Меню Рубрики

Орви с обструктивным синдромом

Современная терапия острого обструктивного синдрома дыхательных путей (ООСДП) у детей включает, наряду с бронхолитическими препаратами, противовоспалительную терапию. В качестве противовоспалительных препаратов выбора при ООСДП у детей являются глюкокорти

Today therapy of acute obstructive syndrome of respiratory tract (AOSRT) of children includes antiphlogistic therapy together with bronchial spasmolytic drugs. Glukocorticosteroids are preparations of choice in treatement of AOSRT of children. Effectiveness of treatment defines both correct choice of preparations and optimal means of their release in respiratory tract. In resent years high-active pathogenetically justified effective and safe preparations have been introduced into clinical practice. They allow promptly reserve acute obstruction of upper and lower air passages and substantially control clinical course of disease and support relatively high quality of life.

Несмотря на современные достижения медицины, в ХХI веке распространенность инфекций не только не снижается, а все больше возрастает. Длительное время первое место в структуре инфекционной заболеваемости у детей занимают острые респираторные заболевания (ОРЗ) [1, 2]. Согласно данным государственного отчета Роспотребнадзора, в России заболеваемость ОРЗ у детей за 2012 год составила более 28 млн (28 423 135), или 19 896,3 случая на 100 тыс. детей [3]. Такая высокая распространенность ОРЗ в детском возрасте обусловлена как контагиозностью инфекционного фактора, так и анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Значительное место в этиологической структуре ОРЗ отводится вирусным инфекциям. За последние десятилетия идентифицированы новые вирусы, определяющие тяжелое течение ОРЗ с обструкцией дыхательных путей, особенно у детей первых лет жизни. Особое внимание уделяется роли метапневмовируса, короновируса, бокавируса, риновируса, реассортантам вируса гриппа, респираторно-синцитиальному вирусу в развитии обструктивного синдрома дыхательных путей. Их роль в развитии острого обструктивного синдрома дыхательных путей (ООСДП) у детей неоспорима, вместе с этим существуют данные, свидетельствующие о возможной их роли в развитии бронхиальной астмы (БА) у генетически предрасположенных лиц [1, 4].

Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей встречаются достаточно часто и иногда протекают тяжело, сопровождаясь признаками дыхательной недостаточности. Самыми распространенными из них является острый стенозирующий ларинготрахеит (круп), обусловленный воспалением слизистой и подслизистого пространства гортани и трахеи, с вовлечением в процесс тканей и структур подсвязочного пространства и развитием стеноза гортани. Также достаточно часто причиной острых обструктивных состояний дыхательных путей на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей являются острый обструктивный бронхит, бронхиолит и БА [5].

Под термином «круп» понимают клинический синдром, сопровождающийся хриплым или сиплым голосом, грубым «лающим» кашлем и затрудненным (стенотическим) дыханием. В отечественной литературе это заболевание описывается под названием «стенозирующий ларинготрахеит», в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — «острый обструктивный ларингит». Однако в практической работе наибольшее распространение получил термин «круп», который рекомендуется ведущими детскими инфекционистами использовать в качестве общей терминологии.

Бронхообструктивный синдром — это симптомокомплекс функционального или органического происхождения, клинические проявления которого складываются из удлиненного выдоха, свистящего, шумного дыхания, приступов удушья, кашля и др. Термины «бронхообструктивный синдром» и «круп» не могут быть использованы как самостоятельный диагноз.

Распространенность обструктивных состояний дыхательных путей на фоне ОРВИ достаточно высока, особенно у детей первых 6 лет жизни. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта у детей раннего возраста. Так, частота развития бронхиальной обструкции на фоне острых респираторных заболеваний у детей первых лет жизни составляет, по данным разных авторов, от 5% до 50%. Наиболее часто обструктивные состояния отмечаются у детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии. Такая же тенденция имеется и у детей, которые часто, более 6 раз в году, болеют респираторными инфекциями. В западной литературе в настоящее время принят термин «wheezing» — синдром «шумного дыхания», объединяющий ларинготрахеальные причины ООСДП и бронхообструктивный синдром. Отмечено, что свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имеют 50% детей, а рецидивирующее течение бронхообструкции характерно для 25% детей [2, 6, 7].

Проведенный нами анализ распространенности обструктивного синдрома у детей с ОРЗ, являющегося причиной госпитализации в отделение респираторных инфекций детской городской клинической больницы Святого Владимира г. Москвы, свидетельствует об увеличении в последние годы пациентов с обструктивным синдромом дыхательных путей. Согласно нашим данным, в 2011 г. в респираторное отделение поступило 1348, из них 408 детей — с достаточно тяжелым течением ООСДП на фоне ОРЗ. В последующие годы мы наблюдаем увеличение роли ООСДП, определяющего тяжесть ОРЗ, так, в 2012 г. количество госпитализаций достигло 1636, а детей с ООСДП увеличилось до 669. Следует отметить, что в 90% случаев возраст детей с ООСДП был менее 5 лет. Был проведен анализ причин недостаточной эффективности терапии обструктивных состояний у детей на догоспитальном этапе. Установлено, что основными среди них являются неадекватная оценка тяжести ООСДП и соответственно отсутствие своевременной и рациональной терапии ООСДП, позднее назначение противовоспалительной терапии, отсутствие контроля за техникой выполнения ингаляции.

Высокая частота возникновения ООСДП у детей обусловлена как особенностями инфекционного фактора в современном мире, так и анатомо-физиологическими особенности детского организма. Известно, что иммунная система детей первых лет жизни отличается незрелостью и недостаточными резервными возможностями. Так, ответ врожденной иммунной системы детей первых лет жизни отличается ограниченной секрецией интерферонов (ИФН), недостаточной активностью комплемента, снижением клеточной цитотоксичности. Особенности адаптивного иммунитета в этой возрастной группе пациентов обусловлены Th2-направленностью иммунного ответа, что нередко способствует развитию аллергических реакций, незрелостью гуморального звена иммунного ответа со снижением уровня секреторного иммуноглобулина (Ig) А на слизистых, преимущественной выработкой IgМ на инфекционные патогены. Незрелость иммунного ответа способствует частым ОРЗ и нередко определяет тяжесть их течения [1].

Часто развитие ООСДП у детей первых лет жизни обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения дыхательных путей этой возрастной группы пациентов. Среди них особенно важными являются наличие гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, особенности строения гортани. Развитие крупа у детей с ОРВИ обусловлено малыми абсолютными размерами гортани, мягкостью хрящевого скелета, рыхлым и вытянутым надгортанником. Все это создает особые предпосылки для компонентов стеноза: спазма и отека. Кроме того, в связи с тем, что пластинки щитовидного хряща у детей сходятся под прямым углом (у взрослых он острый), голосовые связки (складки) становятся непропорционально короткими, и до 7 лет глубина гортани превышает ее ширину. Чем меньше ребенок, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой соединительной тканью в подскладочном пространстве, что увеличивает объем отека слизистой гортани. У детей первых трех лет жизни гортань, трахея и бронхи имеют относительно меньший диаметр, чем у взрослых. Узость всех отделов дыхательного аппарата значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление. Для детей раннего возраста характерны недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также особенности положения и строения диафрагмы. Недостаточна и дифференцировка нервного аппарата вследствие того, что слиты 1-я и 2-я рефлексогенные зоны на всем их протяжении и не оформлена 3-я рефлексогенная зона, рецепторы которой обильно разветвляются на всей слизистой подскладочного пространства, что способствует возникновению длительного спазма голосовой щели и стенозу гортани. Именно эти особенности способствуют частому развитию и рецидивам обструкции дыхательных путей у детей первых лет жизни, особенно на фоне ОРЗ [1, 5, 8].

Прогноз течения ООСДП может быть довольно серьезен и зависит от формы заболевания, ставшего причиной развития обструкции, и своевременного проведения патогенетически обусловленных схем терапии и профилактики.

Основными направлениями терапии ООСДП у детей являются собственно лечение респираторной инфекции и лечение обструкции дыхательных путей.

Согласно современным данным в механизме развития ООСДП основное место отводят воспалению. Развитие воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи, формированию отека слизистой оболочки респираторного тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта и развитию обструкции. Соответственно, основным направлениям терапии ООСДП является противовоспалительная терапия [9–11].

Воспаление является важным фактором бронхиальной обструкции детей раннего возраста и может быть вызвано различными факторами. В результате их воздействия запускается каскад иммунологических реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го и 2-го типов. Именно с этими медиаторами (гистамином, лейкотриенами, простагландинами) связаны основные патогенетические механизмы обструктивного синдрома — усиление проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции вязкой слизи, развитие бронхоспазма.

У детей первых лет жизни именно отек и гиперплазия слизистой оболочки дыхательных путей являются основной причиной обструкции дыхательных путей на разном уровне. Развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка обеспечивают ему многие физиологические функции. Однако в условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки (подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны), что ведет к нарушению проходимости дыхательных путей. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.

Другим не менее важным механизмом ООСДП у детей первых лет жизни является нарушение бронхиальной секреции, которое развивается при любом неблагоприятном воздействии на органы дыхания и в большинстве случаев сопровождается увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Функция слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Такая реакция изначально носит защитный характер. Однако застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких. Продуцируемый густой и вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Немалая роль в развитии бронхообструктивного синдрома (БОС) отводится гиперреактивности бронхов. Гиперреактивность бронхов — это повышение чувствительности и реактивности бронхов к специфическим и неспеци­фическим раздражителям. Причиной гиперреактивности бронхов является нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и α-адренергическая системы) и ингибирующими (β-адренергическая система) влияниями на тонус бронхов. Известно, что стимуляция β2-адренорецепторов катехоламинами, также как повышение концентрации цАМФ и простагландинов Е2, уменьшает проявления бронхоспазма. Согласно классической теории A. Szentivanyi (1968 г.) у больных с гиперреактивностью бронхов имеется дефект в биохимической структуре β2-рецепторов, сводящийся к недостаточности аденилатциклазы. У этих пациентов снижено число β-рецепторов на лимфоцитах, имеется дисбаланс адренорецепторов в сторону гиперчувствительности α-адренорецепторов, что предрасполагает к спазму гладких мышц, отеку слизистой оболочки, инфильтрации и гиперсекреции. Наследственно обусловленная блокада аденилатциклазы снижает чувствительность β2-адренорецепторов к адреномиметикам, что достаточно часто встречается у больных БА. В то же время некоторые исследователи указывают на функциональную незрелость β2-адренорецепторов у детей первых месяцев жизни.

Установлено, что у детей раннего возраста достаточно хорошо развиты М-холинорецепторы, что, с одной стороны, определяет особенности течения бронхообструктивных заболеваний у этой группы пациентов (склонность к развитию обструкции, продукция очень вязкого бронхиального секрета), с другой стороны, объясняет выраженный бронхолитический эффект М-холинолитиков у них.

Таким образом, анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста определяет как высокую распространенность ООСДП у детей первых лет жизни, так и механизмы его развития с соответствующей клинической картиной «влажной астмы».

Терапия ООСДП должна быть начата непосредственно после выявления симптомов у постели больного. Необходимо безотлагательно начинать неотложную терапию и одновременно выяснять причины бронхообструкции.

Основные направления неотложной терапии ООСДП включают в себя мероприятия по бронхолитической, противовоспалительной терапии, улучшению дренажной функции бронхов и восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда искусственной вентиляции легких.

Проведение неотложной терапии ООСДП у детей должно проводиться с учетом патогенеза формирования обструкции в различные возрастные периоды. В генезе БОС у детей раннего возраста преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи, а бронхоспазм выражен незначительно. С возрастом увеличивается гиперреактивность бронхов и вместе с этим возрастает роль бронхоспазма.

Основными направлениями терапии острых обструктивных состояний верхних и нижних дыхательных путей у детей с ОРЗ являются лечение самой респираторной инфекции и лечение обструкции дыхательных путей [12]. Безусловно, лечение ОРЗ должно быть комплексным и индивидуальным в каждом конкретном случае.

Этиотропная терапия наиболее частых вирусных инфекций в настоящее время является затруднительной в силу узости спектра действия противовирусных препаратов, возрастного ограничения их применения у детей в первые годы жизни, недостаточности доказательной базы эффективности данной группы препаратов. В настоящее время активно используются в терапии ОРЗ вирусной этиологии препараты рекомбинантного интерферона и препараты, стимулирующие синтез эндогенного интерферона. Назначение антибактериальных препаратов показано в случае длительной лихорадки (более 3–4 суток), и/или наличии признаков дыхательной недостаточности при отсутствии БОС, и/или при подозрении на пневмонию, и/или выраженных изменений в клиническом анализе крови.

Современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта определены в международных и национальных программных документах [5, 9, 13], согласно которым основными препаратами в терапии ООСДП являются бронхолитические препараты и препараты с противовоспалительным действием. В качестве эффективной противовоспалительной терапии рекомендуют широкое использование ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). ИГКС являются наиболее эффективным средством лечения острого стенозирующего ларинготрахеита, бронхиальной астмы и острого обструктивного бронхита. Механизм их лечебного действия связан с мощным противовоспалительным эффектом. Противовоспалительный эффект ИГКС связан с ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов (интерлейкинов), провоспалительных медиаторов и их взаимодействия с клетками-мишенями. ИГКС оказывают влияние на все фазы воспаления, независимо от его природы, при этом ключевой клеточной мишенью могут являться эпителиальные клетки дыхательных путей. ИГКС прямо или косвенно регулируют транскрипцию генов клеток-мишеней. Они увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина-1) или снижают синтез провоспалительных цитокинов — интерлейкинов, фактора некроза опухолей и др. При длительной терапии ИГКС у больных с бронхиальной астмой значительно снижается количество тучных клеток и эозинофилов на слизистых дыхательных путей, происходит стабилизация клеточных мембран, мембран лизосом и уменьшается проницаемость сосудов.

Помимо уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов ИГКС улучшают функцию β2-адренорецепторов как путем синтеза новых рецепторов, так и повышая их чувствительность. Поэтому ИГКС потенцируют эффекты β2-агонистов.

Ингаляционное применение ГКС создает высокие концентрации препаратов в дыхательных путях, что обеспечивает максимально выраженный местный противовоспалительный эффект и минимальные проявления системных (нежелательных) эффектов.

Однако эффективность и безопасность ИГКС в терапии ООСДП у детей во многом определяется способом доставки их непосредственно в дыхательные пути и техникой выполнения ингаляции [14, 16]. В качестве средств доставки в настоящее время имеются дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер), ДАИ, активируемые вдохом пациента, порошковые ингаляторы и небулайзеры. В настоящее время признано, что оптимальной системой доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути при ООСДП у детей раннего возраста является небулайзер. Его использование способствует наилучшей положительной динамике клинических данных, достаточному бронхорасширяющему эффекту периферических отделов бронхов, и техника его использования практически безошибочна. Основной целью небулайзерной терапии является доставка терапевтической дозы требуемого препарата в аэрозольной форме за короткий период времени, обычно за 5–10 мин. К ее преимуществам относятся: легко выполнимая техника ингаляции, возможность доставки более высокой дозы ингалируемого вещества и обеспечение проникновения его в плохо вентилируемые участки бронхов. У детей раннего возраста необходимо использовать маску соответствующего размера, с 3–4 лет лучше использовать мундштук, чем маску, т. к. применение маски снижает дозу ингалируемого вещества за счет его оседания в носоглотке.

В настоящее время в практической деятельности врача могут быть использованы следующие ИГКС: беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и циклесонид. Необходимо отметить возрастные аспекты назначения ИГКС у детей. Так, у детей с 6-месячного возраста разрешен к применению в ингаляциях через компрессорный небулайзер препарат суспензия будесонида, с 12 месяцев — флутиказона пропионат через спейсер, беклометазона пропионат разрешен для использования в детской практике с 4 лет, циклесонид с 6 лет, а мометазона фуроат с 12-летнего возраста.

Для проведения небулайзерной терапии используются только специально предназначенные для этих целей растворы лекарственных средств, разрешенные Фармакологическим комитетом РФ для небулайзеров. При этом даже маленькая частица раствора в аэрозоле сохраняет все лекарственные свойства вещества, сами растворы для небулайзерной терапии не вызывают повреждения слизистой бронха и альвеол, а упаковка в виде флаконов или небул позволяет удобно дозировать препараты как в стационарных, так и в домашних условиях.

Совсем недавно в нашей стране была зарегистрирована целая линейка препаратов, предназначенных для небулайзерной терапии, включающая ИГКС — будесонид (Буденит Стери-Неб) и 3 бронхолитика: сальбутамол (Саламол Стери-Неб), ипратропия бромид (Ипратропиум Стери-Неб) и комбинацию сальбутамол/ипратропия бромид (Ипрамол Стери-Неб).

Препарат Буденит Стери-Неб (будесонид) является генериком оригинального препарата будесонида Пульмикорт суспензия. Согласно определению Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA), генерик (дженерик) — это лекарственный препарат, сравнимый с оригинальным лекарственным препаратом по лекарственной форме, силе действия, способу назначения, качеству, фармакологическим свойствам и показаниям к назначению. Для препаратов-генериков, соответствующих этому определению, характерно: соответствие фармакопейным требованиям, производство в условиях GMP (Good Manufacturing Practice — надлежащая производственная практика), почти полное соответствие оригинальному продукту по составу (вспомогательные вещества могут быть иными) и производимым эффектам, отсутствие патентной защиты, более доступная цена, чем у оригинального препарата.

Читайте также:  Какие препараты принимать при гриппе и орви

Все вышеперечисленные характеристики можно отнести к Стери-Небам. Препараты в небулах созданы по передовой технологии 3-ступенчатого «горячего запечатывания, что позволяет достигать максимальной стерильности. В каждом Стери-Небе содержится одна доза лекарственного вещества, и препарат полностью готов к применению (не требует разведения), что исключает ошибки дозирования [15]. Пластиковые ампулы Стери-Неба легко открываются. Лекарственные препараты, находящиеся в Стери-Небах, не содержат бензалкония хлорида и прочих консервантов, что делает их более безопасными, а это очень важно при использовании, особенно в педиатрической практике.

Таким образом, основные принципы терапии бронхообструкции — противовоспалительное лечение и применение бронхолитиков. Именно ИГКС являются важной составляющей противовоспалительной терапии БОС. В настоящее время небулизированный будесонид при обострении БА рассматривается в качестве альтернативы системным глюкокортикостероидам [13]. Преимуществом будесонида при ингаляционном назначении является более быстрое действие ГКС (в течение 1–3 ч), максимальное улучшение бронхиальной проходимости через 3–6 часов, снижение гиперреактивности бронхов и гораздо более высокий профиль безопасности.

С учетом того факта, что в большинстве клинических исследований небулайзерной терапии будесонидом использовался оригинальный препарат Пульмикорт (суспензия), для оценки сопоставимости результатов этих исследований в отношении Буденита Стери-Неб было выполнено сравнение фармацевтической эквивалентности данных препаратов.

Прямое сравнение терапевтической эффективности и безопасности Буденита Стери-Неб (ТEVA, Израиль) и Пульмикорта (суспензии) (AstraZeneca, Великобритания) было проведено в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в когорте детей (от 5 лет до 11 лет 8 мес), доставленных в отделения неотложной помощи в связи с обострением бронхиальной астмы (исследование III фазы в параллельных группах; 23 исследовательских центра набирали пациентов в 6 странах — Эстонии, Израиле, Латвии, Польше, Колумбии и Мексике). В исследование было включено 302 ребенка. Буденит Стери-Неб (0,5 мг/2 мл и 1 мг/2 мл) и Пульмикорт суспензия (0,5 мг/2 мл и 1 мг/2 мл) значимо не различались по компонентному составу, размеру частиц суспензии, распределению частиц генерируемого аэрозоля по размерам, количеству будесонида во вдыхаемой смеси. Таким образом, химико-фармакологические исследования Буденита Стери-Неб и оригинального препарата Пульмикорт выявили эквивалентность суспензии будесонида двух производителей по основным показателям, влияющим на терапевтический эффект ИГКС. Была продемонстрирована терапевтическая эквивалентность и схожий профиль безопасности Буденита Стери-Неб и оригинального препарата Пульмикорт (суспензия), что позволяет экстраполировать данные, полученные в исследованиях небулизированного будесонида [16].

Таким образом, согласно международным и национальным рекомендациям, наиболее оптимальным, доступным и эффективным препаратом противовоспалительной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита, бронхообструктивного синдрома у детей с 6 месяцев жизни является суспензия будесонида с ингаляционным использованием через небулайзер. Появление на фармацевтическом рынке качественных генериков в форме Стери-Небов, в том числе и будесонида (Буденит Стери-Неб), расширяет выбор врача-педиатра при терапии острого стенозирующего ларинготрахеита и бронхообструктивного синдрома у детей. Раннее назначение данного препарата при ООСДП является залогом благоприятного прогноза и предупреждения осложнений.

Данные регламентирующих документов [5, 9, 13] и результаты собственных клинических наблюдений свидетельствуют, что назначение современных ИКС является высокоэффективным и безопасным методом терапии ООСДП тяжелого течения. У детей с 6-месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение будесонида через небулайзер в суточной дозе 0,25–1 мг/сутки (объем ингалируемого раствора доводят до 2–4 мл, добавляя физиологический раствор). Препарат можно назначать 1 раз в сутки, однако, как свидетельствует наш опыт, на высоте тяжелого приступа бронхообструкции или стенозе гортани 2–3 степени у детей первых лет жизни более эффективны ингаляции препарата 2 раза в сутки. У больных, ранее не получавших ИКС, целесообразно начать с дозы 0,5 мг через каждые 12 часов, а на 2–3 день, при хорошем терапевтическом эффекте, переходят на 0,25–0,50 мг 1 раз в сутки. Целесообразно назначать ИГС через 15–20 минут после ингаляции бронхолитика, однако возможно и одновременное использование обоих препаратов в одной камере небулайзера. Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения обструкции, а также эффектом от проводимой терапии. У детей при остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5–7 дней, а у детей с крупом — 2–3 дня.

В качестве препаратов бронхолитической терапии при БОС могут быть использованы β2-адреномиметики, антихолинергические препараты и их сочетание, а также теофиллины короткого действия.

Согласно национальным рекомендациям препаратами первого выбора являются β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). Действие данной группы препаратов начинается через 5–10 минут после ингаляции и продолжаются 4–6 часов. Разовая доза сальбутамола, ингалируемого через ДАИ, составляет 100–200 мкг (1–2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно увеличена и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). Алгоритм неотложной терапии тяжелого БОС предполагает проведение трех ингаляций β2-агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении β2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β2-адренорецепторов к препарату.

В качестве бронхолитической терапии с учетом патогенетических механизмов БОС могут быть использованы антихолинергические препараты (ипратропиума бромид). Эта группа препаратов блокируют мускариновые М3-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида развивается через 15–20 минут после ингаляции. Через ДАИ со спейсером однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер — 8–20 капель (100–250 мкг) 3–4 раза в сутки. Антихолинэргические препараты в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем α2-агонисты короткого действия.

В настоящее время установлено, что физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов. Наиболее часто в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время используется комбинированный препарат, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени [9, 11, 13].

Муколитическая и отхаркивающая терапия детям с ООСДП инфекционного генеза проводится с учетом возраста ребенка, тяжести течения респираторной инфекции, количества продуцируемой мокроты и ее реологических свойств. Основной целью является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение эффективности кашля.

При наличии у детей малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (Лазолван, Амбробене, Амброгексал и др.). Эти препараты хорошо зарекомендовали себя в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома у детей. Они обладают выраженным муколитическим и мукокинетическим эффектом, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при респираторной инфекции детям назначают по 7,5–15 мг 2–3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно.

Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств: щелочного питья, фитопрепаратов и др. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью. Можно рекомендовать препараты, созданные из натурального растительного сырья с использованием современных технологий (экстракт листьев плюща — Проспан, Бронхипрет и др.). Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств.

Таким образом, особенностью течения ОРЗ у детей первых лет жизни является частое развитие острых обструктивных состояний дыхательных путей. Основные причины острых обструктивных состояний дыхательных путей у детей с ОРВИ — острый стенозирующий ларинготрахеит, острый обструктивный бронхит, бронхиолит и бронхиальная астма. Эти состояния требуют неотложного проведения терапии. Основным способом доставки препаратов в период обострения заболевания является ингаляционный с использованием небулайзеров. Основными направлениями терапии при ООСДП являются назначение противовоспалительных препаратов, бронхолитических и муколитических препаратов. Препаратами выбора противовоспалительной терапии при ООСДП являются ИГКС. Своевременно назначенная рациональная терапия ООСДП — залог быстрого купирования ООСДП и предупреждения жизнеугрожающих состояний.

При информационной поддержке ООО «ТЕВА»

  1. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред. Г. А. Самсыгиной. М., 2006. 280 с.
  2. Ключников С. О., Зайцева О. В., Османов И. М., Крапивкин А. И. и др. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей. М., 2009. 35 с.
  3. Государственный отчет Роспотребнадзора «Инфекционная заболеваемость в Российской федерации за 2012 год». Опубликовано 05.02.2013 на сайте http://75. rospotrebnadzor.ru/content/infektsionnaya-zabolevaemost-v-rossiiskoi-federatsii-za-2012-god.
  4. Global Atlas oF Asthma. Cezmi A. Akdis, Ioana Agache. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2013, с. 42–44.
  5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.
  6. Зайцева О. В. Бронхообструктивный синдром у детей // Педиатрия. 2005, № 4, с. 94–104.
  7. Педанова Е. А., Троякова М. А., Чернышова Н. И. Особенности рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста. В кн.: Пульмонология. Прил. 2003. Тринадцатый нац. конгр. по бол. орг. дых., СПб, 10–14 ноября 2003 г. С. 188.
  8. Котлуков В. К., Блохин Б. М., Румянцев А. Г., Делягин В. М., Мельникова М. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа // Педиатрия. 2006, № 3, с. 14–21.
  9. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд., перераб. и доп. М.: Оригинал-макет, 2012. 184 с.
  10. Фисенко В. П., Чичкова Н. В. Современная лекарственная терапия бронхиальной астмы // Врач. 2006; 1: 56–60.
  11. Iramain R., López-Herce J., Coronel J. Inhaled salbutamol plus ipratropium in moderate and severe asthma crises in children // J Asthma. 2011 Apr; 48 (3): 298–303.
  12. Рачинский С. В., Таточенко В. К. Болезни органов дыхания у детей: Рук-во для врачей. М. 1987. 495 с.
  13. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2009 // http://www.ginasthma.org.
  14. Жестков А. В., Светлова Г. Н., Косов А. И. Короткодействующие b2-агонисты: механизмы действия и фармакотерапия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. 2008, т. 10, № 3, с. 99–103.
  15. Авдеев С. Н., Бродская О. Н. Стеринебы — новые возможности небулайзерной терапии обструктивных заболеваний легких // Научное обозрение респираторной медицины. 2011; 3: 18–24.
  16. Авдеев С. Н. Небулайзерная терапия обструктивных заболеваний легких // Consilium Medicum. 2011. Т. 13. № 3. С. 36–42.

С. В. Зайцева, кандидат медицинских наук
С. Ю. Снитко
О. В. Зайцева,
доктор медицинских наук, профессор
Э. Э. Локшина, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

источник

Бронхообструктивный синдром у детей – комплекс симптомов, который характеризуется нарушением проходимости бронхиального дерева функционального или органического происхождения. Клинически он проявляется пролонгированным и шумным выдохом, приступами удушья, активацией вспомогательной дыхательной мускулатуры, сухим или малопродуктивным кашлем. Основная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей включает в себя сбор анамнестических данных, объективный осмотр, рентгенографию, бронхоскопию и спирометрию. Лечение – бронхолитическая фармакотерапия β2-адреномиметиками, устранение ведущего этиологического фактора.

Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, который характеризуется сужением или окклюзией бронхов различных калибров вследствие скопления бронхиального секрета, утолщения стенки, спазма гладкомышечной мускулатуры, уменьшения мобильности легкого или сдавливания окружающими структурами. БОС – распространенное патологическое состояние в педиатрии, особенно среди детей в возрасте до 3 лет. Согласно различным статистическим данным, на фоне острых заболеваний дыхательной системы БОС встречается в 5-45% случаев. При наличии отягощенного анамнеза данный показатель составляет 35-55%. Прогноз при БОС варьирует и напрямую зависит от этиологии. В одних случаях происходит полное исчезновение клинических проявлений на фоне адекватного этиотропного лечения, в других наблюдается хронизация процесса, инвалидность или даже летальный исход.

Основная причина развития бронхообструктивного синдрома у детей – инфекционные заболевания и аллергические реакции. Среди ОРВИ бронхиальную обструкцию чаще всего провоцируют вирусы парагриппа (тип III) и РС-инфекция. Другие вероятные причины: врожденные пороки сердца и бронхолегочной системы, РДС, генетические заболевания, иммунодефицитные состояния, бронхолегочная дисплазия, аспирация инородных тел, ГЭРХ, круглые гельминты, гиперплазия регионарных лимфатических узлов, новообразования бронхов и прилегающих тканей, побочное воздействие медикаментов.

Помимо основных причин бронхообструктивного синдрома у детей выделяют способствующие факторы, которые существенно повышают риск развития заболевания и ухудшают его течение. В педиатрии к таковым относятся генетическая склонность к атопическим реакциям, пассивное курение, повышенная реактивность бронхиального дерева и его анатомо-физиологические особенности в младенческом возрасте, гиперплазия вилочковой железы, дефицит витамина D, вскармливание искусственными смесями, дефицит массы тела, внутриутробные заболевания. Все они способны усиливать влияние друг друга на организм ребенка и усугублять течение бронхообструктивного синдрома у детей.

Патогенетически бронхообструктивный синдром у детей может быть обусловлен воспалительной реакцией бронхиальной стенки, спазмом гладкомышечной мускулатуры, окклюзией или компрессией бронха. Вышеуказанные механизмы способны вызывать сужение бронхиального просвета, нарушение мукоцилиарного клиренса и сгущение секрета, отек слизистой оболочки, деструкцию эпителия в крупных бронхах и его гиперплазию в мелких. Как результат – развивается ухудшение проходимости, дисфункция легких и дыхательная недостаточность.

В зависимости от патогенеза бронхообструктивного синдрома у детей выделяют следующие формы патологии:

  1. БОС аллергического генеза. Возникает на фоне бронхиальной астмы, реакций гиперчувствительности, поллинозов и аллергических бронхитов, синдрома Леффлера.
  2. БОС, вызванный инфекционным заболеваниями. Основные причины: острые и хронические вирусные бронхиты, ОРВИ, пневмонии, бронхиолиты, бронхоэктатические изменения.
  3. БОС, развившейся на фоне наследственных или врожденных заболеваний. Чаще всего это муковисцидоз, недостаточность α-антитрипсина, синдромы Картагенера и Вильямса-Кэмпбелла, ГЭРХ, иммунодефицитные состояния, гемосидероз, миопатия, эмфизема и аномалии развития бронхов.
  4. БОС, возникший в результате неонатальных патологий. Зачастую он формируется на фоне СДР, аспирационного синдрома, стридора, грыжи диафрагмы, трахеоэзофагеального свища и т.д.
  5. БОС как проявление других нозологий. Бронхообструктивный синдром у детей также может быть спровоцирован инородными телами в бронхиальном дереве, тимомегалией, гиперплазией региональных лимфатических узлов, доброкачественными или злокачественными новообразованиями бронхов или прилегающих тканей.

По длительности течения бронхообструктивный синдром у детей разделяют на:

  • Острый. Клиническая картина наблюдается не более 10 суток.
  • Затяжной. Признаки бронхиальной обструкции выявляются на протяжении 10 дней и дольше.
  • Рецидивирующий. Острый БОС возникает 3-6 раз в году.
  • Непрерывно рецидивирующий. Характеризуется короткими ремиссиями между эпизодами затяжного БОС или полным их отсутствием.

Клиническая картина бронхообструктивного синдрома у детей во многом зависит от основного заболевания или фактора, провоцирующего данную патологию. Общее состояние ребенка в большинстве случаев среднетяжелое, наблюдается общая слабость, капризность, нарушение сна, потеря аппетита, признаки интоксикации и т. д. Непосредственно БОС независимо от этиологии имеет характерные симптомы: шумные громкое дыхание, хрипы, которые выслушиваются на расстоянии, специфический свист при выдохе.

Также наблюдается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы апноэ, одышка экспираторного (чаще) или смешанного характера, сухой или малопродуктивный кашель. При затяжном течении бронхообструктивного синдрома у детей может формироваться бочкообразная грудная клетка – расширение и выпячивание межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер. В зависимости от фоновой патологии также может присутствовать лихорадка, дефицит массы тела, слизистые или гнойные выделения из носа, частое срыгивание, рвота и др.

Диагностика бронхообструктивного синдрома у детей основывается на сборе анамнестических данных, объективном исследовании, лабораторных и инструментальных методах. При опросе матери педиатром или неонатологом акцентируется внимание на возможных этиологических факторах: хронических заболеваниях, пороках развития, наличии аллергии, эпизодах БОС в прошлом и т. д. Очень информативным при бронхообструктивном синдроме у детей является физикальное обследование ребенка. Перкуторно определяется усиление легочного звука вплоть до тимпанита. Аускультативная картина характеризуется жестким или ослабленным дыханием, сухими, свистящими, в младенчестве – мелкокалиберными влажными хрипами.

Лабораторная диагностика при бронхообструктивном синдроме у детей включает в себя общие анализы и дополнительные тесты. В ОАК, как правило, определяют неспецифические изменения, указывающие на наличие очага воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, при наличии аллергического компонента – эозинофилию. При невозможности установить точную этиологию показаны дополнительные анализы: ИФА с определением IgM и IgG к вероятным инфекционным агентам, серологические пробы, тест с определением уровня хлоридов в поте при подозрении на муковисцидоз и т. д.

Среди инструментальных методов, которые могут применяться при бронхообструктивном синдроме у детей, наиболее часто используют рентгенографию ОГК, бронхоскопию, спирометрию, реже – КТ и МРТ. Рентгенография дает возможность увидеть расширенные корни легких, признаки сопутствующего поражения паренхимы, наличие новообразований или расширенных лимфоузлов. Бронхоскопия позволяет выявить и удалить инородное тело из бронхов, оценить проходимость и состояние слизистых оболочек. Спирометрия проводится при длительном течении бронхообструктивного синдрома у детей с целью оценки функции внешнего дыхания, КТ и МРТ – при низкой информативности рентгенографии и бронхоскопии.

Читайте также:  Какие лекарства применять при простуде и орви

Лечение бронхообструктивного синдрома у детей направлено на исключение факторов, вызывающих обструкцию. Независимо от этиологии во всех случаях показана госпитализация ребенка и неотложная бронхолитическая терапия с использованием β2-адреномиметиков. В дальнейшем могут использоваться антихолинергические препараты, ингаляционные кортикостероиды, системные глюкокортикостероиды. В качестве вспомогательных препаратов применяются муколитические и антигистаминные средства, метилксантины, инфузионная терапия. После определения происхождения бронхообструктивного синдрома у детей назначается этиотропная терапия: антибактериальные, противовирусные, противотуберкулезные средства, химиотерапия. В отдельных случаях может потребоваться оперативное вмешательство. При наличии анамнестических данных, указывающих на возможное попадание инородного тела в дыхательные пути, осуществляется экстренная бронхоскопия.

Прогноз при бронхообструктивном синдроме у детей всегда серьезный. Чем младше ребенок – тем тяжелее его состояние. Также исход БОС во многом зависит от фонового заболевания. При острых обструктивных бронхитах и бронхиолитах, как правило, наблюдается выздоровление, редко сохраняется гиперреактивность бронхиального дерева. БОС при бронхолегочной дисплазии сопровождается частыми ОРВИ, но зачастую стабилизируется к двухлетнему возрасту. У 15-25% таких детей он трансформируется в бронхиальную астму. Непосредственно БА может иметь различное течение: легкая форма переходит в ремиссию уже в младшем школьном возрасте, тяжелая, особенно на фоне неадекватной терапии, характеризуется ухудшением качества жизни, регулярными обострениями с летальным исходом в 1-6% случаев. БОС на фоне облитерирующего бронхиолита часто приводит к эмфиземе и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Профилактика бронхообструктивного синдрома у детей подразумевает исключение всех потенциальных этиологических факторов или минимизацию их воздействия на организм ребенка. Сюда относится антенатальная охрана плода, планирование семьи, медико-генетическое консультирование, рациональное применение медикаментов, ранняя диагностика и адекватное лечение острых и хронических заболеваний дыхательной системы и т. п.

источник

Резюме. В статье изложена информация об острых респираторных вирусных заболеваниях, протекающих с бронхообструктивным синдромом. Представлены данные о механизме действия комбинированного препарата Бронхолитин, применяющегося в комплексной терапии заболеваний дыхательной системы с сухим непродуктивным кашлем.

Острые респираторные вирусные заболевания (ОРВЗ) занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии человека. Воздушный путь передачи возбудителя, высокая восприимчивость населения практически ко всем вирусам-возбудителям острых респираторных заболеваний обусловливает их основную эпидемиологическую особенность — быстроту и широту их распространения. Они практически неограничены и существенно возрастают в периоды сезонного иммунодефицита, возникающего в зимний и зимне-весенний периоды. Данные возбудители ответственны за существенный уровень заболеваемости и смертности во всем мире. И, как подчеркивается экспертами ВОЗ, в последние годы сохраняется тенденция к неуклонному росту заболеваемости этой группой инфекций (Gaynor A.M. et al., 2007; МОЗ України, 2009; Печінка А.М., Дземан М.І., 2010).

Нередко ОРВЗ протекают с бронхообструктивным синдромом (БОС) — патологическим состоянием, связанным с нарушением бронхиальной проходимости и последующим повышением сопротивления потока воздуха при вентиляции (Юдина Л.В., 2007; Зайков С.В., 2009).

Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательных мышц в акте дыхания; часто развивается малопродуктивный кашель. В англоязычной литературе этот клинический симптомокомплекс получил название «wheezing» — «синдром свистящего дыхания», поскольку свистящие звуки (дистантные или выслушиваемые при аускультации) являются основным клиническим проявлением БОС (Зайцева О.В., 2010). Генез свистящего дыхания связывают как с турбулентным движением воздуха против препятствия в дыхательных путях (трахеи, бронхах), так и с быстрыми осцилляциями просвета долевых и сегментарных бронхов. При этом происходят повышение внутригрудного давления, колебания скорости потока воздуха при выдохе, сдавление бронхов и их вибрация, а конечным результатом является возникновение свистящих хрипов (Сорока Ю.А., 2006).

Респираторная вирусная инфекция начинается с проникновения вируса в клетки эпителия дыхательных путей, затем вирусы реплицируются и инфицированные клетки начинают секретировать цитокины, хемокины и медиаторы, такие как фактор некроза опухоли, интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-8, RANTES (regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted), фактор, стимулирующий образование колоний гранулоцитов (granulocyte macrophage colony-stimulating factor/GM-CSF), макрофагальный воспалительный протеин-1α (macrophage inflammatory protein-1α/MIP-1α), интерферон (ИФН)-индуцируемый протеин 10 kDa (IP-10), эотаксин. Как результат в дыхательные пути привлекаются клетки воспаления — нейтрофильные, эозинофильные гранулоциты, лимфоциты (Singh A.M. et al., 2007; Dougherty R.H., Fahy J.V., 2009; Newcomb D.C., Peebles R.S., 2009), играющие важную роль в управлении инфекционным процесом, однако неадекватная экспрессия воспалительных медиаторов может быть связана с гиперреактивностью. ОРВЗ часто сопровождаются нейтрофилией в отделяемом из верхних и нижних дыхательных путей и, вероятно, что продукты активации нейтрофильных гранулоцитов вовлечены в обструкцию дыхательных путей и симптомы со стороны нижних дыхательных путей (Mohapatra S.S., Boyapalle S., 2008). Следствием вирусной инфекции является отек и утолщение слизистой оболочки бронхов, дистрофия и слущивание бронхиального эпителия; в мельчайших бронхах и бронхиолах, напротив, отмечается гиперплазия эпителия. Инфекционный воспалительный процесс в бронхах, особенно при аденовирусной инфекции, сопровождается выраженным экссудативным компонентом со слизистыми наложениями на эпителий, его разрыхлением и отторжением. Бронхиальный секрет при этом бывает густым и вязким, что приводит к угнетению мукоцилиарной активности, застою бронхиального содержимого (Сорока Ю.А., 2006).

Усугубляет клиническую картину обструктивного синдрома спазм гладких мышц бронхов, который может быть связан с нарушением равновесия вегетативной нервной системы, дисбалансом между возбуждающими и тормозящими путями адренергической (снижение β- и возрастание α-адренергической активности) и холинергической иннервации (Овсянникова Е.М., 2005). Активация холинергических нервных окончаний ведет к увеличению продукции ацетилхолина и повышению концентрации гуанилатциклазы, которая, в свою очередь, способствует поступлению ионов кальция внутрь клеток гладких мышц, тем самым стимулируя бронхоконстрикцию. Дети раннего возраста в силу слабого развития гладкой мускулатуры бронхов клинически типичного бронхоспазма не дают. Особенностью течения заболеваний с БОС у детей первых лет жизни является склонность к развитию обструкции и продукция очень вязкого бронхиального секрета. У детей старшего возраста одной из основных причин БОС является бронхоспазм (Сорока Ю.А., 2006).

Показано также, что под действием вирусов может снижаться активность нейтральной пептидазы, это приводит к усилению бронхоконстриктивного действия нейропептидов (субстанция Р, тахикинин, кальциеподобный пептид и др.), образующихся в эндокринноактивных клетках дыхательных путей (Овсянникова Е.М., 2005). Некоторые медиаторы (например эндотелин-1) оказывают прямое воздействие, вызывая бронхо- и вазоконстрикцию, что приводит к обструкции воздухоносных путей и нарушению газообмена (Mallia P., Johnston S.L., 2006).

При сохраненном балансе про- и противовоспалительных агентов по мере уничтожения возбудителей происходит обратное развитие воспаления с восстановлением структуры и функции бронхов и легких, однако нередко этот баланс нарушается и повреждающее действие медиаторов может оказаться преобладающим (Середа Е.В. и соавт., 2010).

БОС при ОРВЗ особенно ярко проявляется у детей. Бронхиальная обструкция на фоне респираторных заболеваний у детей, как правило, протекает в виде острого обструктивного бронхита. БОС преимущественно развивается остро, но может носить персистирующий характер (Юдина Л.В., 2007). По результатам исследований, проведенных на кафедре педиатрии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, у 29,2% детской популяции отмечаются рецидивы свистящего затрудненного дыхания с удлиненным выдохом (wheezing) (Охотнікова О.М., 2010).

Частота БОС, развившегося на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, по данным разных авторов составляет 5–40%. У детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии БОС, как правило, развивается чаще — в 30– 50% случаев; такая же тенденция имеется у детей, часто болеющих респираторными инфекциями (более 6 раз в год) (Зайцева О.В., 2010). P.W. Heymann и соавторы (2004) показали, что вирусные инфекции были основным фактором риска БОС среди детей в возрасте младше 3 лет, у детей старше 3 лет отмечалась сильная ассоциация БОС с атопией.

Факторами риска развития бронхиальной обструкции у детей являются (Сорока Ю.А., 2006; Волков И.К., 2010):

  • Широкое распространение респираторных вирусных инфекций среди детей.
  • Возрастные особенности дыхательных путей и грудной клетки.
  • Особенности местного иммунитета.
  • Пассивное курение (табачный дым способствует деструкции эпителия бронхов, снижает фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов, нарушает мукоцилиарный клиренс).
  • Неблагоприятное состояние окружающей внешней среды (пыль, загазованность, неудовлетворительные социально-бытовые условия и т.п.).
  • Большинство исследователей признают влияние факторов преморбидного фона на развитие БОС — это токсикозы беременных, осложненные роды, гипоксия в родах, недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, гиперреактивность бронхов, рахит, дистрофия, гиперплазия тимуса, перинатальная энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание, перенесенные респираторные заболевания в возрасте до 1 года, наследственная и врожденная патология бронхолегочной системы.

В исследовании R.F. Lemanske и соавторов (2005) установлено, что у детей группы высокого генетического риска развития аллергических респираторных заболеваний в возрасте 3 лет чаще развивается БОС при наличии в грудном возрасте следующих факторов риска: пассивное курение (отношение шансов (ОШ) 2,1), старшие сиблинги (ОШ 2,5), аллергическая сенсибилизация к пищевым продуктам в возрасте 1 года (ОШ 2,0), любое респираторное заболевание без БОС умеренной тяжести и тяжелое (ОШ 3,6), по меньшей мере один эпизод БОС, связанный с инфекцией респираторно- синцитиальным (РС)- вирусом (ОШ 3,0), риновирусом (ОШ 10,0) или другими патогенами (ОШ 3,9) в грудном возрасте.

Индуцированная вирусами продукция ИФН модифицирует риск БОС при вирусной инфекции (Guilbert T.W., Denlinger L.C., 2010). Нарушение продукции ИФН-β и клеточного апоптоза ведет к усиленной репликации вируса и в конечном счете к цитотоксической смерти клетки с высвобождением медиаторов воспаления и большему количеству интактных вирусных частиц (Mallia P., Johnston S.L., 2006).

ИФН-γ имеет действие, подобное ИФН-α и -β, включающее повышение регуляции класса I MHC (major histocompatibility complex — главный комплекс гистосовместимости), ингибирование вирусной репликации и индукцию различных ИФН-чувствительных генов (Dougherty R.H., Fahy J.V., 2009). Установлено, что снижение митогенстимулированной секреции ИФН-γ клетками крови пуповины связано с увеличением количества перенесенных в дальнейшем вирусных инфекций умеренной тяжести и тяжелых, а также с повышенным риском аллергии (Oh J.W., 2006).

Предшествующая бронхообструкция также повышает риск вирусной инфекции нижних дыхательных путей (Gern J.E., 2009). K.H. Carlsen и соавторы (1987) показали, что у 60% детей грудного возраста, госпитализированных с бронхиолитом, чаще отмечались респираторные инфекции и эпизоды бронхолегочной обструкции в течение 2 лет наблюдения по сравнению с контролем. Результаты исследования M. Murray и соавторов (1992) подтвердили, что дети, госпитализированные в грудном возрасте с бронхиолитом, в 2,8 раз чаще имели респираторные симптомы, включая БОС, в возрасте 5,5 года.

БОС как инфекционного, так и аллергического воспалительного происхождения всегда протекает тяжелее у лиц с гиперреактивностью бронхов и проявлениями атопии (Сорока Ю.А., 2006). Предшествующее аллергическое воспаление может вести к снижению ИФН-ответа, что способствует более успешной инфекции и, возможно, более выраженным симптомам (Newcomb D.C., Peebles R.S., 2009).

БОС в виде свистящих хрипов на фоне ОРВЗ отмечается у до 50% детей в возрасте до 6 лет (Охотнікова О.М., 2010). В грудном возрасте наиболее распространенными причинами бронхиолита являются РС-вирус, риновирус и смешанная вирусная инфекция. Также причиной могут быть вирусы парагриппа, гриппа, мета­пневмовирус, энтеровирус, коронавирусы, бокавирус, полиомавирусы (WU, KIP), аденовирус. Клинические проявления инфекции этими вирусами достаточно схожи (Gern J.E., 2009). РС-вирус является причиной приблизительно 70% случаев госпитализаций детей в возрасте до 1 года с бронхиолитом. У детей старшего возраста доминируют пикорнавирусы (65% у детей в возрасте 1–2 года и 82% — у детей ≥3 лет) (Guilbert T.W., Denlinger L.C., 2010). В проведенном D. Jackson и соавторами (2008) исследовании у детей в возрасте до 3 лет с БОС в 90% случаев выявлены вирусы (чаще всего риновирус — 48%, РС-вирусы — 21%, вирусы парагриппа — 12%, метапневмовирус — 7%, коронавирусы — 5%, аденовирусы — 4%, вирусы гриппа — 4% и энтеровирусы — 2%). В другом исследовании (Chung J.Y. et al., 2007) у детей в возрасте 1 года — 5 лет с острым БОС вирусы определены в 61,5% случаев, причем в 16,0% наблюдалась смешанная вирусная инфекция. В 33,3% случаев определен риновирус, в 13,8% — РС-вирус, в 13,85 — бокавирус, в 7,8% — метапневмовирус и в 1,3% — коронавирус NL63. Несколько иные результаты получены московскими исследователями: в этиологии БОС у детей первого года жизни на первый план выступает сочетание РС-вируса и аденовируса (17%), на втором месте — аденовирус (14%) и только на третьем — РС-вирус (6%). У детей в возрасте старше 1 года первое место в этиологии БОС занимает РС-вирус (29%), на втором — аденовирусы (16%), на третьем — сочетание РС-вируса и аденовирусов. Независимо от возраста детей с одинаковой частотой в этиологии БОС отмечается грипп (3%) и парагрипп (3%) (Овсянникова Е.М., 2005).

РС-вирус (род Пневмовирусов семейство Парамиксовирусов) впервые изолирован в 1956 г. По оценкам ВОЗ РС-вирус ответственен за 64 млн заболеваний и 160 тыс. смертей ежегодно. РС-вирус обычно циркулирует в умеренном климате с ноября по апрель, с пиком заболеваемости в зимние месяцы. РС-вирус — один из наиболее контагиозных человеческих патогенов. Он быстро проникает и легко распространяется в больницах, домах престарелых и других закрытых учреждениях. При заболевании распространенным симптомом является кашель, ринорея и незначительное повышение температуры тела. Основной мишенью РС-вируса в нижних дыхательных путях является мерцательный эпителий бронхиол и пневмоциты І типа. Установлено, что РС-вирус нарушает работу ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей. Патологические находки включают некроз эпителиальных клеток, изредка — пролиферацию эпителия бронхиол. Повреждение тканей чаще островковое, нежели диффузное. Имеют место признаки обструкции дыхательных путей вследствие слущивания эпителиальных клеток, секреции слизи и накопления иммунных клеток (Carroll K.N., Hartert T.V., 2008; Collins P.L., Graham B.S., 2008). Для таких вирусов, как РС, поражающих относительно небольшое количество клеток дыхательных путей, иммунный ответ может быть преимущественным механизмом возникновения симптомов со стороны дыхательных путей и их дисфункции. Индуцированное вирусом повреждение эпителия может также повысить проницаемость слизистой оболочки дыхательных путей, облегчая взаимодействие аллергена с иммунными клетками и активизируя нейрогенное воспаление (Oh J.W., 2006).

Хотя РС-вирус имеет только один серотип, естественный иммунитет к нему незначительный и реинфекция может произойти в течение жизни неоднократно, ежегодная реинфекция часто встречается в первые годы жизни. По достижению 1 года 50–65% детей, а к 2 годам жизни практически все дети имеют свидетельства перенесенной РС-инфекции, причем более половины перенесли 2 раза. Ежегодно у 5–10% взрослого населения отмечаются заболевания, связанные с РС-вирусом, а во время сезона РС-инфекции у до 25–50% работников сферы здравоохранения наблюдаются случаи реинфекции. Реинфекция обычно ассоциируется с менее тяжелым течением, хотя даже среди в остальном здоровых взрослых 84% РС-инфекций протекают симптомно и в 26% случаев — с вовлечением нижних дыхательных путей (Hall C.B. et al., 2001; Collins P.L., Graham B.S., 2008; Mohapatra S.S., Boyapalle S., 2008; Guilbert T.W., Denlinger L.C., 2010).

В 13-летнем проспективном исследовании, проведенном в США, РС-вирус определен у 43% детей с бронхиолитом, у 25% — с пневмонией, у 11% — с бронхитом и у 10% — с крупом. РС-вирус является причиной бронхиолита у 20–30% детей раннего возраста. Пик госпитализации вследствие бронхиолита РС-вирусной этиологии приходится на 2-й месяц жизни (Singh A.M. et al., 2007; Carroll K.N., Hartert T.V., 2008; Collins P.L., Graham B.S., 2008).

К группе повышенного риска тяжелого течения или смерти, связанной с РС-инфекцией, относятся пациенты пожилого возраста, а также пациенты любого возраста с компрометированной сердечно-сосудистой или дыхательной системой, с иммунодефицитом или иммуносупрессией. Фактором риска тяжелой РС-инфекции также является возраст младше 6 мес. На роль генетической предрасположенности к тяжелому течению РС-инфекции указывает ассоциация восприимчивости к вирусу и семейного анамнеза бронхиальной астмы (БА) или тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей в грудном возрасте, а также различия в восприимчивости между расовыми, этническими и гендерными группами (Hall C.B. et al., 2001; Singh A.M. et al., 2007; Carroll K.N., Hartert T.V., 2008; Collins P.L., Graham B.S., 2008; Mohapatra S.S., Boyapalle S., 2008; Guilbert T.W., Denlinger L.C., 2010). Генетический полиморфизм, выраженный повышенной экспрессией ИЛ-4, ИЛ-8 и, предположительно, CCR5 (chemokine receptor type 5), ассоциирован с повышенной частотой тяжелых форм РС- инфекции в детском возрасте, означая, что эти факторы могут участвовать в патогенезе заболевания. При РС- инфекции у детей грудного возраста также описан повышенный апоптоз CD4+ и CD8+ лимфоцитов, ведущий к лимфопении, причем бόльший эффект отмечается у детей более раннего возраста и с более тяжелым заболеванием. В большом количестве клинических исследований зафиксирована ассоциация тяжести РС-инфекции у детей с увеличением соотношения Th1/Th2 цитокинов (или их информационной рибонуклеиновой кислоты (иРНК)) в назальных смывах. В некоторых исследованиях установлен стабильно повышенный уровень свободных РС- специфических иммуноглобулина Е и гистамина в секрете дыхательных путей у детей грудного возраста с РС- инфекцией и БОС (Collins P.L., Graham B.S., 2008).

В последние годы развитие новых молекулярных методов диагностики усилило выявление вирусов при острых респираторных заболеваниях и способствовало определению риновирусной инфекции как важной детерминанты острой обструкции дыхательных путей в раннем детстве (Martinez F.D., 2009). Большинство детей имеют признаки перенесенной риновирусной инфекции к концу 2-го года жизни. Отличительной чертой риновируса (семейство Пикорнавирусов) является большое количество серотипов и штаммов — значительно больше 100. Риновирус циркулирует круглый год с пиками заболеваемости осенью и весной и является лидирующей причиной инфекций верхних дыхательных путей. Репликация риновируса происходит при температуре 33–35 °С, поэтому ранее считалось, что риновирус поражает только верхние дыхательные пути. Однако при комнатной температуре и спокойном дыхании в респираторном тракте, включая бронхи 4-го порядка, имеются благоприятные условия для репликации риновируса. В многочисленных исследованиях установлено наличие риновируса у детей и взрослых с симптомами заболеваний нижних дыхательных путей (до 30% случаев), включая детей, госпитализированных по поводу пневмонии. Наличие риновируса подтверждено в бронхоальвеолярной жидкости и клетках бронхиального эпителия при экспериментальной инфекции верхних дыхательных путей. У детей грудного возраста с рецидивирующими респираторными симптомами риновирус определяется в нижних дыхательных путях в 45% случаев и у большинства этих детей также имеется повышенное сопротивление дыхательных путей. Подобно РС-инфекции, риновирус ассоциирован с БОС, однако отмечается гораздо меньшая заболеваемость среди детей в возрасте младше 6 мес (Carroll K.N., Hartert T.V., 2008; Collins P.L., Graham B.S., 2008; Gern J.E., 2009; Newcomb D.C., Peebles R.S., 2009; Guilbert T.W., Denlinger L.C., 2010). В исследовании М. Korppi и соавторов (2004) установлено, что госпитализированные с БОС риновирусной этиологии дети были старше и чаще имели атопический дерматит и эозинофилию. Исследования с применением полимеразной цепной реакции показали, что РС- вирус наиболее широко ассоциирован с БОС в грудном возрасте, тогда как риновирус играет главную роль после 2–3 лет жизни (Carroll K.N., Hartert T.V., 2008). В поперечном исследовании у детей с БОС в возрасте младше 2 лет в 82% случаев выделены респираторные вирусы, при этом в 68% случаев определялся РС-вирус. У детей с БОС в возрасте старше 2 лет респираторные вирусы выделены с такой же (83%) частотой, однако в большинстве случаев выявлен риновирус (71% в сравнении с 35% у детей группы контроля) (Rakes G.P et al., 1999).

Читайте также:  Какие лекарства пить при орви

При риновирусной инфекции отмечается усиленная продукция большого количества цитокинов, хемокинов и медиаторов, включая ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-16, гранулоцит-колониестимулирующий фактор (granulocyte colony-stimulating factor — G-CSF) и RANTES. Эти цитокины также могут усиливать синтез лейкоцитов, их миграцию в дыхательные пути и, возможно, отвечать за активацию нейтрофильных гранулоцитов, способствуя дальнейшему воспалению. Вероятно, что генерация этих медиаторов в большей степени, чем прямое повреждение дыхательных путей риновирусом, является причиной воспаления дыхательных путей (Singh A.M. et al., 2007). Интересно также, что более высокое соотношение ИФН-γ/ИЛ-5 иРНК в клетках мокроты при риновирусной инфекции ассоциировано с меньшими симптомами и более быстрым очищением организма от вируса (Proud D., Chow C.W., 2006). Кроме того, установлено, что слабый ИФН-γ ответ на риновирусную инфекцию ассоциирован с повышенным распространением вируса, а сниженный пролиферативный ответ мононуклеаров периферической крови на риновирус ассоциирован с увеличением тяжести симптомов (Singh A.M. et al., 2007). Риновирусная инфекция может также опосредованно активировать дегрануляцию эозинофилов. Этот эффект может способствовать усилению риска вирус-индуцированного БОС у детей с аллергической сенсибилизацией (Gern J.E., 2009).

Ранее, несмотря на всесторонние исследования, в приблизительно 30% всех случаев респираторных заболеваний определить возбудитель не удавалось, что означало вероятность существования других патогенов. И действительно, в последнее десятилетие в образцах, взятых из респираторного тракта человека, установлены новые инфекционные агенты — метапневмовирус человека, SARS-­ коронавирус, коронавирус NL63, коронавирус HKU1, бокавирус человека и недавно описанный вирус KI (Gaynor A.M. et al., 2007).

Так, в 2001 г. исследователями из Нидерландов у детей и взрослых с острой респираторной инфекцией выделен новый РНК-содержащий вирус — метапневмовирус человека (human metapneumovirus — hMPV), наряду с РС-вирусом и вирусом парагриппа принадлежащий семейству Парамиксовирусов. Пик его активности часто совпадает или следует за пиком активности РС-вируса (более ¾ случаев отмечаются с декабря по апрель). hMPV выявлен повсеместно и является важным патогеном у людей всех возрастных групп, отвечая за приблизительно 2–12% заболеваний нижних дыхательных путей у детей и меньшее количество — у взрослых. У большинства ранее здоровых взрослых hMPV вызывает преимущественно заболевание средней тяжести, характеризующееся кашлем, охриплостью голоса, затруднением носового дыхания и ринореей. У более половины пациентов отмечается боль в горле, продукция мокроты и системные симптомы. Лихорадка не является обязательным симптомом. Тяжелое течение заболевания отмечается у очень молодых, или у пациентов с хроническими заболеваниями или иммунокомпрометированных. У детей инфекция hMPV вызывает (в нисходящем порядке по частоте возникновения) бронхиолит, круп, пневмонию, бронхит или обострение БА. hMPV-инфекция у детей в возрасте младше 5 лет ассоциирована с БОС и повышением индекса аллергизации у детей грудного возраста (Alto W.A., 2004; Williams J.V. et al. 2004; Fouchier R.A. et al., 2005; Евсеева Е.Л., 2009).

Бокавирус человека (Human bocavirus — HBoV), ДНК-содержащий вирус, впервые описан в сентябре 2005 г. сотрудниками клиники Каролинского университета (Karolinska University Hospital), Стокгольм, Швеция. HBoV — член семейства Парвовирусов. Название рода Bocavirus является результатом комбинации первых букв названий описанных ранее вирусов, принадлежащих к этому роду: бычьего парвовируса (bovine parvovirus) и минутного вируса собак (canine minute virus). HBoV распространен повсеместно. Описана сезонность с пиком заболеваемости зимой и ранней весной в умеренном климате. Трансмиссия HBoV, как полагают, осуществляется преимущественно воздушнокапельным путем, но не исключается и алиментарный путь распространения вируса. HBoV определяется у пациентов с инфекцией верхних дыхательных путей, бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и обострениями БА (Schildgen O. et al., 2008; Козулина И.С. и соавт., 2009; Allander T. et al., 2007b).

Бокавирус ассоциирован примерно с 19% эпизодов острого БОС у детей. Наиболее восприимчивы к HBoV дети в возрасте 1–3 лет, у которых отмечается более тяжелое течение этой инфекции. Причем мальчики болеют чаще. Клинически HBoV-инфекция во многом сходна с типичными ОРВЗ (лихорадка, ринорея, кашель, осиплость голоса), нередко характеризуется явлениями диспепсии (гастроинтестинальные симптомы наблюдаются у 25% пациентов). В большинстве случаев развивается БОС. HBoV часто формирует ассоциации с другими респираторными вирусами, при этом чем младше ребенок, тем выше вероятность сочетанной инфекции. У детей с инфекцией нижних дыхательных путей, позитивных по HBoV, определены и другие вирусы в 37–90% случаев (Allander T. et al., 2007b; Longtin J. et al., 2008; Schildgen O. et al., 2008; Козулина И.С. и соавт., 2009; Hustedt J.W., Vazquez M., 2010).

Коронавирусы — семейство РНК- содержащих вирусов. Вирусная частичка имеет шипообразные протеины на мембранной поверхности, образующие форму короны. Коронавирусы человека (Human coronavirus — HCoV) известны с конца 1960-х, однако только недавно открыто 2 новых вируса: в 2004 г. в Нидерландах идентифицирован вирус HCoV-NL63 и в 2005 г. в Гонконге — вирус HCoVHKU1. У большинства пациентов, инфицированных HCoV-229E, HCoVOC43 и HCoV-NL63 и HCoVHKU1, отмечаются симптомы «простуды», более тяжелые клинические симп­томы характерны для новорожденных, недоношенных или рожденных с недостаточной массой тела, с сопутствующими заболеваниями, у пациентов пожилого возраста или иммунокомпрометированных лиц. HCoV-NL63 и HCoVHKU1 определяются у 1–10% пациентов с острой респираторной инфекцией, однако в большинстве случаев сочетанно с другими респираторными вирусами, в основном РС- вирусом и вирусом гриппа. С высокой частотой HCoV-229E, HCoVOC43 и HCoV-NL63 определяются у детей грудного возраста и старше с бронхиолитом, бронхитом и пневмонией (Pyrc К. et al., 2007; Principi N. et al., 2010).

Полиомавирусы — ДНК-вирусы малого размера, способные к персистенции и имеющие онкогенный потенциал. Распространены у птиц и млекопитающих. KI-и WU-вирусы, принадлежащие к новому роду семейства Полиомавирусов, одинаково отмечаются на 4 континентах, выявляются в носоглоточных смывах детей и иммунокомпрометированных взрослых с инфекцией респираторного тракта. В некоторых случаях они также определяются сочетанно с другими вирусами у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями. WU-вирус выделен у 3% пациентов в Австралии и 0,7% — в Северной Америке, однако более чем в ⅔ случаев сочетании с другим инфекционным агентом. Большинство (86%) пациентов составили дети в возрасте ≤3 лет, взрослые имели нарушение иммунитета или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. У пациентов с WU- инфекцией отмечались бронхиолит, круп и пневмония. Распространенность KI- вируса в носоглоточных смывах исследуемой популяции составила 1%, причем почти 90% образцов, позитивных на KI- вирус, были ко-инфицированы другими респираторными вирусами. По мнению некоторых исследователей, доказательств патогенности указанных вирусов на данный момент недостаточно (Allander T. et al., 2007a; Gaynor A.M. et al., 2007).

Десятилетний период наблюдений позволил норвежским ученым прийти к заключению, что у лиц, перенесших в раннем возрасте ОРВЗ, повышен риск возникновения БА к 10-летнему возрасту (Nafstad P. et al., 2005). Это совместимо с результатами когортного исследования U.K. IoW (Isle of Wight): скорригированный риск развития БА в возрасте 10 лет был в 4 раза выше у детей, перенесших в первые 2 года жизни повторные инфекции нижних дыхательных путей (Holgate S.T. et al., 2010). Проведенное в США популяционное исследование с участием более 90 тыс. детей установило корреляцию степени тяжести бронхиолита, перенесенного в грудном возрасте, с риском развития БА в дошкольном возрасте (Carroll K.N. et al., 2009). Известно также, что БА развивается у 30–50% детей, имевших в грудном возрасте рецидивирующий БОС вирусного происхождения (Oh J.W., 2006).

Острая риновирусная и другие инфекции могут индуцировать синтез различных факторов, регулирующих ремоделирование дыхательных путей и развитие альвеол, включая фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF), NO, трансформирующий фактор роста-β (transforming growth factor β — TGF-β), амфирегулин, активин A и фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor — FGF). Более того, вирусная инфекция может повышать регуляцию нейротрофинов, потенциально способствующих ремоделированию нервной структуры дыхательных путей и, возможно, неспеци­фической реактивности дыхательных путей (Gern J.E., 2009). Однако влияние РС- вируса или риновируса на развитие БА после перенесенного бронхиолита может быть несомненным только на специфическом генетическом фоне и/или в комбинации с другими факторами окружающей среды (Singh A.M. et al., 2007). Наблюдение участников исследования COAST (Childhood Origins of ASThma) — детей группы высокого генетического риска развития БА (наличие как минимум у 1 родителя респираторной аллергии и/или БА) показало, что перенесенный в первые 3 года жизни БОС РС-вирусной этиологии повышает риск развития БА к 6 годам в 2,6 раза, а БОС риновирусной этиологии — почти в 10 раз (Jackson D. et al., 2008).

Вирусная инфекция действует синергически с аллергической сенсибилизацией и снижением функции легких в грудном возрасте, ведя к развитию БА в дальнейшем (Guilbert T.W., Denlinger L.C., 2010). Атопия является фактором риска развития БА после вирус-индуцированного БОС. Дети, перенесшие БОС в ранние годы жизни и имеющие такие признаки атопии, как аллергическая сенсибилизация, атопический дерматит, эозинофилию или аллергенспецифический иммуноглобулин Е, имеют наибольший риск развития БА (Guilbert T.W., Denlinger L.C., 2010).

Нарушенный ИФН-ответ может увеличить риск более тяжелого течения вирусной инфекции в грудном возрасте и, вероятно, способствовать длительному повреждению структур дыхательных путей. В исследовании, проведенном D.A. Stern и соавторами (2007), продемонстрирован сниженный ИФН-γ-ответ мононуклеаров периферической крови в течение первых лет жизни у детей, у которых в последующем развился персистирующий БОС. Отметим, что сниженный ИФН-γ-ответ в грудном возрасте также отмечается у детей с признаками атопии, что может помочь в объяснении, почему атопия является фактором риска вирус-индуцированного БОС (Gern J.E., 2009).

Уже более 30 лет отечественным специалистам известен Бронхолитин ® — комбинированный препарат с противокашлевым, бронходилатирующим и бронхоантисептическим действием. Препарат применяется в комплексной терапии заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся сухим непродуктивным кашлем (острый и хронический бронхит, трахеобронхит, БА, пневмония, бронхоэктазы), у взрослых и детей в возрасте старше 3 лет. Комплексное действие препарата обусловлено свойствами его основных компонентов: глауцина гидробромида и эфедрина гидрохлорида (Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

Глауцин, алкалоид из надземной части растения мачок желтый (Glaucium flavum Crantz) — эффективное противокашлевое ненаркотическое средство центрального действия. Глауцин избирательно угнетает кашлевой центр продолговатого мозга и связанные с ним высшие нервные центры, не вызывая при этом, в отличие от наркотических анальгетиков, угнетения дыхательного центра, привыкания и лекарственной зависимости; также не оказывает тормозящего влияния на моторику кишечника. Начало действия глауцина наступает через 30 мин после применения препарата и сохраняется в течение не менее 8 ч. Глауцин также обладает рядом других примечательных свойств. В эксперименте установлено подавление глауцином ацетилхолин- и гистамининдуцированного сокращения бронхов. Молекулярные механизмы действия глауцина включают в себя угнетение активности растворимой формы фосфодиэстеразы циклических нуклеотидов (PDE4) и влияние на Са 2+ -транспортирующие механизмы, в результате чего снижается реактивность бронхов и подавляется бронхоспазм. Описано слабовыраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие глауцина. Глауцина гидробромид, обладая слабыми адреноблокирующими свойствами, может снижать артериальное давление (Бабушкина А.В., 2010; Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

Эфедрин является алкалоидом, содержащимся в различных видах растения эфедра, в том числе в эфедре хвощевой (Ephedra equisetina). Эфедрин относится к группе симпатомиметиков смешанного действия, возбуждающих α- и β- адренергические рецепторы и вызывающих высвобождение норадреналина из депо. Эфедрин умеренно ингибирует активность моноаминоксидазы. Уменьшает отек слизистой оболочки бронхов, вызывает сужение артериол и повышает артериальное давление; улучшает предсердно-желудочковую проводимость; усиливает сердечную деятельность. Активирует процессы возбуждения в центральной нервной системе и стимулирует дыхательный центр. Эфедрин надежно устраняет бронхоспазм различного генеза. Бронходилатирующий эффект эфедрина, вызванный активацией β2— адренергических рецепторов гладкомышечных клеток бронхов, обусловливает облегчение отделения мокроты и снижение обструкции бронхов. При приеме внутрь бронходилатирующий эффект эфедрина реализуется через 30–40 мин, длительность его действия — 4–6 ч. Коронарные сосуды в ответ на действие эфедрина кратковременно суживаются за счет стимуляции α1— адренергических рецепторов, а затем имеют длительную фазу расширения за счет стимуляции β2— адренергических структур. Благоприятное влияние на кровоток, улучшение проведения электрических импульсов по проводящей системе сердца при блокадах, умеренное повышение частоты сердечных сокращений ведет к улучшению циркуляции в малом круге кровообращения, увеличению оксигенации крови, снижению гиперкапнии. Повышение возбудимости дыхательного центра наряду с бронхолитическим и противокашлевым эффектом приводит к увеличению глубины и снижению частоты дыхания, выравниванию его ритма. Увеличение времени дыхательной паузы ведет к более полному восстановлению энергетических резервов межреберных и других дыхательных мышц (Бабушкина А.В., 2010; Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

Масло базилика, входящее в состав Бронхолитина в качестве вспомогательного компонента, придает препарату специ­фический приятный вкус. Его действие сходно с таковым глауцина и заключается в угнетении кашлевого рефлекса, умеренном бронхолитическом и седативном эффектах. Также масло базилика обладает противовоспалительным, антисептическим и секретолитическим действием (Бабушкина А.В., 2010; Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

Терапевтическая эффективность и безопасность препарата Бронхолитин ® доказана в ходе клинических испытаний, проводившихся с участием взрослых пациентов и детей. У больных с доказанной обструкцией бронхов в результате лечения Бронхолитином отмечено существенное уменьшение выраженности одышки, бронхиальной обструкции, кашля, уменьшение количества и изменение характеристики мокроты. У пациентов наблюдалась положительная динамика показателей вентиляционной функции легких. Результаты проведенных клинических исследований показали хорошую переносимость препарата в терапевтических дозах у взрослых пациентов и детей (Бабушкина А.В., 2010).

Несмотря на многолетнее применение, Бронхолитин ® остается по-прежнему актуальным и эффективным лекарственным средством. Назначение Бронхолитина особенно показано при патологических процессах, протекающих с воспалением, повышенной бронхиальной реактивностью и/или бронхоспазмом. При применении 3 раза в сутки Бронхолитин ® надежно подавляет кашель, возникающий в различных рецепторных зонах бронхолегочной системы (Бабушкина А.В., 2010).

Острые респираторные заболевания вирусной этиологии отвечают за существенный уровень заболеваемости и смертности во всем мире. Нередко данные заболевания протекают с бронхообструктивным синдромом — патологическим состоянием, связанным с нарушением бронхиальной проходимости и последующим повышением сопротивления потока воздуха при вентиляции. Синдром бронхиальной обструкции на фоне острого респираторного вирусного заболевания достаточно распространен у детей (отмечается у до 50% в возрасте до 6 лет). Этиологическими факторами данного состояния являются такие вирусы, как РС-вирус и риновирус, метапневмовирус, бокавирус, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, энтеровирусы, коронавирусы, полиомавирусы.

Комбинированный препарат Бронхолитин ® , обладающий противокашлевым, бронходилатирующим и бронхоантисептическим действием, на протяжении нескольких десятилетий эффективно применяется в комплексной терапии заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся сухим непродуктивным кашлем, у детей в возрасте старше 3 лет и у взрослых пациентов. Комплексное действие препарата обусловлено свойствами его основных компонентов: глауцина гидробромида и эфедрина гидрохлорида, а также масла базилика, применяемого в качестве вспомогательного компонента. В проведенных клинических исследованиях доказана хорошая терапевтическая эффективность и безопасность препарата. При применении 3 раза в сутки Бронхолитин ® надежно подавляет кашель, возникающий в различных рецепторных зонах бронхолегочной системы.

источник