Меню Рубрики

Формулировка диагноза при пневмонии

Примеры формулировки диагноза. 1. Внебольничная пневмония правого легкого (5-й сегмент) нетяжелого течения

1. Внебольничная пневмония правого легкого (5-й сегмент) нетяжелого течения.

2. Нозокомиальная (госпитальная) пневмония правого легкого (4-й сегмент) с распадом.

Тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 2 степени.

Лечениевнебольничной пневмонии должно начинаться, прежде всего, с решения вопроса о

правильной организационной тактике. Основная часть пациентов может и должна лечиться дома при

условии ежедневного наблюдения участкового или семейного врача.

Показаниями для госпитализации служат тяжелое течение пневмонии, критерии которого

приведены выше возраст старше 60 лет, хронические сопутствующие заболевания с нарушением функции

(хронические обструктивные болезни легких с явлениями дыхательной, хроническая сердечная

недостаточность, болезни печёнки почек в стадии декомпенсации). Кроме того, возможна госпитализация

пациентов по социальным показаниям, в том случае если у врача нет уверенности в соблюдении пациентом

правильного режима лечения в домашних условиях по материальным и иным соображениям.

Прогноз в лечении больного пневмонией определяется, прежде всего, успешным выбором

антибактериальных препаратов. В большинстве случаев лечение приходится начинать без определения

вида возбудителя, которое требует определенного времени, тогда как терапия должна проводиться уже с

первых дней установки диагноза. Какие же наиболее распространенные ошибки в лечении вне больничной

пневмонии допускаются докторами? Прежде всего, это назначение гентамицина и Ко-тримоксазола

(бисептол). Данные препараты практически неэффективны в отношении пневмококка и гемофильной

палочки, а именно эти микроорганизмы и вызывают пневмонию в большинстве случаев. Кроме того,

проводится необоснованно частая смена антибиотиков.

Как уже отмечалось, исходно здоровые или молодые пациенты могут лечиться на дому. Как

правило, возбудителем пневмонии в этих случаях служит пневмококк, поэтому препаратом выбора служат

акролиды или амоксициллин (0,5-1,0 г 3 раза в сутки). Среди первых следует выделить мидекамицин 0,4 г

трижды в день, азитромицин назначаемый по 0,25 г/сутки в течение 3 дней, кларитромицин (Фромилид,

«KRKA») 0,5 г 2 раза в сутки. При подозрении на хламидийную инфекцию эффективны препараты

тетрациклинового ряда (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки). Если возбудителем служит гемофильная

палочка, то более эффективны респираторные фтор-хинолоны. Это такие препараты, как левофлоксацин

0,5 г в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки. При этом все препараты назначаются в пероральной форме.

При нетяжелой пневмонии у лиц старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями лечение

лучше начинать с пенициллиновых препаратов с добавлением ингибиторов лактамаз, так как к обычным

пешшиллинам современная флора в значительной степени резистентна. Наиболее распространен

амоксициллин/клавунат (0,625 г 3 раза в сутки). Применяются также цефалоспорины второго поколения

(цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки) или уже упоминавшиеся респираторные фторхинолоны (при наличии

В любом случае, нетяжелая пневмония лечиться только одним антибактериальным препаратом,

подключение второго антибиотика целесообразно лишь при наличии осложнений.

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии проводится в терапевтическом или

пульмонологическом отделении, независимо от возраста больного. В этих случаях целесообразна

комбинированная антибактериальная терапия. Больным назначают цефалоспорины II или III поколения

парентерально. Это цефтриаксон в дозе 1-2 г в сутки, цефотаксим (1-2 г 2-3 раза в сутки). Вторая группа

базисных препаратов это респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки,

моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки). Дополнительно назначают макролиды перорально или парентерально

(эритромицин 0,5-1,0 г 4 раза в сутки; кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки; спирамицин 1,5 млн. ед. 3 раза в

Вопрос о замене антибиотика возникает при отсутствии клинического эффекта в течение 2-3

суток, что свидетельствует о резистентной флоре, а также развитии побочных реакций, в том числе и

Антибактериальная терапия должна проводиться длительное время, однако нет необходимости

добиваться полного исчезновения всех симптомов, а особенно восстановления лабораторных показателей.

Отменить антибиотик можно при нормализации температуры, уменьшения кашля и количества мокроты, а

также исчезновении объективных и рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани. Такие

остаточные явления, как усиление легочного рисунка, сохранение ускоренного СОЭ, не превышающего 30

мм/час, незначительный лейкоцитоз не являются показаниями для продолжения антибиотикотерапии.

Средний срок длительности антибактериального лечения составляет 7-10 дней, хотя в ряде случаев он

может достигать двух недель.

Все другие лечебные мероприятия, которые до сих пор еще иногда применяются во врачебной

практике, не имеют серьезной доказательной базы. Вместе с тем, следует отметить, что в ряде

исследований было показано, что антибактериальная терапия может приводить к снижению витаминной

обеспеченности организма. Поэтому пероральный прием витаминов реконвалесцентами может быть

оправдан. Несмотря на отсутствие доказательной базы в ряде случаев, субъективное состояние пациентов

улучшается при физиотерапевтических пособиях. Отхаркивающие средства также существенно не влияют

на прогноз заболевания и показаны лишь при трудноотделяемой мокроте.

Профилактические мероприятиявключают в себя отказ от курения, закаливание, правильное

лечение острой респираторной вирусной инфекции. Что касается применения пневмококковой и

гриппозной вакцин, то их использование целесообразно у пожилых лиц (старше 65 лет) и больных с

тяжелыми сопутствующими заболевания сердечнососудистой и бронхолегочной системы, а также

Дата добавления: 2014-01-04 ; Просмотров: 1014 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

(Н.С.Молчанов,1965; Е.В.Гембицкий,1983)

По этиологии:

Бактериальная (с указанием возбудителя)

Вирусная (с указанием возбудителя)

Риккетсиозная (легочная форма Q-лихорадки)

По патогенезу:

Вторичная (застойно-гипостатическая, инфаркт-пневмония, послеоперационная, ожоговая, септико-метастатическая и др.)

По локализации:

По клинико-морфологическим признакам:

а) долевая, сегментарная (крупозная)

б) очаговая (бронхопневмония)

По степени тяжести:

По состоянию функции внешнего дыхания:

Без функциональных нарушений

Дыхательная недостаточность I, II, III ст.

Образец формулировки диагноза пневмонии:

Основной: Внебольничная пневмококковая пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести

Осложнение: ДН – II ст. Экссудативный плеврит справа

Многими авторами оспаривается правомочность самостоятельного диагноза “интерстициальная пневмония “, так как реактивные изменения межуточной ткани наблюдаются при многих легочных и внелегочных заболеваниях. Данная форма пневмонии диагностируется чаще при вирусной или орнитозной инфекции.

Клиническая картина. Клинические проявления пневмонии зависят от эпидемиологических условий, клинико-морфологической формы болезни, вида возбудителя и состояния макроорганизма.

Во всех случаях можно выделить основные клинические синдромы:

1) интоксикационный (слабость, разбитость, головные и мышечные боли, бледность);

2) общих воспалительных изменений (озноб, повышение температуры тела, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, уровня серомукоидов, фибриногена, появление С- реактивного белка);

3) воспалительных изменений легочной ткани (кашель с мокротой, боли в груди, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, изменение характера дыхания, появление крепитациии или влажных мелкопузырчатых хрипов, рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани);

4) вовлечения других органов и систем (сердечно-сосудистой системы, нервной, пищеварительной, почек, системы крови).

Наиболее характерную клинику имеет внебольничная пневмококковая (крупозная) пневмония, развивающаяся чаще у мужчин молодого и среднего возраста.

Она начинается остро на фоне полного здоровья, обычно после переохлаждения. У больного появляются сильный озноб, резкая слабость, головная и мышечные боли, повышение температуры тела до 39-40°. Беспокоит одышка при небольшой нагрузке или даже в покое. Возникает боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком дыхании или кашле и связанная с вовлечением в патологический процесс плевры. При нижнедолевой локализации пневмонии вследствие поражения диафрагмальной плевры боли иррадиируют на брюшную стенку, симулируя картину острого живота. Появляется кашель сначала сухой, а со 2-3-их суток – с отхождением небольшого количества вязкой мокроты с прожилками крови – «ржавой». В последующем мокрота приобретает гнойный или слизисто-гнойный характер.

При осмотре больного отмечаются бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, герпетические высыпания на губах и крыльях носа (из-за обострения персистирующей герпетической инфекции). При тяжелом течении болезни возможны нарушения сознания и бред. Положение тела чаще вынужденное – лежа на больном боку – для уменьшения дыхательных экскурсий пораженного легкого. Дыхание поверхностное, учащено до 30-40 в минуту. Наблюдаются участие в дыхании крыльев носа и другой вспомогательной дыхательной мускулатуры, отставание больной половины грудной клетки. Пальпация межреберных промежутков в области пораженной доли легкого болезненна. Голосовое дрожание усилено. Перкуссия легких выявляет укорочение, а затем выраженное притупление перкуторного звука.

При аускультации в начальной стадии пневмонии выслушивается несколько ослабленное везикулярное дыхание, которое при воспалительном уплотнении легочной ткани (на 2-3 день болезни) сменяется бронхиальным. С первых дней заболевания (в стадии прилива) выслушивается крепитация – характерное потрескивание при разлипании отечных альвеол на высоте вдоха (crepitatio indux). Она является патогномоничным признаком крупозной пневмонии. На пике легочного воспаления, когда альвеолы заполнены воспалительным экссудатом (стадия красного и серого опеченения), крепитация исчезает. Часто определяется шум трения плевры. С отхождением мокроты появляются рассеянные сухие и звучные мелкопузырчатые, влажные хрипы, обусловленные локальным бронхитом.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно выявляются тахикардия и гипотония, вплоть до коллапса.

При своевременно начатом адекватном лечении пневмонии температура тела больного быстро снижается, уменьшаются признаки интоксикации. По мере разрешения очага воспаления перкуторная тупость ограничивается, дыхание становится везикулярным, жестким. Количество влажных хрипов уменьшается, вновь появляется крепитация (crepitatio redux). Неосложненная крупозная пневмония разрешается к концу 2-3-й недели.

Внебольничная очаговая пневмококковая пневмония диагностируется в 80-85% всех случаев пневмоний. По патогенезу она, как правило, вторична – развивается на фоне острой респираторной инфекции, обострения хронического бронхита или при другой соматической патологии. Чаще встречается у детей и лиц пожилого возраста, ослабленных частыми простудными инфекциями или другими предрасполагающими к пневмонии факторами. Клиническая картина болезни отличается вариабельностью в связи с многообразием ее возбудителей (бактерии, в том числе пневмококки, микоплазма пневмонии, вирусы, риккетсии). Цикличность заболевания, характерная для крупозной пневмонии, отсутствует. Тяжесть состояния и физикальные данные зависят от распространенности процесса.

Заболевание может начаться остро, после переохлаждения, с повышения температуры тела до 38-39 о , или постепенно на фоне продромальных явлений. У ослабленных больных температура тела может быть субфебрильной. Появляются кашель сухой или со слизисто-гнойной мокротой, одышка, общая слабость, потливость, головная боль. Если пневмония присоединяется к обострению хронического бронхита, отмечаются усиление “ бронхитного” кашля или увеличение количества отделяемой слизисто-гнойной мокроты. Боли в груди при очаговой пневмонии обычно отсутствуют, так как воспалительный процесс не захватывает плевру. Характерна потливость при незначительной физической нагрузке.

Объективные данные более скудные, чем при крупозной пневмонии. При осмотре наблюдается бледность кожи, а при сопутствующих хронических заболеваниях органов дыхания или сердечно-сосудистой системы – цианоз, учащение дыхания. Выявляется некоторое отставание больной половины грудной клетки при дыхании. Над участками инфильтрации определяются усиление голосового дрожания и укорочение перкуторного звука. Аускультативно на фоне жесткого везикулярного дыхания выслушиваются сухие и звучные мелкопузырчатые, влажные хрипы. Крупноочаговая (сливная) инфильтрация легочной ткани по физикальным данным напоминает крупозную пневмонию, но крепитация для очаговой пневмонии нехарактерна. При мелких воспалительных очагах возможна “мозаичная“ картина – чередование участков притупления перкуторного звука с участками нормального или коробочного, жесткого дыхания с ослабленным.

Для пневмококковой пневмонии как долевой, так и очаговой не характерна деструкция легочной ткани, так как пневмококки не вырабатывают экзотоксины. Этим же объясняется практически полное восстановление структуры легочной ткани и функции внешнего дыхания.

Внебольничные пневмонии, вызванные другими инфекционными агентами, имеют свои клинические особенности.

Микоплазменная пневмония вызывается “атипичным” внутриклеточным возбудителем, лишенным клеточной оболочки и по размерам приближающимся к вирусам. Чаще поражает лиц молодого возраста, характеризуется эпидемическими вспышками в организованных коллективах, достигая частоты 30%. Обычно начинается с картины острой респираторной инфекции, затем появляется мучительный, часто приступообразный кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, беспокоит ощущение “саднения” в горле. Физикальные данные отличаются скудностью в связи с преимущественно интерстициальной локализацией воспаления. На фоне жесткого дыхания выслушиваются немногочисленные сухие хрипы в нижних отделах легких. Возможно присоединение очаговой инфильтрации легочной ткани с появлением притупления перкуторного звука и влажных мелкопузырчатых хрипов над областью поражения. Характерна диссоциация клинических проявлений болезни (выраженная интоксикация, длительный субфебрилитет, проливные поты), рентгенологической картины (лишь усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения) и лабораторных данных (отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига). Часто выявляются внелегочные проявления микоплазменной инфекции – миалгии, артралгии, миокардиты. Разрешение микоплазменной пневмонии замедлено, длительно сохраняется астенический синдром.

Риккетсиозная пневмония (Ку-лихорадка) отличается острым началом, с температурой 39-40 о и повторными ознобами на протяжении 10-12 дней. Наблюдаются выраженная интоксикация, боли в мышцах, особенно поясничных и икроножных, бессонница, диспепсические явления. Беспокоят кашель с небольшим количеством мокроты, боли в груди. Часто увеличены шейные лимфоузлы. Характерны небольшая желтуха, гепатолиенальный синдром. Физикальные данные скудные. Диагностике помогают положительный эпидемиологический анамнез (контакт с сельскохозяйственными животными) и реакция связывания комплемента с антигенами Ку-риккетсий.

Легионеллезная пневмония(болезнь легионеров) обычно развивается эпидемическиу лиц,пребывающих в помещениях с кондиционерами, в водяных системах которых создаются благоприятные условия для жизнедеятельности вирулентной грамотрицательной палочки – легионеллы. Отличается слиянием очагов воспаления и высокой летальностью больных (15-30%). Клиническая картина болезни характеризуется длительной лихорадкой (15 дней и более), частыми внелегочными поражениями, затяжным течением, лейкоцитоз в сочетании с лимфопенией.

Орнитозная пневмониявызывается хламидией пситтакоза вследствие контакта с зараженными птицами. Чаще протекает как интерстициальная пневмония со скудными физикальными данными. В клинической картине превалируют общие токсические признаки инфекции – головная и мышечная боль, лихорадка, рвота, нарушения сна. Характерны брадикардия, гипотония, сухость языка, метеоризм, увеличение печени и селезенки. Диагноз подтверждается эпидемиологическим анамнезом (контакты с птицами) и кожной аллергической пробой.

Пневмонии при респираторных вирусных инфекциях развиваются под воздействием вирусно-бактериальных ассоциаций. Чаще диагностируются в период эпидемий вирусных инфекций. Основная роль респираторных вирусов заключается в повреждении эпителия бронхов и угнетении общего и местного иммунитета, что приводит к активизации условно-патогенных микроорганизмов и проникновению инфекции (чаще всего пневмококка и гемофильной палочки) в респираторные отделы легких. Диагноз вирусно-бактериальных пневмоний обычно основывается на оценке эпидемиологических условий развития болезни. Клинически вирусно-бактериальные пневмонии протекают как очаговые или очагово-сливные с заметной реакцией интерстициальной ткани легких. При различных вирусных инфекциях пневмония имеет свои клинические особенности. Для обнаружения и идентификации вирусов используют серологические методы, иммуноферментный анализ и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Пневмонии при гриппозной инфекции развиваются обычно в первые три дня от начала заболевания и отличаются выраженной интоксикацией, явлениями геморрагического бронхита. Характерна двухволновая лихорадка – первая волна отражает вирусную, а вторая – бактериальную инфекции.

Пневмонии при аденовирусной инфекциисопровождаются типичными для аденовирусной инфекции симптомами – конъюнктивитом, фарингитом, увеличением периферических лимфоузлов.

Пневмония при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции отличается развитием бронхиолита и обструктивного бронхита с интоксикацией и выраженным бронхообструктивным синдромом.

Золотистый стафилококк, клебсиелла пневмонии, синегнойная палочка в большинстве случаев являются причинами внутрибольничных пневмоний.

Стафилококковая пневмонияхарактеризуется тяжелым течением и быстрым развитием гнойных деструктивных осложнений – абсцессов легких, эмпиемы плевры. Часто развивается после гриппа при снижении общих и местных бронхопульмональных защитных механизмов. Начинается остро, с озноба и высокой лихорадки, появления кашля с гнойной мокротой, одышки, болей в грудной клетке, чем напоминает крупозную пневмонию. Тяжесть состояния не всегда соответствует физикальным данным. Характерны четкая сегментарность поражения с вовлечением в процесс нескольких сегментов легких и склонность к быстрому абсцедированию с образованием множественных тонкостенных полостей. При вскрытии абсцессов в полость плевры возникает пиопневмоторакс.

Читайте также:  Какие симптомы при пневмонии у детей

Фридлендеровская пневмония вызывается грамотрицательной эндотоксинобразующей палочкой Фридлендера или клебсиеллой пневмонии. Часто поражает лиц, злоупотребляющих алкоголем, стариков, больных сахарным диабетом, инъекционных наркоманов. Мужчины болеют в 5-7 раз чаще. Острое начало с выраженной интоксикацией, повышением температуры тела до 38-39 о , появлением болей в груди при дыхании, болезненного кашля напоминает тяжелую пневмококковую пневмонию. С первого дня появляется обильная тягучая, кровянистая мокрота с запахом пригорелого мяса. Из-за большого количества экссудата, забивающего просвет альвеол и бронхов, выслушивается малое количество хрипов. Появление ранней множественной деструкции ткани легких (в первые двое суток) – убедительное свидетельство в пользу пневмонии, вызванной клебсиеллой. Частое поражение верхней доли легкого может быть причиной ошибочного диагноза туберкулеза. Фридлендеровская пневмония отличается затяжным течением с исходом в пневмофиброз пораженной доли.

Пневмония, вызванная синегнойнойпалочкой развивается обычно в послеоперационном периоде, у больных, находящихся на ИВЛ (вентиляторно-ассоциированная пневмония). Начинается остро с высокой лихорадки с ознобами, выраженной интоксикацией, дыхательной недостаточностью. При физикальном исследовании выявляются признаки очагового поражения легких. Характерны плевральные осложнения и абсцедирование. Заболевание отличается особенно тяжелым течением и высокой летальностью, достигающей у пожилых ослабленных больных 50–70%.

Лабораторно-инструментальная диагностика пневмоний:

Общий анализ крови выявляет нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Степень этих изменений определяет распространенность и тяжесть процесса: при крупозной пневмонии лейкоцитоз достигает 20-30 тысяч со сдвигом лейкоформулы влево до юных форм. Выявляются токсическая зернистость нейтрофилов (++++), анэозинофилия. При очаговых бактериальных пневмониях изменения выражены в меньшей степени – лейкоцитоз в пределах 10-12 тысяч, сдвиг влево до 10% палочкоядерных, токсическая зернистость нейтрофилов (++). Для вирусных пневмоний характерна лейкопения при небольшой СОЭ. При микоплазменной и орнитозной инфекциях нормальное содержание лейкоцитов или лейкопения могут сочетаться с высокой СОЭ.

Биохимический анализ крови выявляет повышение α2— глобулинов, сиаловых кислот, серомукоидов, появление С- реактивного белка. При тяжелых пневмониях выявляются признаки гиперкоагуляции крови – уровень фибриногена возрастает в 2-3 раза, снижается содержание тромбоцитов. При разрешении воспалительного процесса резко возрастает фибринолитическая активность крови.

Анализ мокроты выявляет лейкоциты, эритроциты (при крупозной, фридлендеровской, постгриппозной пневмониях), эластические волокна (при абсцедировании). При ее бактериологическом исследовании определяются вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

Рентгенография легких является наиболее информативным диагностическим методом. При крупозной пневмонии определяется интенсивное однородное затемнение в пределах доли или сегмента, которое полностью рассасывается под влиянием лечения в течение 2- 3 недель. Долевое поражение (чаще верхней доли) характерно для фридлендеровской пневмонии, а сегментарное – для стафилококковой. Двум последним вариантам пневмонии свойственно быстрое развитие множественной деструкции легочной ткани.

При очаговой пневмонии выявляются очаги инфильтрации различных размеров и интенсивности чаще в нижних отделах легких. При адекватном лечении легочные инфильтраты рассасываются через 7-10 дней. Для вирусных, риккетсиозной и микоплазменной пневмоний характерна тяжистость легочного рисунка за счет интерстициального компонента воспаления.

Спирография выявляет нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, что проявляется снижением показателей минутного объема дыхания (МОД), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и максимальной вентиляции легких (МВЛ). При очаговых пневмониях, развившихся на фоне хронического обструктивного бронхита, выявляются нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, о чем свидетельствует снижение показателей объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пробы Вотчала-Тиффно (ОФВ1/ ЖЕЛ).

Серологические исследования крови помогают в диагностике микоплазменной, риккетсиозной, легионеллезной, орнитозной и вирусной пневмоний. Определяется титр антител к возбудителю методом парных сывороток (достоверное значение имеет повышение титра в 4 раза и более).

Иногда, при тяжелом или атипичном течении пневмонии, возникает необходимость применения более сложных методов обследования, таких как бронхоскопия с проведением биопсии, компьютерная томография легких, исследование плевральной жидкости, УЗИ сердца и органов брюшной полости.

Суммируя вышеизложенные данные можно определить “золотой” диагностический стандарт (А.Г.Чучалин, 2000) для ранней диагностики пневмонии уже на амбулаторном этапе:

1.Острое начало болезни с лихорадкой и интоксикацией.

2. Появление кашля сухого или с мокротой, болей в грудной клетке.

3. Притупление перкуторного звука и появление аускультативных феноменов пневмонии (крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы).

4. Лейкоцитоз или реже лейкопения со сдвигом влево.

5. Выявление инфильтрата в легком при рентгенологическом исследовании.

По степени тяжести все пневмонии условно делятся на три группы:

1. Пневмонии с легким течением, не требующие госпитализации. На долю этой группы приходится до 80% всех пневмоний. Больные могут лечиться в амбулаторных условиях под наблюдением врача или в дневном стационаре поликлиники. Летальность в этой группе не превышает 1-5%.

2. Пневмонии среднетяжелые, требующие госпитализации больных в стационар. К этой группе относится около 20% всех пневмоний, обычно протекающих на фоне хронических заболеваний внутренних органов и имеющих выраженные клинические симптомы. Летальность госпитализированных больных достигает 12%.

Прямыми показаниями к госпитализации при пневмонии являются: возраст больных старше 70 лет, обструктивные заболевания органов дыхания, хронические болезни внутренних органов и нервной системы, сахарный диабет, плевральная боль, нарушения сознания, тахикардия (более 125 сокращений в минуту), тахипное (более 30 дыханий в минуту), цианоз, артериальная гипотония (90/60 мм рт. ст. и ниже), невозможность оказания эффективной помощи в амбулаторных условиях или отсутствие эффекта от лечения в течение трех дней, появление осложнений болезни, таких как экссудативный плеврит, абсцедирование, инфекционные метастазы.

3. Пневмонии с тяжелым течением, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии и реанимации. Риск летальности в этой группе высок – около 40 – 50 %.

Критериями для проведения интенсивной терапии являются:острая дыхательная недостаточность (гипоксемия, признаки утомления дыхательных мышц, необходимость искусственной вентиляции легких), нестабильная гемодинамика (шок, потребность в вазопрессорах более 4 часов, диурез менее 20 мл / час), острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, ДВС-синдром, менингит, кома.

Дифференциальный диагноз пневмонии проводится:

С инфарктной пневмонией при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) преимущественно мелких и средних ее ветвей. Характерно внезапное, часто приступообразное появление одышки и сухого кашля с резкой болью в груди, а через 2-3 дня – повышение температуры тела и появление кровохарканья при отсутствии выраженной интоксикации. Физикальные данные скудные. Выявляются клинические и ЭКГ- признаки острой перегрузки правых отделов сердца (Р-pulmonale, инверсия зубца Т в правых грудных отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса). Важную роль для диагностики играет рентгенологическая картина – выбухание легочного конуса и регионарное исчезновение легочного рисунка, а затем появление затемнения легочной ткани в форме треугольника, груши или ракеты с вершиной, направленной к корню. Общий анализ крови неспецифичен. Постановке диагноза помогает выявление факторов риска ТЭЛА: периферические флеботромбозы, длительная иммобилизация, оперативные вмешательства в брюшной полости, переломы костей, внутривенное употребление наркотиков и др.

С периферическим и центральным раком легких. Для периферической формы рака характерно очаговое затемнение легочной ткани полидиагональной формы, а для центральной – развитие ателектаза доли легкого вследствие обструкции долевого бронха растущей опухолью. В гиповентилируемых из-за новообразования участках легочной ткани часто развивается вторичная пневмония. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать наличие у больного факторов риска онкозаболеваний (длительное курение, отягощенная наследственность, неблагоприятные экологические и профессиональные условия), раннее появление сухого кашля, усиливающегося в горизонтальном положении, кровохарканья, болей в груди, похудания. Для уточнения диагноза используют фибробронхоскопию с биопсией и компьютерную томографию легких.

С инфильтративным туберкулезом легких, для которого характерно постепенное начало, отсутствие выраженной лихорадки и интоксикации, скудность физикальных данных, отсутствие эффекта от обычной антибактериальной терапии, определенный социальный статус больного. В стадии распада появляется кровохарканье, иногда – легочное кровотечение. При общем анализе крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, моноцитоз. Рентгенологически выявляется крупноочаговая негомогенная инфильтрация легочной ткани, обычно в хуже вентилируемых верхних долях, с “дорожкой” к корню (из-за лимфангиита) и очагами отсева в соседних с инфильтратом отделах легкого. В зоне поражения или корнях легких часто выявляются кальцинаты. В мокроте можно выявить ВК. Казеозная специфическая пневмония по клинике напоминает крупозную, но мокрота быстро становится зеленовато-гнойной, отмечается гектическая лихорадка, ночные поты. Рано появляются признаки распада легочной ткани с выделением в мокроте ВК. Диагностике туберкулеза помогают положительные туберкулиновые пробы.

С экссудативным плевритом. В нижних отделах пораженной стороны грудной клетки выявляются ослабление голосового дрожания, перкуторная тупость с косой верхней границей по линии Демуазо и отсутствие дыхательных шумов. Органы средостения смещаются в здоровую сторону. При рентгенологическом исследовании выявляется гомогенное затемнение с характерной косой верхней границей. Решающее значение в диагностике имеют результаты плевральной пункции.

Осложнения пневмонии (легочные и внелегочные):

1. Острая дыхательная недостаточность.

2. Острый респираторный дистресс-синдром – некардиогенный отек легких, связанный с повышением проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны под воздействием токсинов инфекционных микроорганизмов и эндогенных медиаторов воспаления.

3. Парапневмонический плевральный выпот и значительно режеэмпиема плевры.

5. Бронхоспастический синдром.

6. Инфекционо-токсический шок с явлениями острой сосудистой, левожелудочковой и почечной недостаточности, изъязвлениями слизистой оболочки пищеварительного тракта и кровотечением, развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

7. Острое легочное сердце при тотальных пневмониях.

8. Инфекционно-аллергический миокардит.

9. Интоксикационные психозы.

Возможно также развитие на фоне пневмонии инфекционного эндокардита, перикардита, менингита, сепсиса.

Лечениебольных пневмониейдолжно быть ранним, рациональным и комплексным, воздействующим на инфекцию, различные звенья патогенеза и отдельные проявления болезни (этиотропное, патогенетическое и симптоматическое).

Лечебные мероприятия включают лечебный режим и рациональное питание, богатое белками и витаминами, лекарственную терапию и физиотерапевтическое воздействие.

Антибактериальная терапия согласно Российскому терапевтическому протоколу назначается с учетом эпидемиологической характеристики пневмонии. На первом этапе лечения до уточнения этиологии пневмонии выбор антибактериальных препаратов основан на эмпирическом подходе, так как задержка с антибактериальной терапией на несколько часов приводит к развитию осложнений и увеличению летальности.

I. При внебольничных пневмониях с учетом наиболее вероятной этиологии болезни препаратами выбора являются аминопенициллины, в том числе “защищенные” клавулоновой кислотой, современные макролиды и цефалоспорины II–III поколений. Способ введения и дозы лекарственных средств зависят от тяжести пневмонии.

При пневмониях легкого течения, не требующих госпитализации, назначают пероральную монотерапию амоксициллином по 0,5 –1,0 г 3 раза в сутки или современными макролидами – кларитромицином по 0,25 – 0,5 г 2 раза в сутки, азитромицином по 0,5 –1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, рокситромицином по 0,15 г 2 раза в сутки. Следует отметить, что азитромицин (сумамед) – единственный пероральный антибиотик, который при пневмонии принимают 1 раз в сутки в течение только трех дней. Средние сроки лечения другими антибиотиками составляют 7-10 дней.

У амбулаторных пациентов с факторами риска появления в качестве возбудителей пневмонии антибиотикорезистентных штаммов пневмококков, грамотрицательных бактерий и атипичных микроорганизмов (возраст старше 65 лет, терапия β-лактамами в течение последних трех месяцев, алкоголизм, иммунодефицитные состояния, терапия системными ГКС) назначается комбинированная пероральная терапия. Наиболее эффективны следующие схемы:

1) амоксициллин /клавулонат (амоксиклав, аугментин) по 0,625 г 3 раза в сутки в сочетании с макролидами или доксициклином (вибрамицин) по 0,1 г 2 раза в сутки;

2) цефалоспорин II поколения цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) по 0,5 г 2 раза в сутки в сочетании с макролидами или доксициклином;

3) возможна монотерапии “респираторными” фторхинолонами – левофлоксацин (таваник) по 0,5 г 1 раз в сутки или моксифлоксацин (авелокс) по 0,4 г 1 раз в сутки .

В отдельных случаях при необходимости проведения парентеральной терапии назначают цефалоспорин III поколения цефтриаксон (лендацин), обладающий высокой активностью против пневмококка и длительным периодом полувыведения, благодаря чему вводится внутримышечно 1 раз в сутки по 1-2 г.

При пневмониях с атипичными внутриклеточными возбудителями(микоплазма, хламидии, легионелла) препаратами выбора являются макролиды и доксициклин, которые применяются в течение 14-21 дня.

Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний включает парентеральное применение следующих препаратов:

1) цефалоспорины III-IV поколениq (цефотаксим по 1–2 г 3 раза в сутки или цефтриаксон по 1–2г 1 раз в сутки или цефепим по 1 г 2 раза в сутки) в сочетании с макролидами (кларитромицин внутривенно по 0,5 г 1 раз в сутки);

2) амоксициклин/клавунат по 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки в сочетании с макролидами;

3) монотерапия современными фторхинолонами –левофлоксацин (таваник) по 0,5 г внутривенно 1 раз в сутки, моксифлоксацин (авелокс) по 0,4 1 раз в сутки) и менее эффективный ципрофлоксацин (ципролет, ципробай) по 0,2 – 0,4 г внутривенно 2 раза в сутки.

Не рекомендуется применение сульфаметоксазола/триметоприма (бисептола) и других сульфаниламидных препаратов из-за высокой резистентности к нему возбудителей пневмонии (до 52%) и частых кожных аллергических реакций. Является ошибкой назначение при внебольничных пневмониях аминогликозидов и линкомицина, так как они обладают очень низкой активностью в отношении пневмококков, гемофильной палочки, внутриклеточных возбудителей и других наиболее частых этиологических факторов внебольничных пневмоний. К цефалоспоринам I поколения (цефазолин), спектр действия которых мало отличается от бензилпенициллина, многие штаммы возбудителей пневмонии устойчивы, что определяет низкую активность препарата.

Старые антибактериальные препараты – ампициллин и комбинированный препарат ампиокс или оксапм (ампициллин+оксациллин) мало токсичны и иногда применяются в клинической практике, но являются малоактивными по отношению ко многим грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам и неактивными в отношении внутриклеточных возбудителей. При использовании “защищенного” ампициллина (ампициллин/ сульбактам) спектр действия препарата расширяется в отношении пенициллиноустойчивых штаммов микроорганизмов. Оксациллин в максимально допустимой дозе может использоваться в терапии стафилококковой пневмонии.

На фоне адекватной антибактериальной терапии через 2-3 дня снижается температура тела и уменьшается интоксикации, при отсутствии эффекта проводят замену препаратов. Средние сроки антибактериального лечения составляют 7-10 дней.

Основным критерием отмены антибиотика является регресс клинических симптомов при возможном сохранении отдельных лабораторных или рентгенологических изменений.

II. При внутрибольничных пневмониях с учетом наиболее типичных возбудителей назначаются парентерально антибактериальные препараты с высокой активностью в отношении грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий – амоксициллин / клавуланат, цефалоспорины III-IV поколений, современные аминогликозиды, “респираторные” фторхинолоны, карбапенемы, метронидазол. Обычно используется комбинация двух, реже трех антибактериальных средств:

1) амоксициклин/клавунат (амоксиклав по 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки) +аминогликозиды (гентамицин внутримышечно по 80 мг 3 раза в суткиили амикацин по 0,5 г 2 – 3 раза в сутки);

2) цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон. клафоран, фортум) + аминогликозиды;

3) “респираторные” фторхинолоны + аминогликозиды;

4) “защищенные” антисинегнойные уреидопенициллины (азлоциллин) + аминогликозиды.

При отсутствии эффекта показана монотерапия карбапенемами. Возможно их сочетание с аминогликозидами.

При возможной анаэробной инфекции показана комбинация цефалоспоринов с макролидами или метронидазолом или “респираторных” фторхинолонов с аминогликозидами.

При особо тяжелой синегнойной инфекции, вероятность которой велика при пневмониях, развившихся у больных, находящихся на ИВЛ, назначают антибиотики с высокой антисинегнойной активностью – цефтазидим (фортум), азлоциллин, карбапинемы в сочетании с фторхинолонами или аминогликозидами.

При стафилококковых пневмониях в схемы лечения включаются клиндамицин и ванкомицин.

Читайте также:  Какие осложнения могут быть после пневмонии

Нужно помнить, что, чем шире спектр действия антибиотика, тем больше побочных действий он оказывает. Назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия и препаратов резерва должно быть строго обосновано.

III. Пневмонии на фоне иммунодефицитных состоянийлечатся антибиотиками широкого спектра, антимикотическими и противовирусными препаратами на фоне иммунозаместительной или иммуномодулирующей терапии. Из противогрибковых препаратов средством выбора является флуконазол (микоцист микофлюкан) по 0,1– 0,2 г в сутки

III. Аспирационные пневмонии, обычно связанные с анаэробной и грамотрицательной микрофлорой, требуют назначения цефалоспоринов III-IV поколений и аминогликозидов в сочетании с метронидазолом(метрогил по 0,5 г внутривенно капельно 2-3 раза в сутки) или клиндамицином(далацин по 0,3 – 0,6 г внутривенно капельно 2 раза в сутки). Высокой активностью обладают карбапенемы (тиенам внутривенно или внутримышечно по 0,5 – 1 г через 8 часов).

Патогенетическая терапия. С целью восстановления бронхиальной проходимости применяют бронхолитики (эуфиллин, теопек, бронхолитин) и муколитики (бромгексин, амброксол, амбробене, мукалтин, ацетилцистеин). При бронхоспастическом синдроме назначают β2— адреномиметики (беротек), М- холинолитик атровент, комбинированный препарат беродуал.

При развитии инфекционно-токсического шока или выраженного обструктивного синдрома применяются кортикостероиды (60 – 90 мг преднизолона внутривенно), рефортан (ГЭК 10%) и другие плазмозамеменители.

С целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводят солевые растворы (до 1– 2 л в сутки), 5% раствор глюкозы (0,4 – 0,8 л в сутки), реополиглюкин (400 мл), 20% альбумин (100 мл).

Для улучшения микроциркуляции назначают гепарин или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан), дезагреганты (курантил, трентал, ацетилсалициловую кислоту).

Ослабленным больным проводят иммунозаместительную терапию – иммуноглобулин донорский, нормальный внутримышечно по 1,5 — 3,0 мл ежедневно в течение первых 5-7 дней болезни или иммуновенин внутривенно, при стафилококковых пневмониях – противостафилококковый иммуноглобулин или гипериммунная плазма. В тяжелых случаях возможны внутривенные инфузии нативной или свежезамороженной плазмы (150 –200 мл). по иммуноглобулин по 5,0 мл.

При вялом течении пневмонии применяют иммуномодуляторы (тималин, бронхомунал, иммунал). Стимуляции лейкопоэза при лейкопении способствует метилурацил.

Симптоматическая терапия.При непродуктивном сухом кашле в первые дни болезни назначают противокашлевые средства (коделак, либексин, бронхолитин), при затрудненном отхождении мокроты – отхаркивающие средства (настой травы термопсиса, корня алтея, солодки).

При лихорадке и болевом синдроме назначают жаропонижающие и анальгезирующие средства (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, диклофенак (ортофен, вольтарен).

Пожилым пациентам и при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы иногда применяют инъекции камфоры или сульфокамфокаина, а при сердечной недостаточности – сердечных гликозидов (корглюкон).

При кровохарканьи к лечению добавляют аскорутин или дицинон. При дыхательной недостаточности проводится кислородотерапия.

Физиотерапевтическое лечениеназначается при температуре менее 38 о , отсутствии кровохарканья, сердечной недостаточности и выраженной интоксикации. В остром периоде пневмонии для улучшения микроциркуляции и уменьшения воспалительной экссудации назначается УВЧ- терапия в слаботепловой дозе. Восстановлению бронхиальной проходимости способствуют ингаляции с ощелачивающими, муколитическими и бронхолитическими средствами или с антибактериальным препаратом – биопароксом. Рассасыванию пневмонии способствуют индуктотермия, микроволновая (деци- и сантиметроволновая) терапия, электрофорез с йодистым калием, хлористым кальцием, гидрокортизоном и др. Наряду с воздействием на очаг воспаления применяется дециметровая терапия области надпочечников с целью активации их глюкокортикоидной функции. Для гипосенсибилизации организма проводится ультрафиолетовое облучение грудной клетки отдельными полями. Разрешению пневмонии способствует массаж грудной клетки и рано начатая лечебная физкультура, в первую очередь – дыхательная гимнастика.

Для ускорения рассасывания воспалительных изменений применяют также тепловые процедуры: парафиновые и озокеритовые аппликации на грудную клетку, облучение лампой соллюкс.

После выздоровления больные пневмонией переходят на диспансерно-поликлинический этап реабилитации, который должен продолжаться не менее 6 месяцев. При остаточных клинико-рентгенологических явлениях болезни или стойкой астенизации организма рекомендуется санаторно-курортное лечение как в местных санаториях (Юматово, Зеленая роща), так и на климатических курортах (Анапа, Геленджик, Кисловодск, Южный берег Крыма и др.).

Профилактика.Заключается в общих санитарно- гигиенических мероприятиях и мерах личной профилактики (закаливание организма, занятия физкультурой, санация очагов инфекции, отказ от вредных привычек и т.п.). Большое значение имеют предупреждение и своевременное лечение острых респираторных заболеваний, в том числе ежегодная гриппозная вакцинация.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Пневмонии — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации

Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.

Госпитальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.

Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками недавних очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Госпитальная или нозокомиальная пневмония определяется как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации.

Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой.

Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитетасвязаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами.

нетяжелая (в диагнозе можно не указывать)

1. Внебольничная пневмония верхней доли справа (S1,S2), нетяжелое течение, неуточненной этиологии. ДНI–II(клинически).

2. Госпитальная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение, стафилококковой этиологии. Осложнения: ВН IIIпо рестриктивному типу. Экссудативный плеврит справа.

3. Внебольничная долевая (Str. pneumoniae) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 степени (клинически).

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки преимущественно в ночные или утренние часы. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. (GINA, 2006 г.)

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на основе этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов. Однако возможности такой классификации ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА (например профессиональной) должен являться частью первоначальной диагностики, так как от его результатов будет зависеть подход к ведению пациентов и к элиминации аллергенов. выделние аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген (GINA, 2006 г.).

В РФ принята нижеприведенная этиологическая классификация.

атопическая (экзогенная, аллергическая) форма: атопический анамнез, наследственность отягощенная по атопии, положительные кожные аллергопробы, уровень общего IgE > 100 ME/мл, симптомы других аллергических заболеваний, раннее начало астмы;

неатопическая (эндогенная, неаллергическая) форма: отсутствие атопического анамнеза, отрицательные кожные аллергопробы, общий IgЕ  100 ME/мл, дебют астмы в зрелом возрасте;

аспириновая форма бронхиальной астмы;

смешанная форма: с указанием всех вариантов.

Профессиональная БА может развиться у людей различных профессий , связанных с воздействием различных химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках. при производстве пластика, зубных лабораториях. стоматологических кабинетах и пр. (А.Г. Чучалин, 2007).

источник

Диагноз пневмонии, как правило, существенных затруднений не вызывает. Наличие клиники общего инфекционно-воспалительного процесса при характерной физикальной симптоматике в виде асимметрии перкуторных и аускультативных данных (локальные сухие и влажные хрипы, крепитация или жесткое дыхание) над локальным участком легкого позволяют предположить наличие пневмонии и назначить рентгенологическое исследование.

Последнее как в поликлинике так и в стационаре не должно ограничиваться лишь рентгеноскопией, обязательно проведение рентгенографии или крупнокадровой флюорографии по крайней мере в двух проекциях (прямой и боковой). Обнаружение пневмонической инфильтрации, а в ряде случаев и локального усиления легочного рисунка свидетельствуют в пользу пневмонии (при локальном усилении легочного рисунка и наличии характерной симптоматики надо думать о разрешающейся пневмонии).

Диагностика пневмонии подразумевает и обязательную этиологическую идентификацию природы процесса, установление лишь факта острого воспалительного заболевания легких приравнивается к синдромному диагнозу. Информативным методом бактериологической диагностики является метод Dixon-Miller (в модификации Л.Г. Селиной), предполагающий гомогенизацию и разведение мокроты с определением количественных показателей микробной обсемененности ее. При этом об этиологической значимости того или иного возбудителя можно говорить лишь тогда, когда он содержится в концентрации 107-108 микробных тел в 1 мл мокроты.

Важное значение для этиологической диагностики пневмоний (особенно микоплазменной, хламидиазной и легионелезной) имеет обнаружение достоверного нарастания в крови титра антител, а также обнаружение в мокроте антигенов того или иного микроорганизма методом иммунофлюоресценции. Большую помощь в верификации этиологической диагностики пневмонии, особенно при тяжелом течении с явлениями бактериемии, оказывают современные диагностические методы с использованием автоматических бактериологических анализаторов.

На основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных врач формулирует окончательный диагноз, отражая в нем этиологию процесса, наличие осложнений, а также некоторые особенности патогенеза развития. Диагноз пневмонии должен включать: наименование ее возбудителя, клинико-морфологическую форму и локализацию, а при вторичных пневмониях также и патогенетический вариант и наличие тех или иных осложнений и особенностей течения. Остальные характеристики вносятся в зависимости от их значимости.

Примеры формулировки диагнозов:

  • пневмококковая (очаговая) пневмония в нижней доле (10 сегмент) левого легкого, ДН-1;
  • пневмококковая (крупозная) пневмония с тотальным поражением верхней и средней долей правого легкого, ДН-2;
  • стафилококковая деструкция в верхней доле правого легкого, осложненная прорывом в плевральную полость с развитием эмпиемы, ДН-2;
  • острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой среднемозговой артерии, вторичная (аспирационная, гипостатиче-ская) пневмония, вызванная кишечной палочкой, в нижней доле (8, 10 сегменты) правого легкого, ДН-2.

Ранняя диагностика пневмонии в амбулаторно-поликлиническом звене достигается, в первую очередь, обязательным полноценным обследованием врачом терапевтом лиц, переносящих ОРВИ. В этой связи важнейшее значение принадлежит изучению жалоб, анамнеза и полноценное физическое обследование.

При анализе жалоб больного и клинического течения особое внимание необходимо уделить наличию симптомов, свидетельствующих о воспалительном поражении респираторных отделов легких и плевры: кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты, особенно, с примесью крови, болей в грудной клетке, а также наличия «второй» лихорадочной волны или длительной (более 5 дней) лихорадочной реакции. При этом особое значение в диагностике пневмоний приобретают физические методы исследования — выявление локального укорочения перкуторного звука или выслушивание над ограниченным участком измененного дыхания, влажных или сухих хрипов, крепитации (безусловно необходимо во всех случаях проводить сравнительную перкуссию и аускультацию над симметричными участками с обеих сторон над всеми долями и сегментами легких).

Важным представляется и динамическое исследование периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ говорят в пользу развития воспаления легких.

При подозрении на наличие пневмонии, а также при длительности лихорадки у больного, переносящего ОРВИ, более 5 дней показано обязательное рентгенологическое (обязательно в 2-х проекциях) исследование органов грудной клетки.

Программа обязательного обследования больных пневмонией в терапевтическом отделении больницы включает в себя:

  • общие анализы крови и мочи;
  • исследование группы крови и резус фактора при кровохарканьи и абсцедирующей пневмонии;
  • рентгенография органов грудной клетки или крупнокадровая флюорография в прямой и боковой проекции (при наличии подозрения на абсцедирование проводится томографическое исследование, а при наличии плеврального выпота — латерография на пораженной стороне);
  • микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты с последующим проведением при необходимости (наличие грамотрицательной микрофлоры, грамположительных кокков, подозрительных на стафилококки, осложненное или необычное течение пневмонии, внутригоспитальная или вторичная пневмония) посева мокроты с определением антибиотикограммы выделенной мокроты, при тяжелом течении пневмонии — проведение посева крови на стерильность;
  • исследование функции аппарата внешнего дыхания с проведением проб с бронхолитиками при наличии обструктивных нарушения;
  • запись ЭКГ;
  • общебиохимические исследования крови (глюкоза, билирубин, мочевина и трансаминазы);
  • при наличии показаний проводится консультация ЛОР-специалиста, иммунологическое исследование крови, бронхоскопия.

Больные с пневмонией нетрудоспособны, при этом большая часть случаев внебольничных (распространенных) пневмоний может лечиться амбулаторно под динамическим наблюдением терапевта поликлиники. Последний должен регулярно наблюдать больного, а в течение первой недели болезни осуществлять ежедневные осмотры.

Обязательным является госпитализация в терапевтические отделения стационаров больных с крупозной пневмонией, при долевом объеме поражения легочной ткани, при выраженных явлениях интоксикации, кровохарканьи, а также при подозрении на развитие осложнения, а также при вторичном характере развития пневмонии. Подлежат также госпитализации одинокие лица или при отсутствии невозможности проведения полноценного ухода и лечения в амбулаторных условиях.

Больные пневмонией с явлениями коллапса или инфекционно-токсического шока, отека легких и острой дыхательной недостаточности госпитализируются непосредственно в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Направлению в специализированные пульмонологические отделения подлежат больные со стафилококковой деструкцией легких, больные с абсцедирующей пневмонией, а также больные с пневмонией, возникшей на фоне иммуносупрессивного заболевания.

Основными принципами лечения пневмоний являются:

  • активное и раннее воздействие на возбудитель (возбудители) путем применения рациональной антибактериальной терапии;
  • проведение противовоспалительного лечения, направленного на рассасывание воспалительных изменений в легочной ткани путем комплексного применения физиотерапевтического лечения и нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • ликвидация токсемии;
  • коррекция нарушений функции органов и систем, которые привели к развитию пневмонии (в первую очередь при вторичном характере пневмонии);
  • лечение нарушенных функций легких и других систем (реабилитация).

Антибактериальная терапия при пневмонии должна быть ранней и адекватной по дозе, при которой достигается минимальная пороговая концентрация препарата, способу применения и длительности использования, а так же корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта и чувствительности возбудителя к лекарственному средству.

Общие принципы выбора и проведения антибактериальной терапии

Эффективность антибактериальной терапии в первую очередь зависит от чувствительности инфекционного агента, вызвавшего пневмонию, к антимикробному агенту. При этом эффект применения антибактериальных препаратов, назначаемых в среднетерапевтических дозах (табл. 4), не возрастает даже при значительном увеличении дозы вводимого антибиотика, кроме одной клинической формы — при наличии у больного стафилококковой пневмонии, сопровождающейся продукцией микробами пенициллиназы, возможно путем значительного увеличения дозы вводимого пенициллина (60-100 млн. ед. в сутки) преодолеть пенициллинорезистентность возбудителя.

При проведении антибактериальной терапии следует учитывать существующие синергические и антогонистические взаимоотношения между различными антибактериальными препаратами. К настоящему времени достаточно широко используются антибактериальные препараты, представляющие из себя ряд лекарственных средств, обладающих синергиче-ским взаимоотношением по отношении друг к другу.

Примерами этого являются бисептол или бактрим (сульфаметокса-зол + триметоприм), сулациллин (ампициллин + сульбактам) и аугментин (амоксициллин + квалулановая кислота). Вместе с тем, надо учитывать, что одни антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.) обладают бактерицидным действием по отношению к микроорганизмам, находящихся лишь в фазе роста и способных к делению, в то время как другие бактериостатические препараты (сульфаниламиды, тетрациклины, левомицетин, эритромицин и др.) прекращают рост микроорганизмов, тем самым исключают возможность действия на покоящиеся микроорганизмы выше перечисленных бактериоцидных препаратов.

Читайте также:  Какие симптомы при пневмонии

Выбор антибактериального препарата

Эффективность лечения пневмонии (П) в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор разнообразных антибактериальных препаратов, высоко эффективных при самой разнообразной этиологии пневмонии (табл. 5). В связи с этим проведение этиотропной терапии у больных с пневмонией при идентификации возбудителя, а тем более при определении антибиотикограммы, не представляет особой сложности. Однако лабораторная идентификация возбудителя, как правило, не возможна на ранних фазах развития заболевания, в связи с чем врач вынужден подбирать нужное антибактериальное средство вслепую и эмпирически.

  • учитывать структуру бактериальных агентов, наиболее часто встречающихся в той или иной группе больных пневмонией. Так, если при пневмониях, возникающих во внегоспитальных условиях, основное значение в этиологической структуре принадлежит пневмококкам, стрептококкам и палочкам инфлюенции (80-90%), то при «внутригоспитальных» пневмониях, пневмониях у больных с иммунодефицитами — грамотрицательным микроорганизмам и стафилококкам, и на этом необходимо строить выбор рациональной начальной антибактериальной терапии;
  • анализировать клинико-рентгенологические особенности возникновения и развития ОП, исходя из того, что для подавляющего числа «непневмококковых» пневмоний, в первую очередь вызываемых условно патогененными микроорганизмами, характерны особенности клинического течения заболевания, позволяющие уже на основе их учета довольно четко высказаться об этиологической сущности воспаления легких;
  • выделять отдельные группы риска, в которых могут развиваться пневмонии определенной этиологии. Так, фридлендеровская пневмония обычно возникает у лиц, длительно злоупотребляющих алкоголем, стафилококковая пневмония, как правило, развивается после перенесенного гриппа, пневмония, вызванная гемофильной палочкой, у страдающих хроническим бронхитом, а при развитии пневмонии у больного, находящегося на лечении в стационаре, вероятным возбудителем является кишечная или синегнойная палочка, а также стафилококк. Таким образом, относя лиц, переносящих пневмонию, к определенной «группе риска» можно предполагать этиологию воспалительного процесса в легких.

Важным для ориентации в возможной этиологической характеристике пневмонии являются результаты микроскопии окрашенного по Граму мазка мокроты больного пневмонией, которые позволяют уже в первые часы после поступления в стационар дифференцировать грамположительную и грамотрицательную флору и выбрать рациональную антибактериальную терапию. Бактериоскопия мокроты дает возможность определить и морфологию ряда возбудителей пневмонии. Так, стафилококки при микроскопии мокроты представляют из себя грамположительные кокки, лежащие в виде грозди винограда.

При развитии пневмонии у здоровых лиц без серьезных сопутствующих заболеваний они, как правило, вызываются пневмококками или стрептококками. Именно в связи с этим препаратом выбора пока еще(это в первую очередь связано с его доступностью для широкого круга стационаров) является пенициллин, который обычно применяется по 300-500 тыс. ед. внутримышечно 6 раз в день. При наличии непереносимости к пенициллину альтернативным препаратов является эритромицин, применяемый по 0,3-0,5 г 4 раза в день внутрь или макролиды нового поколения — сумамед (азитромицин), ровамицин (спирамицин) или рулид (роксит-ромицин).

Практически важным является то, что макролиды, особенно последней генерации, высокоэффективны и при пневмониях, вызванных микоплазмами и хламидиями, а также легионеллой. Учитывая то, что макролиды новых генераций могут применяться и парентерально (ровамицин), в настоящее время они становятся препаратами выбора в лечении внегоспитальных (распространенных) пневмоний, тем более, что по современным данным до 20-25% пневмококков обладают пенициллино-резистентностью.

Именно поэтому, при лечении подобных П в условиях стационара, особенно при наличии аллергии к пенициллину (у цефалоспоринов и пенициллинов имеются общие антигенные детерминанты и в связи с этим цефалоспорины применять при аллергии к пенициллинам нецелесообразно) оправдано назначение в первые 3-5 дней ровамицин в виде внутривенных введений с последующем переходом на его применение через рот.

При возникновении пневмонии у больного, страдающего хроническим бронхитом, необходимо предполагать наличие палочки инфлюенции как вероятного этиологического агента и в связи с этим использовать ампициллин по 0,5 г 4 раза в день внутримышечно, сулациллин (комплекс ампициллина с сулбактамом) или амоксициллин (предпочтение необходимо оказывать препарату аугментин, являющимся комплексом амоксициллина с квалулановой кислотой), а при непереносимости пенициллинов — препараты из групп макролидов (сумамед, рулид и др.) и фторхинолонов (таривид, занозин, цифран и др.). При тяжелых формах П оправдано также назначение лидаприма в виде его внутривенных введений.

В случаях, если пневмония развивается у больного сахарным диабетом или после перенесенного гриппа, врач должен предполагать возможность стафилококковой ее природы и в связи с этим лечение с первого дня должно проводиться препаратами, воздействующими на данный возбудитель — оксациллин (метициллин) по 1,0 г 4-6 в сутки внутримышечно в сочетании с гентамицином по 80 мг 2 раза в день или с любым другим аминогликозидом (амикацин, тобрамицин и др.). При возможности вместо полусинтетических пенициллинов целесообразно назначать цефалоспорины 1 или 2 генераций. При подтверждении стафилококковой природы пневмонии необходимо вносить соответствующие коррекции в антибактериальную терапию.

При развитии пневмонии у человека, злоупотребляющего алкоголем, ввиду опасности развития фридлендеровской терапии обязательно включение в план антибактериальной терапии аминогликозидов (амикацин, исепацин, нетромицин и др.) или цефалоспоринов 2-3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефлакор или др.).

В отдельных случаях изначально осложненного легочного воспаления при массивности инфильтрации и наличии выраженных явлений интоксикации (это не относится к крупозной пневмонии, которая во всех случаях является пневмококковой!), а так же при развитии пневмонии на фоне тяжелого заболевания (гемобластозы, сахарный диабет, опухоли, при терапии иммуносупрессантами или глюкокортикоидами), и когда врач не может определенно высказаться об этиологии процесса, должна применяться комбинированная терапия различными антибактериальными препаратами с целью одновременного воздействия на различные возбудители патологического процесса.

Наиболее рациональными в этих случаях следует считать применение высокоэффективных антибиотиков меронема или тиенама, а так же новых фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) и цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон и др.).

Оправданным является назначение в этих ситуациях следующих комбинаций антибиотиков:

  • ампиокс (6-8-12 г в сутки) + гентамицин (160-240 мг в сутки);
  • цефалоспорины 2 и 3 генерации (роцефин цефокситин, цефуроксим, цефоперазон, цефотаксин и др.) + аминогликозиды (амикацин, тобрамицин, исепацин, нетромицин, гентамицин);
  • карбоксипенициллин + амикацин.

Выбор антибактериального препарата при развитии пневмонии у больного, находящегося в стационаре, в первую очередь основывается на том, что главенствующее место в структуре возбудителей у этой категории больных принадлежит грамотрицательным микроорганизмам (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) или стафилококкам. Именно в связи с этим препаратами выбора являются антибактериальные средства, обладающими достаточным антибактериальным эффектом против этих микроорганизмов.

К числу таких препаратов, обычно используемых при начале антибактериальной терапии, относятся полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин) или цефалоспорины 1 поколения (цефазолин, цефадроксил, цефалексин, цефалотин, цефапирин и др.) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин и др.). В случае недостаточной эффективности проводимого лечения до выделения возбудителя и получения результатов антибиотикограммы целесообразно назначение фторхинолонов (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), а также применение цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксин, цефодизим и др.) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетромицин и др.).

Практика показывает, что в ряде случаев при тяжелом течении П и резистентности возбудителя к широкому кругу антибиотиков эффективным оказывается назначение внутривенных вливаний до 3-х раз в сутки комбинированного препарата лидаприма.

В процессе лечения антибактериальными препаратами осуществляется клинико-рентгенологическое наблюдение за состоянием больного и течением заболевания в целях оценки адекватности проводимой терапии. В случае снижения температуры тела на 3-й день лечения и отсутствия клинико-рентгенологических признаков прогрессирования легочного процесса в виде распространения легочной инфильтрации изначально назначенная антибактериальная терапия продолжается. В противном случае, это в первую очередь касается внебольничных пневмоний, правомочен вопрос о смене применяемого антибиотика.

При этом врачу необходимо вновь проанализировать течение заболевания, провести повторную микроскопию мокроты с целью установления предполагаемого этиологического агента и в соответствии с этим осуществить коррекцию антибактериального лечения, путем применения препаратов более широкого спектра действия, в первую очередь воздействующих на стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы, а также на легионеллу. При верификации микроорганизма и определении чувствительности его к антибактериальным препаратам вносятся соответствующие коррективы в лечение.

При пневмококковых и стрептококковых пневмониях антибактериальная терапия обычно продолжается до 3 дня нормальной температуры (в среднем 7-10 дней), при других формах пневмонии продолжительность ее значительно больше — до 3-8 и более недель.

Наряду с антибактериальной терапией больному с пневмонией обязательно проводятся и другие направления лечения. Обязательным является применение отхаркивающих препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов. При этом предпочтение следует оказывать препаратам с муколитическим действием — амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др. При наличии клинических и инструментальных признаков бронхообструктивного синдрома целесообразно назначать бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием — атровент или беродуал.

При снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики как можно раньше назначается лечебная дыхательная гимнастика с акцентом на использование методов постурального дренажа в зависимости от локализации воспалительного очага. В это же время при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии и др.) начинается физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) с целью скорейшего разрешения воспалительной инфильтрации легочной ткани.

В целях скорейшего разрешения пневмонической инфильтрации оправдано также (при наличии противопоказаний со стороны органов желудочно-кишечного тракта) применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые целесообразно назначать по окончанию курса антибактериальной терапии.

Лечение пневмоний в амбулаторных условиях приходится проводить при развитии внегоспитальных пневмоний у лиц без наличия сопутствующих серьезных заболеваний, в первую очередь со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, при несложненном течении П, а также при отказе больного и его родственников от госпитализации. В этих довольно нередких ситуациях предпочтение оказывается антибиотикам, применяемым перорально или вводимым парентерально не чаще 2-х раз в день.

В этой связи наиболее эффективно использование современных генераций макролидов (сумамед, ровамицин), цефалоспоринов, применяемых внутрь (зиннат, цедекс, верцеф, цеклор, кефлекс и др.) или фторхинолонов (таривид, заноцин, цифран и др.). Оправдано начинать терапию цефуроксимом с парентеральной формы (зинацеф) с переходом через 2-3 дня на пероральную форму (зиннат). Хорошо зарекомендовал себя в этих ситуациях цефтриаксон (роцефин, офрамакс, тороцеф) в виде однократных внутримышечных инъекций по 1,0 в сутки.

Важным является обеспечение динамического клинико-рентгенологического и лабораторного наблюдения за больным пневмонией, леченным в амбулаторных условиях. Диагноз воспаления легких должен быть верифицирован рентгенологически, в первые пять дней врач поликлиники обязан ежедневно осматривать больного на дому. При отсутствии эффекта от лечения в первые 3 суток необходима госпитализация в стационар.

Лечение крупозной пневмонии возможно лишь в условиях терапевтического отделения, ни в коей мере нельзя оставлять этих больных для лечения в домашних условиях, так как они нуждаются в связи с возможностью развития эпизодов острой сосудистой недостаточности в соблюдении постельного режима и постоянном наблюдении медицинским персоналом с обязательным на протяжении первых 2-3 дней лечения контролем за показателями гемодинамики. Следует отметить, что до поступления больного в стационар начинать антибактериальную терапию и назначать жаропонижающие препараты нецелесообразно, так как может это привести к падению АД, что особенно опасно в процессе транспортировки пациента.

Особенностью антибактериальной терапии при крупозной пневмонии является то, что наличие сенсибилизации организма к пневмококковым антигенам вынуждает для профилактики возникновения выраженной антигенемии, провоцирующей возникновение острой сосудистой недостаточности, применять антибиотики в меньших дозах, чем при бронхопневмонии пневмококковой этиологии. Так, лечение обычно начинают с пенициллина в суточной дозе 1,8-2,4 млн. ед. в виде внутримышечных введений 6 раз в сутки или при его непереносимости — макролидов (ровамицин по 1,5 млн. М. Е. каждые 8 часов или эритромицина в суточной дозе 1,2 г).

В целях профилактики острой сосудистой недостаточности в первые 2-3 дня превентивно следует использовать водорастворимую камфару. При снижении АД ниже 100 мм рт. ст. каждые 4-6 часов подкожно вводят по 0,5-0,75 мл 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона. При снижении АД ниже 80 мм рт. ст. данные препараты вводят внутривенно капельно. Можно также вводить в дозе 3-4 мг/кг. До повышения АД выше 80 мм рт. ст. целесообразно в течение непродолжительного времени применять глюкокортикоиды внутривенно струйно по 60-90 мг каждые 3-4 часа.

Особенностью лечения стафилококковой пневмонии является необходимость наряду с активной антибактериальной терапией (оксациллин и метициллин, цефалоспорины, фторхинолоны, ванкомицин, меронем, линкомицин и др.) и применения гипериммунных препаратов и ингибиторов протеаз. В этой связи с установлением диагноза стафилококковой пневмонии назначается гипериммунная антистафилококковая плазма по 100-200 мл каждый день или через день (антистафилококковый гаммаглобулин не должен рассматриваться как альтернатива антистафилококковой плазме, он может лишь дополнять ее применение), на курс 3-5 инъекций. Одновременно наряду с активной детоксикационной терапией используют повторные введения контрикала или гордокса в обычных дозах.

При развитии острой пневмонии на фоне иммунодефицита антибактериальная терапия проводится с учетом высокой вероятности наличия синегнойной палочки, как наиболее опасного возбудителя. В этой связи применяются бета-лактамовые антибиотики (цефтазидим и др.) с одновременным назначением аминогликозидов (исепацин, нетромицин, амикацин). Оправданным является назначение, особенно при наличии лейкопении, монотерапии меронемом.

При подтверждении данный природы процесса одновременно проводят и введение гипериммунной антисинегнойной плазмы. При рефрактерном к антибактериальной терапии течении пневмонии необходимо обсудить вопрос о возможности грибковой природы воспалительного процесса в легких с назначением дифлюкана или иного противогрибкового препарата (анкотил, низарал, амфотерицин В).

При развитии пневмонии у больных с гемобластозами с выраженными нарушениями гуморального иммунитета (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь и др.) обязательно сочетание активной антибактериальной терапии с введением гаммаглобулинов, имммуноглобулинов, нативной плазмы или сантаглобулина.

Особенностью лечения послеоперационных пневмоний, а также пневмоний при церебральной патологии является применение методов восстановления нарушенной дренажной функции бронхов, начиная от ранней активизации больного с занятиями дыхательной гимнастикой, применением муколитических препаратов как местно в виде ингаляций и внутрь, парентерально или ректально, массажа грудной клетки и кончая повторными санационными бронхоскопиями.

При развитии П, вызванной анаэробной микрофлорой, обычно протекающей по типу острого абсцесса легкого, наряду с использованием антибактериальных препаратов (пенициллин до 100 млн. ед. в сутки, карбенициллин, метронидазол, меронем и др.) проводится активная детоксикационная терапия с применением методов внеорганной детоксикации (ультрафильтрация, плазмаферез) и введение больших доз ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), а так же дренирование полостей распада путем трансторокальной пункции.

Лечение токсического отека легких включает в себя применение глюкокортикоидов в виде повторных внутривенных введений (по 60-90 мг каждые 3-4 часа) в сочетании с их ингаляционным использованием (ауксилозон или бекотид по 3-4 ингаляции каждые 10-15 минут), применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), небольших доз гепарина (по 20 тыс. ед. в сутки), кислородотерапия и проведение активной детоксикационной терапии с применением альбумина по 100-200 мл 10-20% раствора в сутки.

Таблица 4. Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков в лечении пневмоний



Таблица 5. Этиотропная терапия пневмоний

источник