгляде вверх; катаральные явления усиливаются в течение 2-3 дней. При резком затруднении носового дыхания без отделяемого из носовых ходов, особенно в сочетании с тонзиллитом, увеличением шейных лимфоузлов следует подумать об инфекционном мононуклеозе (вирус Эпштейна-Барр) или мононуклеозоподобном синдроме на фоне другой вирусной инфекции (обычно, герпес 6 типа). Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой: у большинства таких больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков. Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко, не более чем у 3-8% заболевших. Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки они возникают чаще всего вследствие суперинфекции. Обследование имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. Анализ мочи у 5-10% госпитализируемых детей грудного и раннего возраста выявляет ИМП. Анализ крови оправдан при более выраженных симптомах. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня /л, что не должно вызывать беспокойства. При повышении указанных выше уровней маркеров следует подумать о «немой» пневмонии — показание

    4 для рентгенография грудной клетки У детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз часто достигает /л и более. Рентгенография придаточных пазух носа больным ОРВИ в остром периоде (первые дней) не показана). В стационаре при возможности целесообразны экспресс-тесты на стрептококковую инфекцию, а в сезоны — на грипп. Лечение: промывание носа физраствором, отсасывание слизи, деконгестанты на 2-3 дня. Гриппферон в нос. Жаропонижающие при выраженном дискомфорте или температуре выше 39 С. Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом Антибактериальная терапия не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны при ОРВИ и гриппе детям с хронической патологией легких, иммунодефицитами, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры. Противовирусная химиотерапия абсолютно оправдана при гриппе в первые часов от начала болезни длительность курса 5 дней. Озельтамивир (Тамифлю) при гриппе А и В: внутрь у детей старше 1 года 2-4 мг/кг/сут. Занамивир (Реленца) при гриппе А и В: в аэрозоле, начиная с 7 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день. На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препарат не действуют. В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение в/в иммуноглобулина. При ОРВИ иногда рекомендуются интерферон и интерфероногены: есть наблюдения, что они сокращают длительность лихорадки на 1 день, однако надежных доказательств эффективности этих средств нет. Интерферон -2b — свечи Виферон МЕ 2 раза в сутки 5 дней. Интерферон -2 — мазь Виферон 1 г/сут ( Ед/сут) на 3 аппликации на слизистую носа 5 дней [44]. Арбидол внутрь: 2-6 лет — 0,05, 6-12 лет 0,1, >12 лет 0,2 г 4 раза в день 3-5 дней. Тилорон (Амиксин) внутрь: 60 мг сут в 1,2,4 и 6-й дни лечения — дети старше 7 лет. Профилактика. Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 месяцев. У часто болеющих ОРВИ детей применение бактериальных лизатов (вакцин) сокращает заболеваемость. 3. Круп и эпиглоттит Стенозирующий ларингит, синдром крупа. Вирусная инфекция (чаще всего парагриппозная) протекает с нарушением дыхания инспираторного типа, обычно на фоне невысокой лихорадки. Критерии диагностики: афония, лающий кашель, инспираторный стридор; признаки тяжести выраженное втяжение яремной ямки и межреберий, десатурация. Круп 1-2 степени лечится консервативно, круп 3- й степени требует неотложной интубации,. Обследование: измерение сатурации О 2 — пульсоксиметрия. Тяжесть крупа иногда оценивают по шкале Westley (Табл. 2.2). Следует исключить эпиглоттит см. ниже.

    5 Таблица 2.2. Шкала оценки степени тяжести крупа Westley Выраженность симптома Баллы* Стридор Отсутствует 0 При возбуждении 1 В покое 2 Втяжение уступчивых мест грудной клетки Отсутствует 0 Легкое 1 Умеренно выраженное 2 Резко выраженное 3 Проходимость дыхательных путей Нормальная 0 Нарушена умеренно 1 Значительно снижена 2 Цианоз Отсутствует 0 При двигательной активности 4 В покое 5 Сознание Без изменений 0 Нарушения сознания 5 *Оценка: легкой степени соответствует сумма баллов меньше 3, средней степени 3-6 баллов, тяжелой степени более 6. Лечение: Антибиотики не показаны. Стеноз гортани разрешается под действием кортикостероидов: — Будесонид (Пульмикорт) в ингаляциях мкг на 1 ингаляцию (возможно, вместе с сальбутамолом, Беродуалом). — Дексаметазон 0,6 мг/кг. в/м (в более тяжелых случаях).. В 85% достаточно 1 процедуры, при отсутствии эффекта назначения повторяют. По эффективности оба метода одинаковы, однако, детям до 2 лет проще ввести дексаметазон. При необходимости используют кислород увлажненный, сосудосуживающие капли в нос. Эпиглоттит Возбудитель — H. influen-zae b, реже пневмококк или S. aureus. Его отличают от вирусного крупа отсутствие катара, кашля, афонии, характерны высокая лихорадка и интоксикация, боль в горле, тризм, поза «треножника», гиперсаливация, широко открытый рот, быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине, лейкоцитоз > /л. Стероиды в ингаляциих и системно не приносят существенного облегчения. Обследование. Осмотр ротоглотки проводится только в условиях операционной в полной готовности интубировать ребенка. Рентгенография шеи в боковой проекции, рекомендуемая рядом авторов, оправдана только при неуверенности в диагнозе, т.к. в 30-50% она патологии не выявляет. Газы крови для диагностики нежелательны, как и: любые манипуляции кроме жизненно важных. Достаточно сделать анализ крови, СРБ, пульсоксиметрию. Для дифференциальной диагностики вирусного крупа и эпилоттита используется приведенный в табл. 2.3 набор признаков. У больного со стенозом гортани важно сразу исключить эпиглоттит Вирусный круп хорошо поддается лечению ГКС и больших терапевтических проблем не представляет. Лечение: в/в цефотаксим мг/кг/сут (или цефтриаксон 100 мг/кг/сут) + аминогликозид, при неэффективности (стафилококк!) в/в клиндамицин 30 мг/кг/сут или ванкомицин 40 мг/кг/сут. Ранняя интубация (профилактика внезапной асфиксии). Экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через ч. Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения. Запрещается: ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство! 1 Цефотаксим до возраста 2,5 лет в/м не водят из-за болезненности.

    6 Таблица 2.3 Дифференциально-диагностические критерии эпиглоттита и вирусного крупа (по DeSoto H., 1998 с изменениями) Признак Эпиглоттит Круп Возраст Любой Чаще от 6 месяцев до 6 лет Начало Внезапное Постепенное Локализация стеноза Над гортанью Под гортанью Температура тела Высокая Чаще субфебрильная Интоксикация Выраженная Умеренная или отсутствует Дисфагия Тяжелая Отсутствует или легкая Боль в горле Выраженная Умеренная или отсутствует Нарушение дыхания Есть Есть Кашель Редко Специфический Положение пациента Сидит прямо с Любое Рентгенографические признаки открытым ртом Тень увеличенного надгортанника 4. Острый тонзиллит Симптом «шпиля» Определения. В отечественной литературе преимущественное воспаление небных миндалин принято называть тонзиллитом или тонзиллофарингитом, тогда как под термином «фарингт» (используемом зарубежным авторами как синонима нашему термину «тонзиллит») понимают диффузное более или менее равномерное воспаление (чаще всего вирусное) слизистой оболочки и лимфоидных элементов рото- и носоглотки. Этиология. Тонзиллит вызывают практически все респираторные и энтеровирусы, вирус Эпштейна Барр, редко — простого герпеса. Основной бактериальный возбудитель — β- гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже стрептококки групп С и G, у подростков — Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoаe. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Тонзиллит с налетами наиболее частая локализация дифтерии. Воспаление миндалин могут обусловить и неинфекционные причины, как это имеет место при синдромах Кавасаки, Маршалла, Бехчета. Тонзиллит у детей первых двух лет жизни вызывается чаще всего аденовирусом и вирусом Эпштейна-Барр, вероятность стрептококкового тонзиллита у них крайне мала (менее 10%), она учащается с возраста 5 лет (25%) и у подростков (50%). Клиника. Клинически тонзиллиты разной этиологии имеют много общего, так что большая часть больных получает ненужное им антибактериальное лечение. Вне зависимости от этиологии характерны температура до 39-40, озноб, боли в горле, гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отечность миндалин, язычка и глотки. Фолликулярный или лакунарный выпот, рыхлые налеты встречаются одинаково часто при вирусных и БГСА тонзиллитах, что опровергает распространенное мнение о том, что налеты на миндалинах всегда требуют назначения антибиотика. Часта болезненность регионарных лимфоузлов. Для вирусных тонзиллитов характерны кашель, катаральный синдром, обилие слизи в носоглотке, конъюнктивит, что встречается при БГСА-тонзиллите редко — при смешанной инфекции. При мононуклеозе в крови часто выявляются широкоплазменные лимфоциты. Энтеровирусы (Коксаки, ECHO) не вызывают налетов, для них характерны высыпания мелких пузырьков (микровезикул) на дужках, мягком небе, язычке герпангина. Осложнения характерны только для БГСА-тонзиллита. Это шейный лимфаденит, перитонзилярный и заглоточный абсцессы, а также негнойных осложнения: острая ревматическая лихорадка (через 2-5 недель после не леченного тонзиллита), реже постстрептококковый гломерулонефрит.

    7 Диагноз: экспресс-тест (например, Стрептотест) и/или посев из зева на БГСА решает вопрос о бактериальной жэтиогии. На поздней стадии информативен анализ на АСЛО, В отсутствие бактериологического исследования вопрос о назначении антибиотика решается по клиническим данным (см. алгоритм). Маркеры бактериального воспаления мало помогают в дифференциальной диагностике тонзиллитов, поскольку их высокие значения часты как при БГСА-инфекции, так и при вирусных формах. Так, при адено- и ЭБ-вирусном тонзиллитах у 1/3 детей лейкоцитоз превышает 15х10 9 /л, а уровень СРБ — 60 мг/л, около половины больных имеют ПКТ выше 2 нг/мл Диагнозмононуклеоза подтверждает ПЦР и/или серология на ЭБВ. При гладком течении повторный анализ крови не нужен. Лечение БГСА-тонзиллита проводится оральными β-лактамными препаратами курсом не менее 10 дней: — Цефалексин 50 мг/кг/сут, или — Амоксициллин 50 мг/кг/сут (убедиться, что нет инфекции Эпштейна-Барр) Более короткие курсы дней проводятся следующими препаратами:: — Азитромицин 10 мг/кг/сут 5 дней, или — Джозамицин 40 мг/кг/сут 7 дней, или — Цефуроксим-аксетил 250 мг/сут 5 дней. Однократное в/м введение бензатина бензилпенициллина (600 тыс. Ед при весе до 25 кг и тыс. Ед более 25 кг) проводится при сомнении в комплаентности. Желателен (а при коротких курсах обязателен) повторный посев через 4 нед. Лечение вирусных тонзиллитов: симптоматическое, полоскания горла, с 2,5 лет Биопарокс как смягчающее. Длительность лихорадки при аденовирусном тонзиллите 5-7 дней, при мононуклеозе иногда больше; в этих случаях помогает нормализовать состояние короткий курс преднизолона.

    8 5. Отит средний острый Острый средний отит самое частое, в т. ч. бактериальное осложнение ОРВИ, его переносят 65% грудных детей и 85% — к возрасту 3 лет, причем более половины детей болеют отитом повторно. Диагностика отита требует отоскопии, которой должен владеть каждый педиатр. У части детей выявляются такие симптомы отита как беспокойство, боль в ухе или отказ от сосания. Болезненное давление на козелок, если и говорит об отите, то лишь у детей до 6 месячного возраста. Средний отит может быть катаральным и гнойным. Обследование: отоскопия, анализ крови, как и другие маркеры, часто мало информативны (см. выше). Катаральный отит (респираторные вирусы) возникает у многих детей с ОРВИ, его критерием является гиперемия барабанной перепонки без выбухания и гноя в полости среднего уха. Лечение: у детей >2 лет возможна отсрочка с назначением антибиотика на 2 дня его назначают при сохранении температуры и др. симптомов в эти сроки. Дети 2 лет, 7-10 дней 0-2 лет. При аллергии к лактамам вводят: Азитромицин (10 мг/кг в 1-й и 5 мг/кг/сут в последующие 4 дня или 30 мг/кг однократно). При отсутствии эффекта вводят: цефуроксим или цефотаксим в/м, в/в 100 мг/кг/сут, или — цефтриаксон в/м, в/в 80 мг/кг/сут. По показаниям парацентез. При подозрении на мастоидит — консультация ЛОР. Для уменьшения обилия патогенов в носоглотке — фузафунгин (Биопарокс) по 1-2 ингаляции в каждый носовой ход 2 ваза в день, Эффект ушных капель с антибиотиками при отите без перфорации отсутствует. При болях Отипакс. Перфоративный отит Критерии: наличие гноетечения, перфорации после острого эпизода. Лечение: Антибиотики как при гнойном отите до закрытия перфорации, при обилии гноя — местно турунды с раствором магнезии 25%, капли с рифампицином (Отофа) или 0,3% с норфлоксацином (Нормакс). Профилактика. У детей с рецидивирующим отитом оправдана вакцинация против пневмококковой инфекции вакциной Пневмо 23 (после 2 лет) в комбинации с вакциной Превенар (интервал между вакцинами 2 месяца).

    9 Острый гнойный отит подлежит антибактериальному лечению препаратами 1- го выбора При остром среднем отите у ребенка старше 2 лет возможна отсрочка назначения антибиотика на 2 дня. 6. Острый синусит Острый ринит с затемнением пазух риносинусит — наблюдается у 70% детей с ОРВИ и разрешается за 2-3 недели вне зависимости от проводимого лечения, поскольку в 93-98% он вызывается вирусами. Бактериальный негнойный синусит. Бактериальный синусит вызывается S. pneumoniae, H. influenzae, реже золотистым стафилококком. Критерии диагностики: сохранение заложенности носа, лихорадки более 10 дней от начала ОРВИ, у старших детей боли в области пазух () — вторая волна температуры через 5-7 дней от начала ОРВИ + ухудшение симптомов (заложенность носа, гнойное отделяемое) и/или болезненностью в точках выхода тройничного нерва. Обследование: Риноскопия выявляет гной в общих и средних носовых ходах. Анализ крови может оставаться неизмененным, уровни СРБ, ПКТ также могут быть сомнительными. В сомнительных случаях — рентгенография (КТ) придаточных пазух. Рентгеновское исследование придаточных пазух носа оправдано только на сутки ОРВИ при сохраненни заложенности носа, болей и других подозрительных на синусит признаков Лечение: — амоксициллин внутрь мг/кг/сут В группах риска — амоксициллин/клавуланат внутрь 100 мг/кг/сут в 2 введения, или — цефуроксим-аксетил 40 мг/кг/сут в 2 введения Курс лечения дней. При выраженных общих нарушениях: амоксициллин/клавуланат в/в 100 мг/кг/сут в 2 введения, — цефуроксим или цефотаксим в/в 100 мг/кг/сут в 2 введения (или в/м, в/в цефтриаксон 80 мг/кг/сут однократно) с переходом на оральный препарат по достижении эффекта. Местное лечение: — туалет носа, деконгестанты — аспирация слизи. По показаниям (гнойный насморк) Биопарокс, при отсутствии дренажа капли/спреи со стероидами (Полидекса или Назонекс). В случае отсутствия эффекта в течение 1-2 дней, интоксикации или формировании синусогенных осложнений пункция. Острый гнойный синусит начинается как острейшее лихорадочное (>39 ) заболевание с токсикозом, со 1-2-го дня становится заметным отек щеки и/или окологлазной клетчатки. Основные возбудители пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк. Обследование: рентгенография придаточных пазух (КТ). Лечение: — цефотаксим в/в, в/м 150 мг/кг/сут в 2 приема (или цефтриаксон в/м, в/в 80 мг/кг/сут 1 раз) или — амоксициллин/клавуланат в/в 100 мг/кг/сут +/- амикацин 15 мг/кг/сут. Обязательна консультация ЛОР для определения показаний к пункции или оперативному вмешательству.

    10 7. Бронхит Простой бронхит (возбудители — респираторные вирусы, реже микоплазма, хламидии) наблюдается весьма часто у детей преимущественно дошкольного и школьного возраста в отличие от обструктивных форм, более частых в раннем и грудном возрастах. Критерии: Острое заболевание с субфебрильной или фебрильной температурой, с катаральными симптомами (кашлем, насморком), рассеянными сухими и влажными хрипами обычно при отсутствии токсикоза и числе лейкоцитов в крови 60 в 1 мин. у детей 0-2 мес., >50 у детей 3-12 мес. и >40 у детей старше 1 года) асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких в легких. Диагностическое значение (типичная пневмония) имеет лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, повышение уровней СРБ >30 мг/л. и ПКТ. >2 нг/мл (подробнее см. следующую главу). Лечение вирусного бронхита: антибиотика не требует, отхаркивающие. Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae Критерии: 5-10% бронхитов у детей >5лет, чаще осенью, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Характерны стойкая фебрильная температура, обилие и асимметрия влажных и сухих хрипов, гиперемия конъюнктив, часто умеренная обструкция. Изменения крови те же, что и при вирусной инфекции. Рентгенография показана при выраженной асимметрии хрипов, лабораторные тесты на микоплазму не обязательны, поскольку специфические IgM появляются поздно, ПЦР может выявить носительство, а нарастание IgG-антител ретроспективный диагноз. Лечение курс 7-10 дней: — джозамицин внутрь 50 мг/кг/сут в 2 приема — азитромицин 5-10 мг/кг/сут 5 дней. При обструкции — аэрозоли 2 -агонистов. 8. Обструктивные формы бронхита Наиболее часто встречающееся у детей поражение нижних дыхательных путей. Бронхиолит диагностируют у детей до 2 лет при первом эпизоде вирусной инфекции (РСвирус, вирус парагриппа 3 типа, др. респираторные вирусы), повторные эпизоды диагностируются как рецидивирующий обструктивный бронхит. Приступы астмы у детей раннего возраста также чаще всего развиваются на фоне ОРВИ Поскольку бактериальная инфекция во всех этих случаях редкость, назначение антибиотиков оправдано лишь при наличии дополнительных симптомов (см. ниже). Основа лечения ингаляции β-агонистов (у маленьких детей лучше в комбинации с ипратропия бромидом), применение системных ГКС в рефрактерных случаях дает возможность быстрее справиться с обструкцией.

    11 Бронхиолит Заболевание протекает с субфебрильной или, реже с фебрильной температурой, обычны кашель, одышка экспираторного типа, тахипноэ в 1 мин, мелкопузырчатые, нередко также сухие свистящие хрипы, часто на фоне гипоксемии. Бронхообструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-3 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов, они полностью исчезают на 7-14 дней. Несмотря на тяжесть, пневмония и другие бактериальные осложнения наблюдаются менее, чем в 1% случаев. Облитерирующий бронхиолит Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности (обычно на фоне стойкой фебрильной температуры) указывает на возможность развития редкой, отличающейся крайней тяжестью и частой хронизацией. инфекции (обычно аденовирусной 3, 7 и 21 типа). Обструктивный бронхит Характерно возникновение на фоне ОРВИ свистящих сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха при незначительном нарушении общего состояния.. Оценка тяжести. Подозрение на пневмонию или пневмонию возникает при Т 0 >38 0 более 3 дней, нарастании токсикоза, появления укорочении перкуторного звука и выраженной асимметрии хрипов. Признаками тяжести бронхиолита являются снижение SaO 2 ниже 90%, что требует оксигенотерапии. Показанием к ИВЛ являются: ослабление дыхательного шума на вдохе; гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% О 2 ; снижение болевой реакции; падение РаО 2 60 мм рт. ст.; увеличение РаСО 2 >55 мм рт. ст. Тяжелое течение РС-вирусной инфекции наблюдается у детей с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца, нейро-мышечными заболеваниями Обследование: сатурация O 2. Рентгенография грудной клетки показана при лейкоцитозе > /л (а у детей до3 мес. > /л), выраженном повышении уровня СРБ и ПКТ. При повторных эпизодах обструктивного бронхита и подозрении на бронхиальную астму IgE, (+/- IgЕ-AT к респираторным аллергенам). При подозрении на хроническую патологию легких: КТ грудной клетки (в т.ч. с контрастом), потовый тест, браш-биопсия нижней носовой раковины, ЭКГ, ЭХО-КГ (давление в легочной артерии!), флоуметрия и тест с бронхолитиком, исключить желудочно-пищеводный рефлюкс (суточная рн-метрия пищевода, рентгенография с барием). Лечение: антибиотики не показаны, кислород увлажненный, массаж дренажный со 2-3 дня, гидратация, ингаляции 3 раза в день: Первый эпизод туалет дыхательных путей, гидратация, кислород. Через небулайзер: — сальбутамол (на прием 0,15 мл/кг, макс. 2,5 мл 12 сенсибилизации к аэроаллергенам — клещу домашней пыли, пыльце, плесени — по данным кожной пробы или анализа IgE-антител в крови), наряду с β-агонистами, оправдано введение в ингаляциях в течение 7-10 дней после очередного ОРВИ будесонида (Пульмикорта) 0,25-0, 5 мг на прием 2 раза в день. Профилактика: у детей групп риска в течение РС-вирусного сезона проводится регулярная профилактика с помощью инъекции моноклональных антител к РС-вирусу — паливизумаба (Синагис) 15 мг/кг 1 раз в месяц. Бронхолитики облегчают состояние детей, но не укорачивают болезнь. Ингаляционные ГКС при первом эпизоде неэффективны Системные ГКС при неэффективнсти β-агонистов предотвращают тяжелое течение Бронхит аспирационный часто наблюдается у грудных детей вследствие дисфагии, обусловливает длительное сохранение хрипов, часто обструкцию; явления нередко усиливаются во время ОРВИ, когда и становятся заметны родителям. В аспирате из бронхов обычна смешанная кишечная флора. Критерии: меняющаяся картина бронхита, «необъяснимый» кашель, обычен во время кормления, особенно в горизонтальном положении, длительно сохраняющийся после ОРЗ, одышка, иногда приступы апноэ. Обследование: наблюдение кормления, выявление рефлюкса. Рентгенография часто выявляет пневмонию (свежую или остаточные явления) в верхних долях (особенно часто справа). Лечение: антибиотики (лучше по чувствительности флоры) показаны при наличии лихорадки и системных симптомов пневмонии. Комплекс лечебных «антирефлюксных» мер включает: подбор позиции кормления, размера отверстия соски, кормление с ложки; введение густой пищи, уменьшение объема пищи на один глоток; сон с поднятым на 30 0 головным концом кроватки, дренаж 4-6 раз в день; антациды, домперидон (Мотилиум) 1,5 мг/кг/сут до еды. Обострение бронхиальной астмы на фоне ОРВИ создает трудности в дифференциальной диагностике с «вирусной» обструкцией. Критерии тяжести приведены в табл. 2. Отличие от рецидивирующего обструктивного бронхита: — приступообразный характер обструкции; — носной кашель в периоде ремиссии; — реакция на неинфекционные аллергены; — эозинофилия в крови. Обследование: общий анализ крови, КЩС, электролиты, сатурация O 2, ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки (при наличии дополнительных физикальных изменений в легких), флуометрия по окончании обострения. В начале приступа может отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и повышаться СРБ. Прокальцитониновый тест не повышается. Табл. 2 Критерии тяжести приступа астмы у детей Признаки Легкий Среднетяж. Тяжелый Status asthmaticus Физ. активность Сохранена Ограничена Ортопноэ Отсутствует Речь Сохранена Отд. фразы Затруднена Отсутствует Сознание Возбуждение Возбуждение Возбуждение, испуг Спутанность, кома Частота дыхания Учащена Экспир. одышка >40 в 1 мин Тахи-, брадипноэ Участие вспомогательн ых мышц Нерезкое Выражено Выражено резко Парадоксальное дыхание Свист. дыхание Конец выдоха Выражено Резкое Немое легкое ЧСС Повышена >120 в 1мин Тахи-, брадикардия ОФВ 1, ПСВ* >80% 50-80% 33-50% 60 45 *в % от должной или лучших значений больного; определяют повторно в процессе терапии

    13 Препараты и дозы: 1. Кислород от мин в час до постоянной подачи (2-4 атм.) агонисты через небулайзер: на 1 ингаляцию сальбутамол по 2,5 мг — 1 небула, дети 95% (>90% у подростков). Выписка домой: продолжить бета2- агонисты, системные ГКС (если вводили) до 3-5 дней Неполный: ОФВ1 или ПСВ 50%, но 14 ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ Определение и этиология В российской педиатрии пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Основная масса пневмоний (77-83%), отвечающих этому определению, имеет бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развивается на фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит), не нуждающихся в антибактериальном лечении. В ряде стран используют определение, согласно которому, наряду с «рентгеноположительными», пневмонии диагностируют только по наличию мелкопузырчатых хрипов; при этом подчеркивается их вирусная этиология. Основным бактериальным возбудителем пневмоний («типичных») остается пневмококк, вызывающий в возрасте до 5 лет 70-85% случаев. У детей в возрасте до 5-6 лет возможны пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b (при отсутствии соответствующей массовой вакцинации) и, возможно, ее бескапсульной формой. У детей старше 5 лет и подростков возрастает роль «атипичных» возбудителей М. pneumoniae и C. pneumoniae, так что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний. Редкие случаи легионеллезных пневмоний у детей связаны обычно с пребыванием в аэропортах с искусственной вентиляцией. У детей первых 6 месяцев жизни типичные (очаговые, сливные) пневмонии возникают на фоне привычной аспирации пищи (дети с гастроэзофагеальным рефлюксом и/или дисфагией), как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов: их могут вызывают кишечная грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. «Атипичные» пневмонии в этом возрасте вызываются обычно C. trachomatis результат перинатального инфицирования от зараженной матери. Чувствительность возбудителей к антибиотикам. В России пневмококки, в основном, чувствительны к β-лактамам (89% к пенициллину и >99% к амоксициллину и цефтриаксону), гемофильная палочка к амоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам 2-3 поколения — на 100%). Из числа макролидов в отношении H.influenzae in vitro активен азитромицин, возможно также кларитромицин Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и у детей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процент устойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требует учета при назначении лечения. Чувствительность пневмококков к макролидам 92% (азитромицин) — 96% (джозамицин), однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков нечувствительны к азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам. Устойчивость к хлорамфениколу сохраняют 92% штаммов пневмококков, к клиндамицину 95,5%, имипенему и ванкомицину 100%. Низкая чувствительность пневмокококков и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты больше неприменимыми. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, их использование для монотерапии недопустимо. Микоплазмы и хламидии высоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а также фторхинолонам.

    15 Этиологический диагноз Этиологическая экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку практически все возбудители (вирусы,типичные и атипичные бактерии) и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых носителей. Посевы крови дают положительный результат менее чем в 5%, более часто (до 40%) положительны посевы плевриральглшл экссудата. Серологический ответ — антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для ранней диагностики невелика; диагноз делает положительным нарастание титров антител в парных сыворотках, но это не экспресс-метод. Классификация Внебольничные (домашние) пневмонии по рентгеновской картине принято делить на очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные, интерстициальные пневмонии; по клиническим данным во многих случаях возможно их деление на «типичные» (вызванные кокковой флорой или гемофилюсом) и «атипичные», вызванные микоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначать стартовую терапию. По тяжести выделяют очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни симптомов), тяжелые (в основном, осложненные) и нетяжелые (неосложненные) пневмонии. Основными осложнениями являются легочная деструкция (абсцесс, буллы), плеврит (синпневмонический и метапневмонический), пневмоторакс, пиопневмоторакс, реже инфекционно-токсический шок. При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед, осложненных — за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес. Симптоматика Пневмония острое заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит и другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без температуры (но с выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6 месяцев жизни, вызванные С. trachomatis. Поскольку пневмония часто (до половины случаев и более) «немая» — без классических физикальных симптомов за основу диагностики следует принимать общие симптомы. Очень тяжелая пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания, отказом ребенка от питья. Тяжелая пневмония характеризуется — в отсутствие угрожаемых жизни симптомов — наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней части) при дыхании, у грудных детей кряхтящим дыханием, раздуванием крыльев носа. Неосложненная пневмония диагностируется, если отсутствуют указанных выше признаки — при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома ( 60 в 1 мин у детей до 2 мес; 50 в 1 мин — от 2 мес до 1 года; 40 в 1 мин — от 1 г. до 5 лет) и/или классических физикальных симптомов укорочения перкуторного звука, ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не исключает пневмонии.. Приводимый ниже диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность выше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении

    16 Алгоритм клинической диагностики пневмоний Начало осмотра: Т дней и/или Одышка и/или Втяжения грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции) Нет Локальные с-мы: Укорочение перкуторного звука и/или Ослабленное или бронхиальное дыхание и/или Локальные хрипы Нет Да Асимметрия влажных хрипов Нет Токсикоз, лекоцитоз выше 15х10 9/л Да Да Да Нет R-графия или начало лечения ОРВИ Для типичных пневмоний во всех возрастах характерны скудные физикальные признаки, отсутствие хрипов, так что именно стойкая высокая температура и токсикоз прежде всего, отказ от еды, — показание для рентгеновского исследования и/или назначения антибиотика, если оно недоступно. При наиболее изученной атипичной микоплазменной пневмонии стойкая высокая лихорадка без токсикоза сопровождается обилием разнокалиберных, в т.ч. мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, а также «сухим» конъюнктивитом. На снимках обычны слабоинтенсивные затемнения без четкого контура, но возможны и плотные тени. Этот алгоритм выявляет и атипичную пневмонию у ребенка первых месяцев жизни, вызванную C. trachomatis, «улавливая» в отсутствие лихорадки, одышку. Лабораторная диагностика Анализ крови не является диагностическим для пневмонии, однако помогает дифференцировать типичные пневмонии (лейкоцитоз выше 15х10 9 у 60% больных) от атипичных (96% ниже 15х10 9 ). В этом отношении помогает и определение СРБ (100% выше 30 мг/л при типичных по сравнению с 23% при атипичных) и особенно прокальцитонин — ПКТ (96% выше 2 нг/мл при типичных и 05 при атипичных). Анализ крови, СРБ и ПКТ в динамике при осложненных пневмониях в отсутствие полного эффекта лечения позволяют оценить динамику воспаления — микробного (рассасывание, абсцедирование) и иммунопатоогическоо (по динамике СОЭ см. ниже). Рентгеновское исследование При ясной клинической картине возможно лечение без рентгеновского исследования, хотя оно позволяет уточнить форму пневмонии и исключить осложнения. Гомогенные тени с четкими границами (консолидация) характерны для типичных бактериальных пневмоний, неинтенсивные негомогенные, без четких границ — для вызванных микоплазмой; при нетяжелых, необширных («амбулаторных») пневмониях, однако, эти различия могут отсутствовать. Диссеминированные изменения у грудных детей говорят в пользу хламидиоза (мелкоочаговые тени). Очагово-сливные, лобарные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента с тенденцией к затяжному течению. Небольшие негомогенные прикорневые затемнения часто наблюдаются при ОРВИ и многими рассматриваются как вирусные пневмонии. При гладком течении посторная рентгенограмма не нужна, при осложненных формах УЗИ в динамике позволяет избежать повторную рентгенографию.

    17 Осложнения пневмонии Очагово-сливные пневмонии, обычно пневмококковые, характеризуются наличием богатых клетками инфильтратов с первых дней болезни, так что позднее назначение антибиотиков не влияет на их эволюцию. Их нагноение с опорожнением через бронх сопровождаясь усилением кашля, оставляя после себя буллы в легочной ткани. Реже они прорываются в полость плевры с развитием пиопневмоторакса Нагноения сопровождаются стойкой лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения гнойника. Эти формы протекают обычно с синпневмоническим плевритом с начала болезни, выпот гнойный (рн 7,0-7,3), с полинуклеарным цитозом >5000 в 1 мкл, или фибринозногнойным (рн >7,3, цитоз в 1 мкл). Метапневмонический плеврит (при пневмококковой, реже при гемофилюсной инфекции) с серозно-фибринозным выпотом (цитоз 38 0 после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует. Отсутствие клинического эффекта: сохранение температуры >38 0 при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. При хламидиозе и пневмоцистозе — нарастание одышки и гипоксемии. Требует смены антибиотика. Очень тяжелая пневмония требует парентерального введения антибиотиков на фоне интенсивной терапии (кислород, ИВЛ, лечение ДВС-синлрома). ВОЗ рекомендует парентеральное введение ампициллина 50 мг/кг 3 раза в день + гентамицин 7,5 мг/кг 1 раз в день. В условиях России оптимально в/в введение: — амоксициллина/клавуланата мг/кг 2 раза в день, или — цефотаксима 50 мг/кг 3 раза в день (или в/в, в/м цефтриаксон 80 мг/кг 1 раз в день) +/- день + гентамицин 7,5 мг/кг (или амикацина 15 мг/кг)1 раз в день, или.

    источник