Меню Рубрики

Голосовое дрожание при пневмонии

При патологических состояниях органов дыхания голосовое дро­жание может быть усиленным или ослабленным, и даже совсем не определятся. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого. Причина уплотнения может быть различной: крупозное воспаление легких, туберкулез, инфильтрациялегкого, поджатие легкого в результате скопления в плевраль­ной полости воздуха или жидкости. Но обязательным условием при этом яв.ляется свободная проходимость для воздуха дыхательных пу­тей,.

Ослабление голосового дрожания происходит при:

— скоплении в плевральной полости жидкости или газа, которые отодвигают легкое от грудной клетки и поглощают распростаняющиеся из голосовой щели по бронхиальному дереву звуковые колебания;

— при полной закупорке просвета бронхов опухолью;

— у слабых истощенных больных, вследствие ослабления у них дыхания

— при значительном утолщении грудной стенки (ожирение).

Семиотика изменения перкуторного звука нал легкими.

1. Притупление (укорочение) перкуторного звука над легкими имеет в основе уменьшение воздушного объема легкого:

а) при зкссудации в полости альвеол и инфильтрации межальвеолярных перегородок (очаговая и, особенно, сливная пневмония);

б) при пневмосклерозе, фиброзноочагавом туберкулезе легких;

г) при наличии плевральных спаек или облитерации плевральных полостей;

д) при значительном отеке легких, кровоизлиянии в легочную ткань;

е) при сдавлении легочной ткани плевральной жидкость» выше уровня жидкости пол линии Соколова-Дамуазо;

ж) при полной закупорке круп­ного бронха опухоль».

2. Тупой («бедренная тупость») перкуторный звук наблюдается при полном отсутствии воздуха в целой доле или части ее (сегменте) при крупозной пневмонии в стадии уплотнения, при образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью, при эхинококковой кисте, нагноившейся врожденной кисте при абсцессе легкого, при наличии жидкости в плевральной полости.

3. Тимпанический оттенок, перкуторного звука возникает при повышении воздушности легких и появлении в них патологических полостей эмфизема, абсцесс, туберкулезная каверна, при распаде опухоли, бронхоэктазах, пневмотораксе.

4. Коробочный перкуторный звук — это громкий перкуторный звук
с тимпаническим оттенком выявляется при повышении воздушности легочной ткани и понижении ее эластичности.

5. Металлический перкуторный звук характерен для больших полостей в легких.

6. Звук «треснувшего горошка» — своеобразный тихий, дребезжа­щий звук, который выявляется при перкуссии поверхностно расположснной большой полости, которая сообщается с бронхом узким щелевидным отверстием.

Семиотика изменения дыхательногошума

1, Физиологическое ослабление дыхательного шума наблюдается
при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития ее мышц
или повышенного отложения жира в жировой клетчатке..

2. Патологическое ослабление дыхания может быть обусловлено:
а) значительным уменьшением общего количества альвеол в

результате атрофии и постепенной гибели межальвеолярных перегоро­
док и образованием более крупных пузырьков, неспособных к спадению
при выдохе, при этом утрачивается эластичность легочной ткани (эмфизема легких);

б) набуханием альвеолярных стенок и уменьшением амплитуды

их колебаний во время вдоха (в начальной стадии и стадии разрешения пневмонии, когда имеется нарушение только эластической функции альвеол, но нет экссудации и уплотнения;

в) уменьшением поступления воздуха в альвеолы по воздухо­носным путям (сужение гортани, трахеи, воспаление дыхательных
мышц, межреберных нервов, перелом ребер, резкая общая слабость)
адинамия больного;

г) недостаточным поступлением воздуха в альвеолы по возду­хоносным путям в результате образования в них механического препятствия (например, при сужении просвета крупных бронхов опухолью
или инородным телом);

д) оттеснением легкого скоплением в плевре жидкости, воздуха;

3. Усиление дыхания может происходить в фазе вдоха, выдоха или в обеих фазах дыхания. Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или бронхоспазм). Дыхание, при котором усилены фазы вдоха и выдоха, носит название жесткого дыхания, наблюдается при резком и неравномерном сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека слизистой (при бронхитах).

4. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи. Основным условием проведения бронхиаль­ного дыхания на поверхность грудной клетки является уплотнение ле­гочной ткани: заполнение альвеол воспалительным экссудатом, кровью, сдавление альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатия легкого к его корню, замещение воздушной легочной ткани соединительной тканью пневмосклероз, карнификация доли легкого.

6. Амфорическое дыхание появляется при наличии гладкостеночной полости диаметром 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом (подобен шуму, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда).

7. Металлический оттенок дыхания напоминает звук, который возникает при ударе по металлу, можно прослушать при открытом пмевмотораксе.

Семиотика дополнительных дшхательных шумов

1. Сухие (свистящие, жужжащие) хрипы возникают вследствие сужения просвета бронхов, обусловленное: а) спазмом мускулатуры бронхов; б) отеком слизистой оболочки бронхов во время развитии в ней воспаления; в) скоплением в просвете бронхов вязкой ‘мокроты; г) разрастанием в стенках бронхов фиброзной (соединительной) тка­ни; д) колебанием вязкой мокроты при перемещении ее в просвете крупных и средних бронхов во время вдоха и выдоха (мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха и движением воздуха натягиваются, совершая колеба­ния на подобие струны. Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и выдоха.

Таким образом, сухие свистящие и жужжащие хрипы характерны для бронхита, особенно обструктивного, в начальную Фазу воспали­тельного процесса, бронхиальной астмы, фиброзирующего бронхита.

2. Влажные хрипы образуются, в основном, в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и выдоха. Но, поскольку, ско­рость движения воздуха nо бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы будут несколько громче в фазе вдоха. В зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, влажные хрипы делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые

Влажные хрипы, таким образом, характерны для бронхита в фазе разрешения воспалительного процесса, бронхиолита, отека легких.

3. Крепитация в отличие от хрипов возникает в альвеолах, появляется только на высоте вдоха в виде треска и напоминает звук,
который получается при растирании над ухом небольшого пучка волос.
Основным условием образования крепитации является накопление в
просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. При таком условии в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе усиленного вдоха — разлипаются с характерным звуком. Поэтому крепитация выслушивается только в конце фазе вдоха и характерна для пнев­монии и отека легких.

4. Шум трения плевры характерен для фиброзного (сухого) плеврита.

Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные, источником которых становятся верхние дыха­тельные пути. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков.

источник

Пневмонией называют опасное заболевание, вызывающее воспаление легочной ткани. Чаще всего оно носит инфекционное происхождение, однако сегодня название «воспаление легких» объединяет целую группу болезней с разной этиологией и клинической картиной.

Симптомы в зависимости от вида болезни могут существенно отличаться, но одним из основных признаков воспаления легочной ткани является усиленное голосовое дрожание.

Данное явление – это не что иное, как механические вибрации грудной клетки, которые возникают в результате прохождения звука голоса по воздухоносным путям. Таким образом, дрожание голоса представляет собой переход звуковых волн в механические колебания груди человека.

Чтобы произошло голосовое дрожание необходимо соблюдение двух условий:

  1. Достаточная проходимость бронхов.
  2. Здоровая легочная ткань.

Ввиду того, что при пневмонии возникают нарушения данных условий, то и выявить болезнь по голосовому дрожанию является несложной задачей.

Голосовое дрожание свойственно каждому человеку, способному к извлечению звуков голосом.

Но если в бронхолегочной системе пациента появляются какие-либо патологии, то это обязательно отражается на данном явлении, которое может, как усиливаться, так и ослабевать.

В частности, усиление голосового дрожания наблюдается при пневмонии. Данное заболевание провоцирует воспаление легочных тканей, вследствие чего они теряют свою мягкость. Происходит уплотнение, а плотные участки, как известно, обладают хорошей проводимостью звука. Но обязательным условием для этого будет сохранение проводимости бронхов. Поэтому усиление голосового дрожания свидетельствует о наличии воспалительного процесса в легких.

Но помимо собственно пневмонии, данное явление может указывать еще на ряд других, не менее серьезных заболеваний, среди которых:

  • туберкулез легких;
  • инфаркт легкого;
  • онкологический процесс;
  • пневмосклероз и т. д.

По этой причине отклонение от нормы в данном случае является тревожным симптомом, требующим немедленного проведения детальной диагностики.

Уровень голосового дрожания может быть выявлен посредством пальпации, сравнивая колебания грудной клетки, возникающие вследствие вибраций голосовых связок. Существует несколько методик, позволяющих безошибочно определить отклонение от нормы.

Вначале диагностики, специалист кладет ладони на грудную клетку пациента и просит того повторять слова со звуком «р». Говорить нужно громко и низким голосом.

В это время врач проверяет разницу между вибрацией в правой и левой половине грудной клетки больного. Если в ходе исследования была выявлена неодинаковая выраженность дрожания, то врач должен поменять руки местами и попросить пациента повторить произнесенные слова.

Далее алгоритм действий зависит от пальпируемой области:

  1. Сначала проверка голосового дрожания проводится на передней поверхности груди. Для этого пациент встает и опускает руки по швам. Врач встает перед ним, кладя ладони под ключицами таким образом, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а пальцы – расходились к плечам.
  2. Больной поднимает руки за голову, а врач кладет ладони по бокам грудной клетки. Делается это таким образом, чтобы расположение пальцев было параллельно ребрам. Мизинцы должны лежать в районе V ребра.
  3. Врач становится сзади пациента, располагая ладони на надплечьях. Основания ладоней должны находиться на остях лопаток, а кончики пальцев – в надключичных ямках.
  4. Далее больной слегка наклоняется вперед и опускает голову, скрестив руки на груди. Ладони пациента при этом должны располагаться на плечах. Это нужно для того, чтобы лопатки разошлись, и открылось межлопаточное пространство. Здесь врач также проверяет уровень дрожания, кладя ладони сначала параллельно позвоночнику, а затем – перпендикулярно ему.

У здоровых людей наблюдается умеренно выраженное голосовое дрожание. Оно является одинаковым для симметричных участков грудной клетки. Но, учитывая особенности строения правого бронха, незначительное усиление звуковых колебаний в этой области считается нормой.

Еще одной методикой, применяемой для выявления отклонений в голосовом дрожании, является перкуссия. Метод перкуссии, применяемый в медицине уже более 250 лет, позволяет врачу получить точную информацию о состоянии легких через стенку грудной клетки. При проведении перкуссии следует учитывать плотность тканей и количество воздуха, содержащегося в них. Потому точно определить наличие аномалии при использовании данной методики может только специалист.

Условия для проведения перкуссии грудной клетки следующие:

  1. Больной находится в сидячем или стоячем положении. В положении лежа перкуссия может проводиться только в случае тяжелой болезни пациента.
  2. Помещение должно быть теплым и лишенным посторонних звуков.
  3. Палец-плессиметр плотно прижимается к груди пациента, другая рука при этом двигается исключительно в лучезапястном суставе.
  4. Выполняя топографическую перкуссию, врач устанавливает палец-плессиметр строго параллельно границе легких.

Для проведения сравнительной перкуссии необходимо использовать симметричные отделы грудной клетки.

Данный метод не годится для сравнения верхних участков легких с нижними, по причине разницы в объеме воздуха, а соответственно, и в получаемом звуке.

Поскольку при пневмонии возникает отек тканей, то вследствие этого они уплотняются, не имея возможности во всей полноте выполнять свои первоначальные функции. Воспаленная легочная ткань теряет свою эластичность и мягкость, и именно эти изменения в легочной структуре проявляются при исследовании голосового дрожания.

Как говорилось выше, данные изменения определяются пальпаторно. Данным способом можно безошибочно выявить изменения звука, сравнив между собой правое и левое легкое. В местах, где произносимые звуки будут звучать с наибольшей отчетливостью, и находится уплотнение, а соответственно, протекает воспалительный процесс.

Методикой, схожей с голосовым дрожанием, является бронхофония. Только в данном случае для выявления патологии необходим специальный прибор – фонендоскоп. Больной при таком исследовании должен произносить шипящие звуки. Во всем остальном методика представляет собой аналог описанного выше метода.

Поскольку голосовое дрожание само по себе не является отдельным заболеванием, а представляет собой лишь один из симптомов пневмонии, то терапия в данном случае сводится к устранению первопричины недуга. На сегодняшний день воспаление легких имеет несколько форм и видов, а потому методика лечения в каждом конкретном случае определяется строго индивидуально.

Проще всего поддается лечению типичная пневмония, которая вне зависимости от возбудителя заболевания имеет одну схему развития, и спрогнозировать этапы терапии в данном случае не представляет особого труда.

Провокатором воспаления легких чаще всего выступают различные вирусы. Но ввиду большой вероятности развития бактериальной инфекции взрослым пациентам должны обязательно прописываться антибиотики. При особо тяжелых случаях заболевания врач может прописать прием сразу двух таких препаратов.

Курс лечения при этом определяется, исходя из нескольких факторов, к которым относится:

  • вид воспаления легких;
  • объем тканей, пораженных заболеванием;
  • возраст пациента и его состояние;
  • наличие сопутствующих заболеваний.

К примеру, если пациент имеет больное сердце, почки или печень, то это должно быть обязательно учтено при проведении лечения.

Куда опаснее атипичная пневмония, симптомы и особенности лечения которой в значительной степени зависят от возбудителя. Спрогнозировать течение заболевания в данном случае является очень сложным, потому чаще всего лечение атипичной пневмонии проводится в условия стационара под постоянным наблюдением лечащего врача.

Определение состояния легких по голосовому дрожанию – это методика, которая насчитывает ни одну сотню лет, широко применяясь в мировой медицинской практике. Сегодня перкуссия грудной клетки является одним из первых этапов комплексной диагностики заболеваний дыхательных путей. Именно на основании данной методики создаются первые представления о клинической картине заболевания и определяются дальнейшие этапы исследований.

Распознать признаки воспаления таким методом можно практически безошибочно, что позволяет начать скорейшее лечение пневмонии и быстро избавиться от недуга.

источник

В зависимости от вида возбудителя, инкубационный период может составлять два-три дня. После этого болезнь вступает в активную фазу, которая сопровождается накапливанием инфильтративной жидкости в альвеолах.

Начальная степень заболевания может проявляться по-разному в зависимости от причины заражения. Очень важно диагностировать недуг на первичной стадии развития, это поможет быстро облегчить состояние больного и добиться хороших результатов путем консервативного лечения.

К ранним симптомам пневмонии относятся:

  • Значительное повышение температуры тела
  • Кашель и насморк, продолжающиеся несколько дней
  • Нехватка воздуха или невозможность вздохнуть полной грудью
  • Слабость и общее недомогание
  • Лихорадочное состояние, при котором не помогают жаропонижающие лекарства
  • Одышка при большой площади поражения легочного эпителия

К более поздним симптомам воспаления легких относятся:

  • Болевые ощущения в грудине
  • Появление мокроты ржавого цвета
  • Учащение дыхания.

При развитии двусторонней пневмонии у больного могут наблюдаться следующие морфологические признаки:

  • Голосовое дрожание
  • Бронхофония
  • Бронхиальное дыхание.

При двустороннем поражении легких у пациента может усилиться голосовое дрожание. Этот симптом появляется в процессе колебаний голосовых складок, и передаются по воздуху, находящемуся в воздухоносных путях.

Определить голосовое дрожание можно с помощью пальпации. Врач накладывает руки на грудную клетку больного и просит его произнести низким голосом слова, содержащие букву «р». При проговаривании этого звука, руки врача ощущают вибрацию грудной клетки пациента.

Дрожание голоса здорового человека одинаково проявляется в симметричных участках грудины. При пневмонии наблюдается ассиметричность звуковых колебаний в одинаковых местах грудной клетки. Опытный специалист с помощью метода пальпации может за несколько минут определить наличие звукового дрожания у пациента.

Бронхофония диагностируется аскультативно и сопровождается специфическим звуком, напоминающим пчелиное жужжание.

Бронхиальное дыхание обнаруживается с помощью фонендоскопа и выражается в виде характерного сухого звука, который образуется при прохождении воздуха через воспаленный участок бронха.

Обнаружение воспаления легких начинается с внешнего осмотра больного, проведения аппаратной диагностики и лабораторных исследований.

Наиболее эффективными лабораторными способами определения пневмонии являются:

  • Биохимический анализ крови
  • Проверка крови на нейтрофилез и лейкоцитоз
  • Взятие мазка на выявление бактерий
  • Анализ артериальной крови на наличие углекислого газа
  • Серологичская диагностика, позволяющая определить возбудителя болезни
  • Бронхоскопия для обнаружения атипичных бактерий.

К аппаратным способам диагностики относятся:

  • Рентген грудной клетки
  • МРТ и КТ
  • УЗИ плевральной полости при подозрении на скопление жидкости в плевре.

Своевременная диагностика пневмонии очень важна, так заболевание несет серьезную угрозу для здоровья и в тяжелых случаях может привести к летальному исходу.

Часто при обнаружении пневмонии, пациенту необходимо пройти лечение в условиях стационара. Это поможет предотвратить развитие осложнений и избежать заражения близких и родных больного.

Лечение легочного воспаления требует комплексного подхода. Оно включает в себя прием антибиотиков, противовоспалительных препаратов, отхаркивающих средств и ингаляций. Немаловажную роль в борьбе с заболеванием играет физиотерапия, массаж грудины и выполнение дыхательных упражнений.

Полностью поправить здоровье после перенесенной пневмонии поможет санаторий-профилакторий пульмонологического профиля. Подобные учреждения обычно расположены вблизи морских курортов или в лесной зоне, где преобладает чистый и свежий воздух.

источник

Пальпация грудной клетки, диагностическое значение

В задачи пальпации грудной клетки входят:

— определение голосового дрожания

Резистентность грудной клетки – это ее способность оказывать сопротивление при сдавлении в сагиттальном и фронтальном направлении. Эластичность – это обратное резистентности понятие – способность сжиматься.

При пальпации определяется общая резистентность грудной клетки и локальная (сравнительная) резистентность каждой половины грудной клетки.

Общая резистентность грудной клетки в основном зависит от степени окостенения реберных хрящей и в норме повышается с возрастом.

В патологии общая резистентность повышается (грудная клетка становится ригидной) при эмфиземе легких.

Наиболее частыми причинами повышения локальной резистентности (увеличения ригидности) грудной клетки являются массивные уплотнения легочной ткани (пневмония, локальный пневмосклероз и др.), а также скопление жидкости или газа в плевральной полости.

Голосовое дрожание – это восприятие руками врача вибрации грудной стенки при произношении слов, содержащих букву «Р» (33).

Это колебания воздуха, образующееся в области голосовых связок и передающееся по воздушному столбу и стенкам бронхов через легочную ткань на поверхность грудной стенки.

Оцениваем: силу и симметричность.

В норме голосовое дрожание умеренной силы.

Чаще голосовое дрожание усиливается лишь с одной стороны и на ограниченном участке, что обусловлено патологическим процессом в самом легком. Это происходит по двум механизмам:

– в результате уплотнения легочной ткани, потери ее воздушности и создания лучших условий для проведения вибрационных волн по плотным тканям (крупозная пневмония, компрессионный ателектаз, выраженный пневмосклероз, туберкулезный инфильтрат, инфаркт легкого и др.),

— образование в легком крупной полости, сообщающейся с бронхом, в которой происходит усиление звука – резонанс (вскрывшийся абсцесс, туберкулезная каверна, воздушная киста и т.д.).

Ослабление голосового дрожания может быть обусловлено ухудшением условий проведения на грудную стенку и повышением воздушности легочной ткани.

Ослабление голосового дрожания с обеих сторон наблюдается

— у лиц с толстой грудной стенкой

Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при:

— утолщении плевры (фиброз, опухоль плевры)

— накопление жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, лимфа)

— наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

Отсутствие голосового дрожания наблюдается при полном обтурационном ателектазе (инородное тело бронха, опухоль, сдавление бронха извне),

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10463 — | 7919 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Пневмония 266 ОПРЕДЕЛЕНИЕ – Любое заболевание легких, характеризующееся экссудацией в просвет альвеол и бронхиол, результатом которой становится уплотнение и функциональная несостоятельность пораженного участка. Различают две основные клинические формы пневмонии, а именно: крупозная или долевая (лобарная) пневмония и катаральная или дольковая (лобулярная) пневмония. Названные заболевания являются полностью самостоятельными нозологическими единицами. Описание указанных форм приводится ниже. При использовании изолированного термина «пневмония» без уточнения формы обычно имеется в виду крупозная или долевая пневмония. 267 КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ – Долевая пневмония, острое лихорадочное заболевание, вызванное токсинами микроорганизмов Diplococcus pneumoniae или Micrococcus lanceolatus. Существуют три стадии пневмонии: стадия застоя (пораженное легкое становится рыхлым, легочная ткань красного цвета, уплотненная, крепитация уменьшена), красное опеченение или отвердевание (пораженные участок становится твердым, коричневатого цвета, напоминает нормальную печеночную ткань, альвеолы и малые бронхи заполнены плотным экссудатом) и серое опеченение (разрешение) или гнойная инфильтрация (пораженный участок приобретает серый цвет за счет обесцвечивания кровяных телец, наблюдается инфильтрация или рассасывание; на этой стадии возможно возникновение гангрены или известковая инкапсуляция пораженного участка). Предрасполагающими моментами являются: возраст (преимущественно до пяти лет, затем – между 20 и 40 годами, а также после 60), скудное питание, злоупотребление алкоголем и внезапные перепады температуры. К побудительным моментам относятся подверженность внезапным перепадам температуры и атмосферные условия. Симптомы: четкие волны лихорадки (пики длительностью от получаса до двух часов, отсутствующие только у людей старше 70 лет), недомогание, боли в подсосковой области с пораженной стороны, учащение дыхания (более 30 в минуту), одышка, кашель (вначале с отделением слизистой мокроты, которая затем приобретает желеобразную консистенцию, желтый или кирпичный цвет, становится тягучей, вязкой, желтоватой), больной находится в лихорадочном состоянии с подъемом температуры до 40,6 °С. Катаральная пневмония в основном характеризуется теми же стадиями и симптомами, что и крупозная: ограничение экскурсии грудной клетки, нормальное голосовое дрожание, легкое притупление при перкуссии, крепитационные шумы на пике вдоха при аускультации; крепитация выслушивается в течение первых двенадцати – двадцати четырех часов. Крепитационные шумы являются характерным признаком первой стадии пневмонии. Во второй стадии при осмотре выявляется ограничение объема экскурсии грудной клетки на стороне поражения и его увеличение на противоположной стороне, при пальпации – как правило, усиленное голосовое дрожание , при перкуссии – выраженное притупление, при аускультации – бронхиальное дыхание, бронхофония. Для начального этапа третьей стадии характерны те же физикальные симптомы, что и для второй стадии – жесткое (бронховезикулярное) дыхание, субкрепитационные и крепитационные шумы. Прогноз неблагоприятен у очень маленьких или очень старых пациентов, алкоголиков или тех больных, чей организм ослаблен предшествующим заболеванием.  ДАНГЛИСОН. [стр. 47 ⇒]

Для пальпации грудной клетки обе ладони симметрично прикладывают к исследуемым участкам. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют еѐ резистентность. Чем меньше возраст ребѐнка, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности. Голосовое дрожание — резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично. Затем ребѐнку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур (например, «тридцать три», «сорок четыре» и т.д.). У детей раннего возраста голосовое дрожание можно исследовать во время крика или плача. Перкуссия При перкуссии лѐгких важно, чтобы положение ребѐнка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симметричных участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии спины целесообразно предложить ребѐнку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперѐд; при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребѐнок опускает руки вдоль туловища. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребѐнок лежит на спине. Для перкуссии спины ребѐнка сажают, причѐм маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Если ребѐнок ещѐ не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или на свою левую руку. • Различают непосредственную и опосредованную перкуссию. Непосредственная перкуссия — перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или указательным) непосредственно • по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще применяют при исследовании детей раннего возраста. Опосредованная перкуссия — перкуссия пальцем по пальцу другой руки (обычно по фаланге среднего пальца левой кисти), плотно приложенному ладонной поверхностью к исследуемому участку поверхности тела пациента. Традиционно перкуссионные удары наносят средним пальцем правой руки. — Перкуссию у детей раннего возраста следует проводить слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и еѐ малых размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдалѐнные участки. — Так как межрѐберные промежутки у детей узкие (по сравнению с взрослыми), палец-плессиметр следует располагать перпендикулярно рѐбрам. При перкуссии здоровых лѐгких получается ясный лѐгочный звук. На высоте вдоха этот звук становится ещѐ более ясным, на пике выдоха несколько укорачивается. На разных участках перкуторный звук неодинаков. Справа в нижних отделах из-за близости печени звук укорочен, слева вследствие. [стр. 109 ⇒]

Читайте также:  Как проявляется пневмония у детей 2 лет

Соотношение ЧДД и ЧСС меняется при поражении органов дыхания. Так, при пневмонии оно становится равным 1:2 или 1:3, так как дыхание учащается в большей степени, чем сердцебиение. Одышка характеризуется затруднением вдоха (инспираторная одышка) либо выдоха (экспираторная одышка) и субъективно представляет ощущение нехватки воздуха. • Инспираторная одышка возникает при обструкции верхних дыхательных путей (крупе, инородном теле, кистах и опухолях, врож- дѐнном сужении гортани, трахеи или бронхов, заглоточном абсцессе и т.д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением эпигастральной области, межрѐберных промежутков, надключичных и яремной ямок и напряжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocle >голосового дрожания • Усиление голосового дрожания связано с уплотнением лѐгочной ткани (плотные ткани проводят звук лучше). • Голосовое дрожание ослаблено при закупорке бронха (ателектаз лѐгкого) и оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс, опухоль плевры). Изменения перкуторного звука имеют большое диагностическое значение. Если при перкуссии лѐгких получается не ясный лѐгочный звук, а более или менее приглушѐнный, то говорят об укорочении, притуплении или абсолютной тупости (в зависимости от степени приглушения перкуторного звука). • Укорочение перкуторного звука возникает по следующим причинам. — Уменьшение воздушности ткани лѐгкого: • воспалительный процесс в лѐгких (инфильтрация и отѐк альвеол и межальвеолярных перегородок);. [стр. 116 ⇒]

Такой цианоз уменьшается при крике ребенка, и после применения кислорода. Оценивая состояние дыхательной системы у больного, врач обращает внимание на звуковые явления:  сопящее дыхание (при ринитах, ринофарингитах);  храпящее дыхание (при фарингитах, заглоточном абсцессе, перитонзиллите, врожденном сифилисе, аденоидных разрастаниях в носовой части глотки);  свистящее, стридорозное дыхание (при стенозах гортани и трахеи);  клокочущее дыхание (при отеке легких);  стонущее, «охающее» дыхание (при крупозной и других тяжелых формах пневмонии). Отмечается характер кашля (об этом говорилось раньше), а также изменения голоса ребенка (афония, осиплость, охриплость). Нужно обратить внимание и на крик маленького ребенка: при массивных пневмониях, плеврите, истинном и ложном крупе крик слабый, иногда писклявый. Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены как поражением дыхательной системы, так и иными патологическими процессами. Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки:  эмфизематозную (широкую, «бочкообразную», находящуюся как бы в состоянии максимального вдоха);  паралитическую (при хронических бронхолегочных процессах), характеризующуюся уменьшением всех размеров, атрофий дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым надчревным углом, отставанием лопаток;  воронкообразную и ладьевидную (при врожденном стридоре, тяжелых формах рахита);  асимметричную с признаками западания, уплощения или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пневмофиброзе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других заболеваниях). С помощью пальпации можно установить резистентность и болезненность некоторых отделов грудной клетки, определить голосовое дрожание , осязательно оценить отечность и выбухание межреберных промежутков (при массивных выпотных плевритах), обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, смещение ребер. Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено при накоплении в плевральной полости жидкости (экссудативном 102. [стр. 102 ⇒]

 эластичность грудной клетки, болезненности болезненность болезненности болезненности не отмечается справа в не отмечается не отмечается нижних отделах лёгких  болезненность, (уточнить локализацию изменений в соответствии с аускультативным сценарием тренажера) голосовое голосовое голосовое голосовое дрожание не дрожание дрожание не дрожание не изменено, усилено справа изменено, изменено, ощущается в в нижних ощущается в ощущается в  голосовое дрожание симметричных отделах симметричных симметричных участках (уточнить участках участках грудной локализацию грудной клетки грудной клетки с изменений в с одинаковой клетки с одинаковой соответствии с силой одинаковой силой аускультативсилой ным сценарием тренажера) После проведения Сравнительная перкуссия спереди сравнительной перкуссии перкуторный перкуторный перкуторный перкуторный лёгких звук в звук справа в звук в звук в симметричных участках грудной клетки спереди коробочный. [стр. 8 ⇒]

Сила сжимания должна быть умеренной, в соответствии с возрастом ребенка: чем младше ребенок, тем более хрупкая его грудная клетка. У здоровых детей грудная клетка средней эластич ности, она достаточно легко поддается сжиманию и быстро занимает исходную позицию. При хронических бронхолегочных заболеваниях (пневмосклероз, эмфизема), экссудативном плеврите, крупозной пневмонии эластичность грудной клетки # значительно уменьшается и она становится резистентной; голосовое дрожание — это колебание грудной клетки под воздействием голоса во время произношения слов с буквой «р» или «ш», крика, плача, кашля. Для определения голосового дрожания врач кладет ладонные поверхности обеих рук на симметричные участки грудной клетки и постепенно передвигает руки сверху вниз, за исключением участков лопаток. При этом врач просит больного громко произносить слова: «тридцать три», «трактор», «тигр», «сорок три» и другие. При проверке голосового дрожания в межлопаточ- ной области ребенка просят наклониться вперед и сложить руки так, чтобы хорошо разошлись лопатки и открыли зону проекции легких. У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время. [стр. 98 ⇒]

Усиленное голосовое дрожание связано с повышением плотности легочной ткани и наличием полостей в легких. Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектаз легких), при оттеснении бронха от стенки грудной клетки (экссудат, гидро-, гемо, пневмоторакс, эмфизема легких, опухоль плевры, полисегментарная пнев мония со значительным количеством экссудата). Ослабление. [стр. 99 ⇒]

Последовательность; Характеристика, клинические клинические симптомы примеры Эластичность Снижение эластичности и резистентности Резистентность (экссудативный плеврит, опухоли и уплотнение легочной ткани). Болезненность Поверхностная болезненность (поражение мышц, нервов, костей); глубокая – плевральная (боль усиливается при дыхании, уменьшается при сдавлении грудной клетки, а также при сгибании тела в больную сторону). Толщина кожной складки Утолщение кожной складки (эксна симметричных участ- судативный плеврит, особенно ках грудной клетки гнойный, туберкулезный бронхоаденит). Голосовое дрожание Усиление голосового дрожания (уплотнение легочной ткани, наличие полостей в легких); ослабление голосового дрожания (закупорка бронха, экссудат, пневмоторакс, опухоль плевры). Сравнительная Укорочение перкуторного звука (пневмония, кровоизлияния в легочную ткань, отек легкого, ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, расширенным сердцем, опухолью в грудной полости, деструктивная пневмония с полостями, заполненными жидкостью – мокрота, гной, а также эхинококковая киста, экссудативный и фибринозный плеврит); тимпанический оттенок (каверна при туберкулезе легких, абсцесс, опухоль в стадии распада, киста, диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, отек легких в начальной стадии и др.); коробочный звук (эмфизема легких). 44. [стр. 44 ⇒]

Голосовое дрожание — это ощущение, которое получается, когда кладут руки на симметричные участки грудной клетки больного с обеих сторон, а больной в это время произносит слова, которые давали бы большую вибрацию голоса (содержащие большое количество гласных и звук «р», например «тридцать три», «сорок три» и т. д.). Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани, при наличии полостей в легких. Перкуссия производится выстукиванием согнутым пальцем (чаще всего средним и указательным) по ребрам грудной клетки. При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочный звук. Справа в нижележащих отделах изза близости печени он короче, слева изза близости желудка имеет тимпанический оттенок. При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разной интенсивности: укорочение, тимпанический оттенок звука, коробочный звук, шум треснувшего горшка. Перкуссия также применяется для определения границ легких. Выслушивание легких при помощи фонендоскопа — аускультация — позволяет оценить характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. У новорожденных детей и детей в возрасте 3—6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5—7 лет у детей прослушивается пуэрильное дыхание, которое по сути дела является усиленным везикулярным. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. [стр. 12 ⇒]

Со стороны дыхательной системы пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Классическими объективными признаками является укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание или ослабление дыхательных шумов, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания . К внелегочным симптомам относят гипотонию, слабость, тахикардию, озноб, миалгию, лихорадку, спутанность сознания, менингизм. Течение пневмонии Внебольничная пневмония Начало внебольничной пневмонии может характеризоваться острым или постепенным началом. Течение пневмонии у больных с острым началом характеризуется лихорадкой, кашлем с гнойной мокротой , в некоторых случаях, плевритической болью в груди, признаками уплотнения лёгочной ткани, такими как притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и хрипы. Этот вид пневмонии чаще всего вызывается пневмококком, или Haemophilus ifluenzae. Течение пневмонии, у больных с постепенным началом, характеризуется сухим кашлем, преобладанием внелегочных симптомов (головная боль, боли в мышцах, слабость и т.д.) и наличием рентгенологической картины при минимальных признаках, выявляемых при физическом обследовании. Чаще всего этот вид пневмонии вызывают Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Kebsiella pneumoniae, анаэробы полост рта и др. Нозокомиальная пневмония Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.) при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар. НП подразделяют на:  раннюю, возникающую в течение первых 5 дней госпитализации;  позднюю, развивающуюся не ранее 6 дня госпитализации. [стр. 12 ⇒]

Необходимо отметить, что при пневмонии в патологический процесс вовлекаются не только альвеолы, интерстициальная ткань, но и плевра, лимфатические сосуды, регионарные лимфоузлы. При очаговой пневмонии воспалительный процесс захватывает дольку или сегмент, при этом участки воспаленной уплотненной ткани чередуются с зонами викарной эмфиземы. Экссудат преимущественно серозный, хотя нередко бывает гнойным, содержание фибрина в экссудате невелико. Клинические особенности пневмококковой пневмонии Как правило, пневмококковая пневмония начинается остро, внезапно, с однократного потрясающего озноба, после чего быстро повышается температура тела до 38-40°С, появляются боль при дыхании на стороне поражения, кашель (болезненный и вначале сухой, но вскоре начинает отделяться слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови, у многих больных примесь крови значительная — «ржавая мокрота»). Симптомы интоксикации выражены значительно — больных беспокоят слабость, миалгии, головная боль, снижение аппетита, появляется тахикардия. Наблюдается одышка. Данные физикального исследования Долевая пневмококковая пневмония имеет типичные физикальные проявления, зависящие от патоморфологической стадии заболевания. В начальной фазе (фазе накопления экссудата) — притупленно-тимпанический звук над очагом поражения, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, начальная (необильная) крепитация indux, иногда на ограниченном участке — сухие и влажные хрипы. В фазе уплотнения (опеченения) — резкое усиление голосового дрожания , появление бронхофонии, при перкуссии тупой звук, везикулярное дыхание не прослушивается, крепитация исчезает, нередко шум трения плевры. В фазе разрешения — голосовое дрожание постепенно нормализуется, бронхофония исчезает, появляются крепитация redux (обильная, звучная, на большом протяжении), звучные мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание постепенно сменяется жестким, затем везикулярным. Однако следует учесть, что закономерность стадий пневмококковой пневмонии наблюдается не всегда, поэтому в разных участках легкого в одно и то же время определяются различные физикальные данные. При очаговой пневмококковой пневмонии физикальные данные значительно менее демонстративны: могут определяться (не всегда) притупление перкуторного звука над очагом поражения, крепитация и мелкопузырчатые хрипы (вследствие наличия сопутствующего очагового бронхита). Рентгенологические данные Наиболее характерные изменения наблюдаются в фазе опеченения (уплотнения) легочной ткани. Долевая пневмония характеризуется интенсивным затемнением доли легкого. При томографическом исследо. [стр. 215 ⇒]

Таким образом, при экссудативном плеврите имеются достаточно характерные перкуторные и аускультативные данные. Однако следует учесть, что возможна неправильная интерпретация этих данных в некоторых ситуациях. Так, тупой перкуторный звук над легкими и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания могут наблюдаться при весьма значительных плевральных фибринозных наложениях, которые могут сохраниться после перенесенного ранее экссудативного плеврита, реже — после фибринозного плеврита. Выраженный тупой звук почти на всем протяжении половины грудной клетки и резкое ослабление везикулярного дыхания могут быть обусловлены также тотальной пневмонией. В отличие от экссудативного плеврита при тотальной пневмонии средостение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кроме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования. При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность сердечных тонов (разумеется, это значительно более выражено при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при больших выпотах в полости плевры возможна значительная артериальная гипотензия. [стр. 429 ⇒]

Физикальные данные:  отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания,  локальное усиление голосового дрожания ,  локальное укорочение, притупление перкуторного звука,  участок бронхиального дыхания и/или влажных мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации. Клинические проявления синдрома легочной инфильтрации зависят, прежде всего, от размера инфильтрата, а также от его характера и локализации. Описанные выше типичные клинические проявления наблюдаются, в основном, при крупных экссудативных легочных инфильтратах (например, при неспецифической пневмонии). При легочном инфильтрате преимущественно продуктивного характера, например, при опухолях, гранулематозных процессах, а также при воспалительных инфильтратах с нарушением бронхиального дренажа, усиление голосового дрожания , крепитация и хрипы не определяются, выслушивается лишь ослабленное дыхание. В таких случаях на основании клинических данных определить легочный инфильтрат не представляется возможным. Верификация синдрома осуществляется рентгенологически. Рентгенограмма органов грудной полости должна выполняться как минимум в двух проекциях. Верифицирующим симптомом является затемнение, которое описывается по следующим критериям:  локализация,  размер,  форма,  интенсивность,  гомогенность,  контур. [стр. 8 ⇒]

Тестовые задания по теме. Выберите один или несколько правильных ответов. 1. К МЕХАНИЗМАМ ОБРАЗОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА ОТНОСЯТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ 1) повышение проницаемости капилляров 2) повышение гидростатического давления в капиллярах 3) повышение онкотического давления плазмы крови 4) снижение онкотического давления плазмы крови 2. К ФИЗИКАЛЬНЫМ СИМПТОМАМ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА ОТНОСЯТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ: 1) локальное ослабление голосового дрожания 2) локальное усиление голосового дрожания 3) притупление перкуторного звука 4) ослабление дыхательных шумов при аучкультации 3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА ПОЯВЛЯЮТСЯ ПРИ НАКОПЛЕНИИ: 1) 50-100 мл жидкоти 2) 100-200 мл жидкости 3) 300-500 мл жидкости 4) 800-1000 мл жидкости 4. ЭКССУДАТИВНЫЙ ХАРАКТЕР ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ПРИ УРОВНЕ БЕЛКА: 1) > 20 г/л 2) > 25 г/л 3) > 30 г/л 4) > 35 г/л 5. НАКОПЛЕНИЕ ТРАНССУДАТА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРОИСХОДИТ ПРИ ВСЕХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ, КРОМЕ: 1) сердечная недостаточность 2) нефротический синдром 3) синдром Дресслера 4) печеночная недостаточность 6. ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ АМИЛАЗЫ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ: 1) панкреатита 2) перфорации пищевода 3) злокачественного новообразования 4) всего перечисленного 7. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ПРИЧИНАМИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЭКССУДАТА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КРОМЕ: 1) злокачественные новообразования 2) туберкулез 3) ВИЧ-инфекция 4) пневмония 5) инфаркт легкого 6) тупая травма грудной клетки в анамнезе 8. ПРЕОБЛАДАНИЕ ЛИМФОЦИТОВ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ: 1) туберкулеза 136. [стр. 136 ⇒]

Глава 5 ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания . Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению се сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межпопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями врач сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 5-1). Затем аналогичным образом поочередно производят сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 5-2). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами. Посредством пальпации определяют также расположение верхушечного толчка и трахеи. Для уточнения положения трахеи ука. [стр. 79 ⇒]

Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном мсжрсбсрьс, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, но ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. У некоторых больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры. В случае поражения межреберных мышц болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины. Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, причем она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекардиальной области. У некоторых больных со значительным выпотом в плевральной полости удастся определить утолщение кожи и пастозность над нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация. Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук «р», например: «тридцать три», «сорок три». Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной. [стр. 82 ⇒]

При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить (правую руку положить на место левой, и наоборот) и повторить исследование. При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи. Затем врач просит больного поднять руки за голову и определяет голосовое дрожание на боковых поверхностях грудной клетки. Для этого вначале, поставив свои ладони вертикально, прижимает пальцы к подмышечным ямкам, а после этого кладет ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра. Далее врач встает позади больного и кладет ладони сверху на надплсчья так, чтобы основания ладоней лежали на остях лопаток, а кончики пальцев находились в надключичных ям ках (рис. 5-3). После этого предлагает больному слегка наклонить. [стр. 83 ⇒]

При этом лопатки расходятся, расширяя мсжлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 5-4). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 5-5). В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако ввиду анатомических особенностей правого бронха голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать. [стр. 84 ⇒]

Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, в частности, при крупозной пневмонии, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью. Равномерно ослабленное, едва ощутимое голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над. [стр. 85 ⇒]

Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха либо жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость — обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости. При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует. [стр. 86 ⇒]

На верхней границе плеврального вы нота, там, где толщина слоя жидкости наименьшая, звуки голоса достигают поверхности грудной стенки с потерей низкочастотных колебаний. Через стетоскоп выслушивается высокотональный звук с носовым, гнусавым оттенком — эгофон ия. Если у больного при исследовании системы органов дыхания обнаружены локальные изменения голосового дрожания , патологические перкуторные или аускультативные симптомы, необходимо над данным участком легкого и симметричным участком другого легкого провести определение бронхофонии. Этот феномен представляет собой акустический эквивалент голосового дрожания и дает представление о распространении звука с голосовых связок гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Больного просят повторять шепотом (без участия голоса) слова, содержащие шипящие звуки, например: «чашка чаю» или «шестьдесят шесть». Врач при этом проводит выслушивание над теми же участками легких, над которыми определял голосовое дрожание . Произносимые человеком слова в норме неразличимы, звуки сливаются и воспринимаются как неясное гудение. В этом случае говорят о нормальной, или отрицательной бронхофонии. Если же врач отчетливо слышит произносимые шепотом слова (патологическая, или положительная бронхофон ия), это свидетельствует о наличии в исследуемом участке уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого, неполный компрессионный ателектаз) или крупной полости, сообщающейся с бронхом и имеющей плотные стенки. В то же время необходимо иметь в виду, что при небольших размерах и глубоком расположении очага уплотнения или полостного образования бронхофония может быть отрицательной. [стр. 121 ⇒]

Читайте также:  Как проявляется пневмония у взрослого

Указанные особенности воспалительного процесса определяют характерную клиническую симптоматику. Для крупозной пневмонии типично внезапное начало заболевания. У больных появляется фебрильная лихорадка с ознобом и выраженными признаками общей интоксикации, инспираторная одышка, боль в грудной клетке на стороне поражения при дыхании, кашель с отделением «ржавой» мокроты (на стадии «красного опеченения»). Осмотр выявляет вынужденное положение больного (лежа на больном боку), цианоз лица, румянец щек, раздувание крыльев носа при дыхании. Обращает на себя внимание поверхностное и учащенное дыхание (тахипноэ). Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании. При пальпации грудной клетки над пораженным участком отмечается усиление голосового дрожания , а при сравнительной перкуссии — притупление перкуторного легочного звука. При аускультации, но мере развития характерных для крупозной пневмонии стадий воспалительного процесса, над очагом поражения определяются последовательные изменения основного и побочных дыхательных шумов. На самой ранней стадии заболевания (стадия «прилива») отмечается ослабление везикулярного дыхания, затем ненадолго пояапястся жесткое дыхание, которое вскоре (по мере развития «опеченения») переходит в бронхиальное. При возникновении бронхиального дыхания над участком уплотнения усиливается голосовое дрожание , а также определяется положительная бронхофония. На начальной стадии воспалительного процесса вследствие выпота в альвеолы вязкого экссудата и нарушения слоя сурфактанта на поверхности альвеолопитов происходит их слипание при выдохе и разлипание на высоте вдоха. Данный процесс объясняет формирование начальной незвучной крепитации (crepitacio indux). Последующее разжижение экссудата протеолитическими ферментами лейкоцитов обусловливает исчезновение крепитации, вместо которой появляются мелкопузырчатые звучные влажные хрипы. По мере рассасывания экссудата влажные хрипы исчезают и возникает поздняя звучная крепитация (crepitacio redux). При разрешении воспалительного процесса крепитация исчезает, бронхиальное дыхание сменяется вначале на жесткое, а затем — на везикулярное. [стр. 138 ⇒]

При врожденной гипоплазии лимфатических сосудов плевральный выпот сопровождается изменением цвета ногтей с их желтым прокрашиванием («желтые ногти»). Пациенты с плевральным выпотом жалуются на постоянно нарастающую одышку. Объективно обнаруживают признаки смещения средостения в сторону здорового легкого. Над зоной выпота голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует, перкуторный звук имеет характер тупого («бедренная» тупость). Дыхательные шумы над выпотом значительно ослаблены или не проводятся. Непосредственно над верхней границей выпота можно выслушать бронхофон ию и эгофонию. Больные жалуются на инспираторную одышку при физической нагрузке, нарастающую по мере накопления выпота и обусловленную уменьшением дыхательной поверхности вследствие сдавления легкого. Нередко выявляется также непродуктивный кашель. При скоплении значительного количества жидкости в плевральной полости появляется чувство тяжести и переполнения в соответствующей половине грудной клетки. У больных плевритом в начальной стадии заболевания отмечается боль на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, лихорадка с признаками общей интоксикации. Для больных гнойным плевритом (эмпиемой плевры) характерен гнойно-резорбтивный синдром в виде интоксикации, гсктичсской лихорадки и проливных потов. При наличии транссудата выявляются субъективные проявления вызвавшего его патологического процесса, в частности, симптомы сердечной недостаточности, поражения почек или печени. У больных с плевральным выпотом опухолевого генеза наблюдаются «малые» признаки раковой интоксикации: немотивированная общая слабость, анорексия, прогрессирующее исхудание и т.п. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного — лежа на больном боку или полусидя с наклоном в «больную» сторону. Пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки ее сглажены. При массивном выпоте может наблюдаться асимметрия грудной клетки за счет увеличения в объеме ее пораженной половины (рис. 8-21). Дыхание частое, поверхностное. При пальпации грудной клетки над областью выпота отмечается ослабление или исчезновение голосового дрожания . Сравнительная перкуссия выявляет тупой перкуторный звук над зоной скопления жидкости в плевральной. [стр. 154 ⇒]

Активная подвижность нижнего края легких уменьшается при: 1. Воспалительной инфильтрации. 2. Понижении эластических свойств легочной ткани. 3. Массивном выпоте жидкости в плевральную полость. 4. Облитерации плевральных листков. 18. Укажите причины смещения нижней границы легких вверх: 1. Пневмосклероз. 2. Ателектаз. 3. Жидкость в плевральной полости. 4. Резкое увеличение печени. 19. Укажите причины двустороннего опущения нижней границы легких: 1. Приступ бронхиальной астмы. 2. Эмфизема легких. 3. Спланхноптоз. 4. Пневмосклероз. 20. Назовите наиболее вероятную причину ослабления везикулярного дыхания: 1. Сужение просвета мелких бронхов из-за воспалительного отека их слизистой. 2. Потеря эластических свойств альвеол. 3. Бронхоспазм. 4. Наличие жидкости в плевральной полости. 21. Назовите причины усиления голосового дрожания : 1. Утолщение грудной клетки вследствие ожирения. 2. Полная закупорка просвета бронха опухолью. 3. Скопление газа в плевральной полости. 4. Уплотнение доли легкого. 22. Причиной ослабления голосового дрожания может стать: 1. Скопление жидкости в плевральной полости. 2. Скопление газа в плевральной полости. 3. Истощение и слабость больного. 4. Значительное утолщение грудной стенки. [стр. 171 ⇒]

Дифференциальный диагноз проводится между ХОБЛ, туберкулезом легких, фиброзирующим альвеолитом. Приведите аргументы «за» и «против» этих заболеваний. 3.Методы подтверждения диагноза? ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 4. 1. Рестриктивный тип ДН, II-III степень. 2. ХОБЛ: «за» — кашель 2 года, прогрессирующая одышка, субфебрильная температура, «против» — распространенные двухсторонние инфильтративные тени, в легких не сухие хрипы, а крепитация. Туберкулез легких:»за» рентгенологические данные, субфебрильная температура, похудание; «против» — преимущественное поражение нижних легочных полей. 3. Исследования на МБТ, компьютерная томография, диагностическая фибробронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, биопсия, спирография. ЗАДАЧА № 5. Больной 47 лет работает поваром, курит с 14 лет. В течение 4 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке. Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. При функциональном исследовании снижение ОФВ1, МОС75, МОС50, МОС25. 1.Поставьте диагноз? 2.Что такое ОФВ1? 3.Перечислите 4 механизма бронхообструктивного синдрома. ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 5. 1. ХОБЛ: Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН II степени. 2. ОФВ1 — односекундный объем форсированного выдоха 3. Воспалительный отек слизистой; гиперсекреция; бронхоспазм; экспираторный коллапс стенок бронхов. ЗАДАЧА № 6. Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38,50С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит 10 сигарет в день. Аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс 82 в мин. АД 120/75 мм.рт.ст., температура 37,80С. 1.Степень тяжести пневмонии? 2.Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач? 3.Обязательна ли госпитализация? 4.Какое антибактериальное лечение показано? ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 6 1. Пневмония внебольничная (вероятно пневмококковая), легкой степени тяжести. 2. Усиление голосового дрожания , притупление или укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы или бронхиальное дыхание. 127. [стр. 127 ⇒]

Кроме того, при вдохе межреберные промежутки будут уменьшаться. Увеличение гемиторакса с выпячиванием межреберных промежутков является показанием для терапевтического торакодентеза, который производят в целях снижения внутриплеврального давления. Признаки пониженного внутриплеврального давления являются относительным противопоказанием для торакоцентеза, поскольку пониженное внутриплевральное давление может вызвать отек легкого в результате его расправления. Несомненно, у многих больных с плевральным выпотом размер грудной клетки на стороне выпота и очертания межреберных промежутков не изменяются. У больных с плевральным выпотом в целях определения границ выпота показана пальпация грудной клетки. В местах, где плевральная жидкость отделяет легкое от грудной стенки, тактильно определяемое голосовое дрожание ослаблено или совсем отсутствует, поскольку жидкость поглощает вибрацию легкого. Для определения верхней границы плевральной жидкости и выбора места для выполнения торакоцентеза тактильно определяемое голосовое дрожание является более надежным методом, чем перкуссия. При тонком слое жидкости на перкуторный звук может оказать влияние резонанс, а голосовое дрожание будет снижено. Пальпация также может выявить смещение верхушечного толчка в ту или иную сторону. При обширном левостороннем плевральном выпоте верхушечный толчок может совсем не пальпироваться. У больных с плевральным выпотом следует всегда определять положение трахеи, поскольку оно отражает соотношение величин внутриплеврального-давления в обоих гемитораксах. Перкуторный звук над областью плеврального выпота обычно приглушен или тупой. Максимальная тупость наблюдается у основания легких, где толщина слоя жидкости наибольшая. Однако, как уже ранее указывалось, перкуторный звук может не изменяться, если толщина слоя жидкости незначительная. Для выявления небольших количеств плевральной жидкости лучше использовать легкую перкуссию, а не усиленную. Если при изменении положения больного перкуторная граница смещается, можно быть уверенным, что у больного имеется свободная плевральная жидкость. Над экссудатом можно выявить притупление перкуторно тона, порой с характерной его верхней границей (линия Соколова-ЭллисаДамуазо), тимпанитом над притуплением (симптом Шкоды), в треугольниках Гарлянда, Раухфуса-Грокка. Для аускультации характерно снижение или полное отсутствие дыхательных шумов над областью плеврального выпота. Однако около верхней границы плевральной жидкости дыхательные шумы могут быть усилены, что объясняется увеличением проводимости дыхательных шумов частично спавшимся легким над плевральной жидкостью. Такое усиление дыхательных шумов не является признаком сопутствующего инфильтрата в паренхиме легких. Аускультация может выявить шум трения плевры, характеризующийся грубым скрежещущим, жестким тембром, наблюдающийся обычно в конце вдоха и в самом начале выдоха. Шум трения плевры, возникающий. [стр. 111 ⇒]

Расспрос и физикальные методы исследования позволяют: заподозрить туберкулез; исключить туберкулез; верифицировать диагноз туберкулеза; установить массивность бактериовыделения; исключить возможность сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией. Более ранним признаком туберкулеза является: 1) одышка; 2) кашель с мокротой; 3) кровохарканье; 4) боль в грудной клетке при дыхании; 5) повышение температуры тела до 37-37,4 °С 2-3 раза в неделю. Пальпацию грудной клетки проводят для определения: 1) ритма дыхания; 2) нижних границ легких; 3) подвижности нижних краев легких; 4) характера дыхания; 5) голосового дрожания . У больных с начальными проявлениями туберкулеза легких при осмотре обычно отмечают: 1) дистрофические изменения кожи; 2) расширенные межреберные промежутки; 3) крыловидные лопатки; 4) отсутствие каких-либо видимых патологических изменений; 5) дефицит массы тела. Перкуссию легких проводят для определения: 1) ритма дыхания; 2) побочных дыхательных шумов; 3) подвижности нижних краев легких; 4) характера дыхания; 5) голосового дрожания . Аускультацию легких проводят для определения: 1) глубины дыхания; 2) подвижности нижних краев легких; 3) характера дыхания; 4) голосового дрожания ; 5) патологического ритма дыхания. [стр. 362 ⇒]

3. Какое дыхание выслушивается при компрессионном ателектазе? а) ослабленное бронхиальное; б) усиленное везикулярное; в) отсутствует; г) жесткое. 4. Синдром скопления воздуха в плевральной полости достоверен при наличии следующих признаков: а) асимметрия грудной клетки, голосовое дрожание и бронхофония отсутствуют, тимпанический перкуторный звук, аускультативно — дыхание не проводится; б) асимметрия грудной клетки, голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание; в) асимметрия грудной клетки, голосовое дрожание и бронхофония усилены, тимпанический перкуторный звук, дыхание бронхиальное. 5. Когда усиливается бронхофония? а) при снижении эластичности легочной ткани; б) при уплотнении легочной ткани; в) при утолщении листков плевры. 6. Где образуются хрипы? а) в альвеолах; б) в бронхах. 7. После опорожнения крупного абсцесса можно выслушать: а) саккадированное дыхание; б) жесткое дыхание; в) металлическое дыхание; г) амфорическое дыхание; д) бронховезикулярное дыхание. 8. Для синдрома бронхиальной обструкции наиболее характерными аускультативными признаками являются: а) бронхиальное дыхание и крепитация б) дыхание с удлиненным выдохом, появление или усиление свистящих хрипов при форсированном выдохе в) везикулобронхиальное дыхание и влажные хрипы г) ослабленное везикулярное дыхание 9. Синдром уплотнения легочной ткани наблюдается во всех случаях, кроме: а) воспалительная инфильтрация легких. [стр. 10 ⇒]

Îïðåäåëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ производится путем наложения ладоней рук на симметричные участки грудной клетки в определенной последовательности. Больной должен произносить слова, содержащие букву «р» (тридцать три, сорок три). Возникающие при этом колебания голосовых связок и воздуха передаются по бронхам и легочной ткани на грудную клетку в виде ее колебаний. Руки обычно прикладываются к грудной клетке всей ладонной поверхностью. У мужчин голосовое дрожание сильнее, чем у женщин и детей; голосовое дрожание сильнее в верхних частях грудной клетки и на правой ее половине, особенно над правой верхушкой, где правый бронх более короткий; на левой стороне и в нижних отделах оно вообще слабее. Эти нормальные отношения нужно постоянно иметь в виду при оценке изменения голосового дрожания . При патологических процессах в легких или плевральных полостях оно может быть ослаблено или вообще отсутствовать, или усилено. Ослабление голосового дрожания наблюдается при полном закрытии просвета бронха, возникающем в случае обтурационного ателектаза, при скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости, при утолщении грудной клетки. Усиление голосового дрожания отмечается при уплотнении легочной ткани (инфильтрат), при сдавлении легкого (компрессионный ателектаз), при наличии полости в легком, при тонкой грудной стенке. Пальпацией при известных условиях, кроме того, удается определить шум трения плевры, сухие жужжащие низкого тона хрипы при бронхитах и крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе. [стр. 49 ⇒]

Метод впервые описал Гиппократ, имя которого и носит этот симптом – succusio Hyppocratica. Заканчивается аускультация исследованием áðîíõîôîíèè. Бронхофония – это проведение голоса из гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки, которое определяется методом выслушивания шепотной речи. Различие в трактовке между методом бронхофонии и проведением голосового дрожания на грудную клетку значения не имеет. В отличие от определения голосового дрожания , слова, содержащие «р» или «г», при исследовании бронхофонии произносятся шепотом. В физиологических условиях выслушывается невнятная, неразборчивая речь, громкость звуков одинакова с обеих сторон в симметричных точках. При патологических процессах в легких или плевральных полостях бронхофония может быть усилена или ослаблена. Причины изменения бронхофонии и голосового дрожания идентичны. Óñèëåíèå áðîíõîôîíèè наблюдается в следующих случаях: – при уплотнении легочной ткани – синдроме воспалительного инфильтрата при пневмококковой пневмонии, туберкулезном инфильтрате (уплотненное легкое хорошо проводит звук); – при уплотнении легочной ткани вследствие поджатия – синдроме компрессионного ателектаза; – при наличии полостей (каверне, абсцессе, крупных бронхоэктазах в стадии опорожнения), резонирующих и усиливающих звуки. Над очень большими полостями выслушивается резко усиленная бронхофония, называемая пекторилоквией (грудной разговор). Усиленная бронхофония наблюдается и при пневмотораксе, сообщающемся с крупным бронхом. При резком усилении бронхофонии можно четко различить произносимые слова. Îñëàáëåíèå áðîíõîôîíèè встречается в следующих случаях: – при утолщении стенки вследствие мощного развития мышц или избыточном отложении жировой клетчатки; – при наличии в плевральной полости жидкости или воздуха (синдроме гидроторакса, пневмоторакса); – при закупорке просвета бронха (обтурационном ателектазе); – при повышенной воздушность легочной ткани (эмфиземе легких); – при замене легочной ткани другой, невоздухоносной (опухолях, эхинококковых кистах, абсцессе легких в стадии формирования, гангрене легких). [стр. 61 ⇒]

Жалобы: кашель с большим количеством мокроты гнойного характера при абсцессе, в мокроте иногда примесь крови; одышка и сердцебиение при физической нагрузке; повышение температуры тела. Îñìîòð. Общее состояние может быть удовлетворительным, средней тяжести, иногда тяжелым. Больные предпочитают лежать на больном боку, что уменьшает кашель. Можно обнаружить отставание больной стороны при дыхании, одышку смешанного характера. При пальпации определяется усиление голосового дрожания над полостью, при перкуссии – тимпанический звук, при аускультации – патологическое бронхиальное дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии; при рентгенологическом исследовании выявляется полость с уровнем жидкости. Ñèíäðîì âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà возникает при значительном уплотнении легочной ткани вследствие заполнения альвеол воспалительным экссудатом с фибрином (рис. 33). Это имеет место при пневмококковой пневмонии во II стадии (стадии разгара). Æàëîáû: одышка смешанного характера; боль, усиливающаяся при дыхании и кашле; кашель с «ржавой мокротой»; лихорадка постоянного типа. Îñìîòð. Состояние средней тяжести или тяжелое, цианоз слизистых оболочек, гиперемия щеки на стороне поражения, herpes labialis, асимметрия дыхательных движений грудной клетки, отставание пораженной стороны. При пальпации выявляется боль в области поражения и усиление голосового дрожания ; при перкуссии над зоной инфильтрата определяется бедренный тон; при аускультации – патологическое бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии; при рентгенологическом исследовании – затемнение доли легкого. Ñèíäðîì êîìïðåññèîííîãî àòåëåêòàçà образуется при спадении легкого вследствие поджатия к корню, обусловленного скоплением жидкости в плевральной полости (рис. 34). Æàëîáû: одышка смешанного характера ввиду уменьшения дыхательной поверхности; тяжесть в грудной клетке. Îñìîòð. Цианоз слизистых, отставание экскурсии больной стороны при дыхании. При пальпации над компрессионным ателектазом определяется усиленное голосовое дрожание , при перкуссии – притупленно-тимпанический тон (тон Шкоды), который обусловлен наличием воздухосодержащих образований (бронхов) в уплотненном легком, при аускультации – патологическое бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии; при рентгенологическом исследовании – смещение средостения в здоровую сторону, наличие жидкости в плевральной полости и тени ателектаза. [стр. 71 ⇒]

Острый сухой плеврит Клинические проявления сухого плеврита обычно дополняют признаки основного патологического процесса (пневмония, абсцесс легкого, инфаркт миокарда, ревматизм и т.д.), но могут и преобладать в клинической картине заболевания. Ведущей жалобой больных при сухом плеврите является боль на стороне поражения, усиливающаяся при кашле, глубоком дыхании и наклоне в здоровую сторону (симптом Шепельмана). Одновременно больные жалуются на общую слабость, недомогание, потливость, субфебрильную температуру. При осмотре состояние больных удовлетворительное. Многие больные занимают вынужденное положение: лежат на стороне поражения для уменьшения движения грудной клетки, дыхательные движения которой асимметричны – наблюдается отставание пораженной стороны. При пальпации может быть болезненность межреберных, грудных и трапецевидных мышц, определяется шум трения плевры, голосовое дрожание или не изменено, или ослаблено из-за боязни больного произносить громко слова, что увеличивает экскурсию легких и усиливает боль. При перкуссии определяется легочный тон, если нет обширных участков инфильтрации легочной ткани. Главный симптом фибринозного плеврита выявляется при аускультации – это шум трения плевры, который иногда слышен на расстоянии (симптом Щукарева). Рентгенологические изменения обычно отсутствуют, в крови умеренный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Сухой плеврит необходимо дифференцировать с экссудативным плевритом, пневмококковой пневмонией, спонтанным пневмотораксом, межреберной невралгией, миозитом, ИБС и острыми заболеваниями органов брюшной полости (острым холециститом, аппендицитом, поддиафрагмальным абсцессом) и др. При ýêññóäàòèâíîì ïëåâðèòå более выражены одышка и сердцебиение, характерны чувство тяжести на стороне поражения и выраженная интоксикация. При пальпации определяется ослабление голосового дрожания , притупление перкуторного тона по линии Дамуазо, шум трения плевры отсутствует. При рентгенологическом исследовании в плевральной полости определяется жидкость. Ïíåâìîêîêêîâàÿ ïíåâìîíèÿ развивается остро с резкими болями на стороне поражения, одышкой, сердцебиением, кашлем и кровохарканьем. При пальпации выявляются умеренные боли над зоной поражения, голосовое дрожание усилено, при перкуссии – бедренный тон, при аускультации в первую и третью стадии – ослабленное везикулярное дыхание с крепитацией, во вторую – бронхиальное. При рентгеноскопии выявляется воспалительный инфильтрат, соответствующий одной или нескольким долям. Ñïîíòàííûé ïíåâìîòîðàêñ развивается внезапно и сопровождается интенсивными болями, приступами удушья, сердцебиением, острой сосудистой недостаточностью. Состояние больных средней тяжести и тяжелое. При пальпации боли отсутствуют, возможно определение подкожной эмфиземы, голосовое дрожание резко ослаблено. При перкуссии выявляется тимпанический тон, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, при рентгеноскопии – наличие газа в плевральной полости, смещение средостения в здоровую сторону. Ìåæðåáåðíàÿ íåâðàëãèÿ è ìèîçèò характеризуются длительными болями в грудной клетке, усиливающимися при движении и пальпации. Кашель и одышка отсутствуют, при перкуссии определяется легочный тон, при аускультации – везикулярное дыхание, шум трения плевры отсутствует. При рентгеноскопии какие-либо изменения не выявляются. Ëåâîñòîðîííèé ïëåâðèò следует дифференцировать с приступами стенокардии или инфарктом миокарда, диагноз которых ставится на основании характерных клинических, электрокардиографических и лабораторных признаков. [стр. 148 ⇒]

Какой синдром можно диагностировать у больного, у которого имеются кашель с гнойной мокротой, одышка при физической нагрузке, отставание одной половины грудной клетки при дыхании, усиленное голосовое дрожание при пальпации, тимпанический звук при перкуссии, патологическое бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые хрипы при аускультации в зоне поражения? а) синдром воспалительного инфильтрата; б) синдром компрессионного ателектаза; в) синдром полости; г) синдром обтурационного ателектаза; д) синдром пневмоторакса. 026. Какой синдром можно диагностировать у больного, у которого имеются боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашель с «ржавой мокротой», высокая лихорадка постоянного типа, отставание при дыхании пораженной стороны, усиленное голосовое дрожание при пальпации, бедренный звук при перкуссии, бронхиальное дыхание при аускультации, усиленная бронхофония в зоне поражения? а) синдром воспалительного инфильтрата; б) синдром компрессионного ателектаза; в) синдром полости; г) синдром обтурационного ателектаза; д) синдром пневмоторакса. 027. Какой синдром можно диагностировать у больного, у которого имеются смешанная одышка, цианоз слизистых, отставание пораженной стороны при дыхании, голосовое дрожание при пальпации резко ослаблено, бедренный звук при перкуссии, ослабленное везикулярное дыхание при аускультации, ослабленная бронхофония, затемнение в легком и смещение средостения в сторону поражения при рентгенологическом исследовании? а) синдром воспалительного инфильтрата; б) синдром компрессионного ателектаза; в) синдром полости; г) синдром обтурационного ателектаза; д) синдром пневмоторакса. 028. При каком заболевании у больного выделяется гнойная мокрота с гнилостным запахом, которая при отстаивании разделяется на 3 слоя, при микроскопическом исследовании нативного неокрашенного мазка мокроты обнаружены большое количество нейтрофилов, эритроциты и эластические волокна? а) острый бронхит; б) хронический обструктивный гнойный бронхит; в) внебольничная пневмония; г) абсцесс легкого; д) экссудативный плеврит. 029. Определите метод, позволяющий осмотреть внутреннюю поверхность бронхов, взять пробы мокроты и биопсийный материал: а) бронхография; б) бронхоспирография; в) рентгеноскопия; г) бронхоскопия. 030. Какие лечебные процедуры можно произвести во время бронхоскопии? а) откачивание воздуха или жидкости из плевральной полости; б) радикальное лечение рака легкого; в) удаление гноя, обильного неотделяемого секрета; г) лечение тромбоэмболии легочной артерии. 031. Метод определения дыхательных объемов называется: а) пневмополиграфия; б) манометрия; в) спирография; г) оксигенометрия. [стр. 190 ⇒]

3. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Проводят двумя руками, определяют размеры грудной клетки, ее форму, симметричность, наличие деформаций, западения или выбухания части грудной клетки. Резистентность (сниженную эластичность) грудной клетки исследуют при помощи сдавления ее между двумя ладонями в передне-заднем, а затем в боковом направлениях, проводят 1–2 пружинистых надавливания основанием ладони. При пальпации определяют и оценивают очень важный феномен – голосовое дрожание , которое следует определять в пяти позициях – прикладывая руки в симметричных местах грудной клетки в надключичных и подключичных областях спереди, в аксиллярных, надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях. Больного при этом просят громко произносить слова, содержащие букву «р». Поскольку звук, возникающий в голосовой щели, проводится по бронхам и далее через легочную паренхиму на грудную клетку, врач у здорового человека ощущает легкое симметричное дрожание. Голосовое дрожание сильнее у лиц с более низким тембром голоса, в верхних частях грудной клетки и на правой ее половине, особенно в области верхушки (более короткий правый бронх создает благоприятные условия для проведения звука). Голосовое дрожание зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы и меняется в условиях патологии. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого и при сжатии легкого экссудатом непосредственно над жидкостью (компрессионный ателектаз) при наличии полости в легком, соединенной с бронхом. В большинстве случаев усиление голосового дрожания наблюдается в тех же случаях, когда выслушивается бронхиальное дыхание (оба явления связаны с улучшением проведения звуков, возникающих в гортани, через легкое и грудную стенку). Симметричное ослабление голосового дрожания может быть связано с поражением голосовых связок, утолщением грудной стенки (ожирение, отек), эмфиземой легких. Одностороннее ослабление голосового дрожания возникает при наличии жидкости или газа в грудной полости, обтурационного ателектаза, фиброторакса. Болезненность грудной клетки может быть обусловлена как поражением межреберных нервов, мыщц, ребер (поверхностная болезненность), так и плевры (глубокая болезненность). [стр. 93 ⇒]

Читайте также:  Как проявляется пневмония у детей 3 лет

Жесткое дыхание – более грубое, усиленное везикулярное дыхание, развивающееся при бронхитах, бронхопневмониях, как правило, сопровождается удлинением выдоха. Саккадированным дыханием называется везикулярное дыхание с прерывистым вдохом. Над всеми легочными полями выслушивается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (мышечная дрожь, утомление). Локальное появление такого типа дыхания свидетельствует о сужении мелких бронхов, указывая на воспалительный процесс, часто туберкулезного происхождения. Патологическое бронхиальное дыхание: появление бронхиального дыхания вне указанных пределов является патологией и связано с образованием достаточно больших участков уплотнения легочной ткани, распространяющихся от грудной стенки до крупного бронха, или с формированием полости, сообщающейся с бронхом. Причем для отчетливого выслушивания бронхиального дыхания необходимо, чтобы приводящий бронх в пораженном участке оставался проходимым. Бронхиальное дыхание, которое выслушивается над полостными образованиями легких, соединенных с просветом бронха, называется амфорическим. По звуку оно напоминает звук воздуха, проходящего через узкое горлышко (например, амфоры). Бронхофония или проведение голоса. Исследование аналогично определению голосового дрожания и является как бы его «аускультативным аналогом». Аускультация проводится в тех же точках, что и определение голосового дрожания . Пациента при этом просят произносить шепотом слова, содержащие много шипящих звуков (например, «чашка чая»). В норме отчетливо расслышать слова не удается (симптом бронхофонии отрицательный). Если же звуки слышны четко, значит имеет место уплотнение легочной ткани (как и при положительном симптоме голосового дрожания ). [стр. 99 ⇒]

При наличии выпот-ного плеврита, опухоли плевры межреберные промежутки над пораженным участком становятся ригидными. Повышение ригидности грудной клетки в целом наблюдается у лиц пожилого возраста вследствие окостенения реберных хрящей, развития у них эмфиземы легких, а также при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью. В таких случаях при сдавлении грудной клетки как в переднезаднем, так и боковых направлениях ощущается повышенное сопротивление. Пальпацию применяют и для определения силы проведения голоса на поверхность грудной клетки — голосового дрожания (fremitus vocalis et pectoralis). С этой целью ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки, а затем просят больного громко произнести несколько слов, которые содержат звук «р» и дают наибольшую вибрацию голоса: «раз, два, три» или «сорок три, сорок четыре». При этом голос по возможности должен быть низким: чем он ниже, тем лучше проводятся колебания с голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку. Голосовое дрожание можно определять и одной рукой, накладывая ладонь симметрично сначала на одну сторону грудной клетки, затем на другую. В физиологических условиях в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках громче, а в нижних — слабее. Кроме того, оно лучше проводится у мужчин с низким голосом и у людей, имеющих тонкую грудную клетку, слабее— у женщин, детей с высоким тембром голоса и у лиц с повышенным развитием подкожной жировой клетчатки. При патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным, ослабленным и даже совсем не ощущаться. При очаговых процессах сила голосового дрожания становится неодинаковой над симметричными участками легких. Усиление голосового дрожания наблюдается в тех случаях, когда часть доли легкого или целая доля вследствие развития патологического процесса становится безвоздушной, более однородной, уплотненной. По законам физики плотные и однородные тела звук проводят лучше, чем менее плотные, неоднородные. Причина уплотнения может быть различной: крупозное воспаление легких, инфаркт легкого, туберкулез, поджатие легкого в результате скопления в плевральной полости воздуха или жидкости. Голосовое дрожание также усиливается при наличии в легочной ткани, заполненной воздухом, полости, сообщающейся с бронхом. Ослабление голосового дрожания происходит: 1) при скоплении в плевральной полости жидкости или газа, которые отделяют легкое от грудной стенки и поглощают распространяющиеся из голосовой щели по бронхиальному дереву звуковые колебания; 2) при полной закупорке просвета бронхов опухолью, препятствующей нормальному распространению звуковых колебаний к грудной стенке; 3) у слабых, истощенных больных вследствие значительного ослабления у них силы голоса; 4) при значительном утолщении грудной стенки, например вследствие ожирения. Пальпация позволяет иногда также определять вибрации грудной стенки, соответствующие низкочастотным звуковым колебаниям шума трения плевры при сухом плеврите, крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе легких, вибрации грудной стенки при сухих низкого тона (басовых, жужжащих) хрипах. Перкуссия Для исследования легких в зависимости от поставленной цели применяют все способы и методы перкуссии. Исследование легких обычно начинают со сравнительной перкуссии. Сравнительная перкуссия. [стр. 81 ⇒]

Бронхофония Бронхофония — проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Оценивается с помощью аускультации. В отличие от определения голосового дрожания слова, содержащие букву «р» или «ч», при исследовании бронхофонии произносят шепотом. В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность кожи грудной клетки, выслушивается очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. Усиление проведения голоса — усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание , появляется при наличии уплотнения легочной ткани, которая лучше проводит звуковые волны, и полостей в легком, резонирующих и усиливающих звуки. Бронхофония позволяет лучше, чем голосовое дрожание , выявлять очаги уплотнения в легких у ослабленных лиц с тихим и высоким голосом. [стр. 94 ⇒]

Попавший в бронх раствор вызывает раздражение его слизистой оболочки, сопровождающееся отделением слизи и кашлем. Выделяющиеся с кашлем промывные воды собирают в стерильную посуду. Микобактерии в них ищут методом флотации или посевом. Для цитологического исследования промывные воды центрифугируют и из осадка приготовляют нативные препараты и мазки. Первые рассматривают в обычном фазово-контрастном или люминесцентном микроскопе (после флюорохромирования), вторые окрашивают по Романовскому—Гимзе либо флюорохромами для люминесцентной микроскопии. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ СИНДРОМ ОЧАГОВОГО УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ Синдром очагового уплотнения легочной ткани обусловлен заполнением альвеол воспалительным экссудатом и фибрином (при пневмонии), кровью (при инфаркте легкого), прорастанием доли легкого соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация) вследствие длительного течения воспаления легкого или опухолевой тканью. Обычной является жалоба на одышку; при осмотре выражено отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании; голосовое дрожание в зоне уплотнения усилено; перкуторно над областью уплотнения легкого отмечается притупление или тупой перкуторный звук, что зависит от степени уплотнения легочной ткани; при аускультации — бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, а при наличии жидкого секрета в мелких бронхах — звучные (консонирующие) хрипы. Рентгенологическое исследование выявляет очаг затемнения (так называемое понижение прозрачности) в легочной ткани, размеры и форма которого определяются характером заболевания, его стадией и некоторыми другими факторами. СИНДРОМ ОБРАЗОВАНИЯ ПОЛОСТИ В ЛЕГКОМ Синдром образования полости в легком встречается при абсцессе или туберкулезной каверне, распаде опухоли легкого, когда крупная полость свободна от содержимого, сообщается с бронхом и окружена воспалительным «валиком». При осмотре грудной клетки отмечается отставание в акте дыхания «больной» половины, голосовое дрожание усилено; перкуторно определяется притупленно-тимпанический или (при крупной полости, расположенной на периферии) тимпанический звук, иногда с металлическим оттенком, а аускультативно — амфорическое дыхание, усиление бронхофонии и нередко звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие полости в легком. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ Синдром скопления жидкости в полости плевры наблюдается при гидротораксе (скопление невоспалительной жидкости — транссудата, например, при сердечной недостаточности) или при экссудативном плеврите (воспаление плевры). Для него характерны одышка, которая появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением дыхательной поверхности, асимметрия грудной клетки за счет увеличения той ее половины, в плевральной полости которой произошло накопление жидкости, отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не выявляется, перкуторно определяется тупой звук, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое исследование выявляет затемнение в зоне скопления жидкости, чаще в нижнем отделе грудной клетки (при гидротораксе нередко двустороннее). При этом верхняя граница затемнения довольно четкая, при скоплении в полости плевры транссудата она располагается более горизонтально, при скоплении экссудата — косо, совпадая с определяемой перкуссией линией Дамуазо (см. «Экссудативный плеврит»), СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ Синдром скопления воздуха в полости плевры встречается при сообщении бронхов с плевральной полостью (в случае субплеврального расположения туберкулезной каверны, абсцесса), при травме грудной клетки или спонтанном пневмотораксе. При этом синдроме отмечаются асимметрия грудной клетки за счет увеличения «больной» половины, в которой произошло накопление воздуха, ограничение участия ее в акте дыхания. Над областью скопления воздуха пальпаторно. [стр. 107 ⇒]

Дыхание становится поверхностным, его частота достигает 30—40 в минуту, определяется тахикардия до 100—120 в минуту. Отмечаются отставание при дыхании соответствующей половины грудной клетки, усиление голосового дрожания и появление притупленно-тимпанического перкуторного звука над пораженными долей или сегментом. При аускультации над зоной воспаления выслушивается ослабленное везикулярное дыхание (часто с бронхиальным оттенком), обнаруживаются начальная крепитация (crepitatio indux), а также шум трения плевры. В стадии разгара болезни в связи с уплотнением легочной ткани и исчезновением воздуха в альвеолах (фаза гепатизации) перкуторно над пораженной долей определяется тупой звук, пальпаторно выявляется резкое усиление голосового дрожания , при аускультации наблюдается исчезновение крепитации, выслушиваются бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, сохраняется шум трения плевры. Наконец, в стадии разрешения, когда происходит постепенное рассасывание экссудата и воздух опять начинает поступать в альвеолы, над пораженной долей вновь появляется притупленно-тимпанический звук при перкуссии, менее отчетливым становится усиление голосового дрожания и бронхофонии, аускулыпативно обнаруживается крепитация разрешения (crepitatio redux). При отхождении достаточного количества жидкой мокроты выслушиваются влажные звучные хрипы. [стр. 119 ⇒]

При осмотре грудной клетки может быть выявлено отставание в акте дыхания, особенно с одной стороны, что наблюдается при плевритах, ателектазе (спаде легкого) на почве рака бронха. При выраженном экссудативном плеврите иногда можно видеть выбухание нижней части грудной клетки с одной стороны. Осматривая больных с заболеванием легких, следует обратить особое внимание на форму грудной клетки. В норме грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Эмфизема легких ведет к деформации грудной клетки, она становится цилиндрической, межреберные промежутки расширяются, ход ребер становится горизонтальным, подвижность легких резко ограничена, надключичные области выбухают. При бронхоэктатической болезни осмотр может выявить изменения концевых фаланг кистей и стоп в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде часовых стекол. Пальпация. Наиболее важная информация, которая может быть получена пальпаторно при заболеваниях легких и плевры, — это определение силы голосового дрожания . Прием позволяет в вероятной степени отдифференцировать пневмонию от плеврита. Для определения голосового дрожания руку кладут на грудную клетку и просят больного произнести слова «раз-два» или «тридцать три». При пневмонии голосовое дрожание усиливается (уплотненная легочная ткань лучше проводит колебания), а при плевритах — ослабевает (жидкость в плевральной полости гасит колебания). Ослабление или усиление голосового дрожания особенно четко можно выявить, если проводить исследование двумя руками, приложенными к грудной клетке на симметричных участках. Перкуссия до настоящего времени остается высокоинформативным клиническим методом исследования больных с заболеванием легких и плевры. Для того чтобы получить перкуторно информацию у больных с заболеваниями легких, следует знать основные границы легких: спереди справа по среднеключичной линии 6-е ребро; слева не определяется из-за сердца; по передней подмышечной и справа и слева 6-е; по средней подмышечной 8-е; задней подмышечной 9-е и лопаточной — 10-е ребро. Кроме того, нужно выявлять так называемую подвижность нижнего края легкого. Подвижность определяется следующим образом: просят больного сделать максимальный вдох и задержать дыхание. Перкутируя, определяют нижнюю границу легкого по лопаточной или средней подмышечной линии. Затем просят больного сделать максимальный выдох и вновь определяют нижнюю границу. Расстояние от первой (нижней) до второй (верхней) точки и есть подвижность нижнего края легкого, которая в норме равна 5-7 см. При крупозной пневмонии перкуторно обнаруживается очаг притупления соответственно пораженной доле. При абсцессе легкого до прорыва его в бронх можно также найти притупление или даже тупость (при больших размерах и субплевральном расположении). Бронхиальная астма, особенно во время приступа, и эмфизема легких характеризуются коробочным оттенком звука нижних краев легких с обеих сторон. При экссудативных плевритах перкуторный звук делается тупым, причем его характерной особенностью является расположение тупости в нижней части грудной клетки (за редким исключением случаев так называемых осумкованных плевритов), и линия притупления идет косо: наиболее низкий уровень — у позвоночника и наиболее высокий — в подмышечной области (линия Дамуазо). На стороне поражения резко ограничена подвижность края легкого. [стр. 49 ⇒]

Эластичность (резистентность) грудной клетки определяют, сдавливая ее руками спереди и сзади, а также с боков (рис. 18). Повышение резистентности наблюдают у пожилых людей, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких. При пальпации межреберных промежутков можно выявить повышенную резистентность отдельных участков грудной клетки (например, при экссудативном плеврите). Важное диагностическое значение при заболеваниях системы дыхания имеет определение голосового дрожания (fremitus vocalis et pectoralis). Этот термин подразумевает восприятие на ощупь вибрации голоса больного, проводимого по бронхиальному дереву к стенке грудной клетки. Исследование проводят путем наложения ладоней на симметричные участки грудной клетки. При этом пациент должен громким голосом произносить слова, содержащие букву «Р» (например, «тридцать три», «тридцать четыре» и т.д.) (рис. 19, 20, 21). В физиологических условиях в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание определяется примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках оно проводится лучше, в нижних – хуже. Оно лучше проводится у мужчин с низким голосом, у людей, имеющих тонкую грудную клетку, и хуже – у женщин и лиц с развитой мускулатурой или подкожножировой клетчаткой. Усиление голосового дрожания обнаруживают в тех случаях, когда улучшается проведение звука, т.е. при уплотнении легочной ткани. [стр. 36 ⇒]

У здорового человека свободно удаётся вызвать смещение грудной клетки на 2 – 3 см. У больных с эмфиземой лёгких ригидность грудной клетки будет повышена и смещение в таком объеме обычно не удаётся. При определении голосового (fremitus vocalis) или грудного дрожания (fremitus pectoralis) пальпаторно оценивают прохождение вибрации от голосовой щели к поверхности грудной клетки. Для выявления этого феномена пациента просят достаточно громко, по возможности низким голосом, произносить слова, содержащие букву «р», например, «тридцать три». При этом врач оценивает голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки спереди, затем – сбоку, затем – сзади. Определяя голосовое дрожание спереди, врач, становится справа от больного. Вначале врач вертикально кладет ладони на область надплечий и ключиц пациента, затем – горизонтально под ключицами, затем — правую ладонь смещает ниже левой. Поскольку над областью сердца выявлять голосовое дрожание бессмысленно, то спереди ниже 3-4 ребер оценивают голосовое дрожание не в симметричных зонах справа и слева, а только справа в выше и ниже расположенных областях. При исследовании феномена голосового дрожания над боковыми поверхностями грудной клетки, врач просит пациента поднять руки в стороны, либо просто поставить их на пояс. Затем врач вводит свои руки вертикально глубоко в подмышечные ямки, оценивая феномен голосового дрожания в верхушках легких, затем – располагает ладони горизонтально, охватывая ими грудную клетку последовательно в 1-2 ниже расположенных областях. [стр. 147 ⇒]

Выявляя голосовое дрожание сзади, вначале врач вертикально кладет ладони на область надплечий пациента. Затем он просит пациента сложить руки на груди. При этом лопатки больного раздвигаются и врач может вертикально расположить ладони между лопатками. В конце исследования ладони врача ниже углов лопаток вновь располагаются горизонтально последовательно в 1-2 ниже расположенных областях. У здорового человека голосовое дрожание ощущается только в верхних отделах грудной клетки, а над нижними её отделами гасится воздушной массой лёгких. При уплотнении лёгочной ткани звуковая вибрация чётко появляется над областью безвоздушного лёгкого, а при эмфиземе лёгких, когда воздушность лёгочной ткани повышается, голосовое дрожание резко ослабляется даже в верхних отделах грудной клетки. При накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, при обтурационном ателектазе голосовое дрожание над соответствующим участком грудной клетки ослабляется до полного исчезновения. Итак, усиление голосового дрожания выявляется в том случае, когда легкое или его часть становятся безвоздушным, уплотняются, однако воздухоносность приводящего бронха не нарушается. В этом случае вибрация от голосовых связок по бронху передается на уплотненную легочную ткань, а с нее на поверхность грудной стенки. В том случае, когда в легочной ткани образуется полость (абсцесс, каверна) сообщающаяся с бронхом, количество альвеолярной массы, гасящей звуковую вибрацию в легком, также уменьшится и пальпаторно над полостью голосовое дрожание будет усиленным. Ослабление голосового дрожания будет отмечено при: а) повышении воздушности легочной ткани (эмфизема легких); b) скоплении воздуха или жидкости в плевральной полости, которые взывают компрессию легкого, отодвигают его от грудной стенки и отражают распространение звуковой вибрации к поверхности грудной стенки; с) при обтурации (закупорке) просвета. [стр. 148 ⇒]

СИНДРОМ НЕЙРОЛЕЙКЕМИИ: метастатические поражения ЦНС при ОЛ и ХМЛ. СИНДРОМЫ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ СИНДРОМ ИНФИЛЬТРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ: при физикальном обследовании локальное усиление голосового дрожания , укорочение перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация, инфильтративная тень в легких на рентгенограмме. ПОЛОСТНОЙ СИНДРОМ: при физикальном обследовании тимпанический перкуторный звук локально, амфорическое дыхание над всей областью, полость на рентгенограмме органов дыхания. СИНДРОМ КРОВОХАРКАНИЯ, ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ: с указанием интенсивности, частоты и времени появления. ПЛЕВРИТА: экссудативного – тяжесть, боль в грудной клетке, при физикальном обследовании ослабление голосового дрожания ; укорочение перкуторного звука, отсутствие дыхания при аускультации, уровень жидкости в плевральной полости на рентгенограмме, экссудат, полученный при плевральной пункции; сухого – боль в грудной клетке, связанная с дыханием, шум трения плевры при аускультации, утолщение плевральных листков на рентгенограмме. БРОНХИТА: наличие этиологического фактора, многолетий кашель с мокротой, повышенное количество сегментоядерных нейтрофилов и макрофагов при цитологическом исследовании мокроты, определение патогенной микробной флоры в бактериологическом анализе мокроты или промывных водах бронхов, усиление лёгочного рисунка и расширение корней на рентгенограмме, картина диффузного эндобронхита при фибробронхоскопии. СИНДРОМ ОБСТРУКЦИИ МЕЛКИХ БРОНХОВ: наличие экспираторной одышки, усиливающейся при нагрузке, кашля с трудно отделяемой мокротой в виде «слепков бронхов», при аускультации сухих грубых и свистящих хрипов, увеличивающихся при кашле и форсированном дыхании, нарушение бронхиальной проходимости по данным спирограммы. СИНДРОМ ПНЕВМОСКЛЕРОЗА: усиление и деформация легочного рисунка на рентгенограмме, снижение ЖЕЛ по данным спирограммы. СИНДРОМ ЭМФИЗЕМЫ: бочкообразная грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, параллельно идущие ребра, участие межреберных мышц в акте дыхания, сглаженность надключичных ямок, ослабление голосового дрожания , коробочный перкуторный звук, ограничение подвижности легочного края, смещение границ легких вниз, ослабленное дыхание при аускультации, повышение пневматизации легочной ткани, обеднение легочного рисунка, широкие межреберные промежутки, горизонтальный ход ребер на рентгенограмме, снижение ЖЕЛ по данным спирограммы. СИНДРОМ БРОНХОЭКТАЗОВ: утренний кашель с гнойной мокротой оформленными слепками, возможно кровохаркание, локальные стойкие влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы при аускультации, деформация легочного рисунка по ячеистому типу на рентгенограмме, локальный эндобронхит с гнойной секрецией при фибробронхоскопии, наличие цилиндрических или мешотчатых бронхоэктазий на бронхограмме. БРОНХОСПАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: очерченные приступы удушья, их частота, тяжесть, наличие астматического состояния в анамнезе. СИНДРОМ КЛИНИЧЕСКИХ ЭКВИВАЛЕНТОВ АЛЛЕРГИИ: наличие крапивницы, отека Квинке, дерматита, риносинусопатии, зуда век, эозинофилии, лекарственной аллергии и др. СИНДРОМ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: одышка различной степени интенсивности, данные спирограммы. СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: наличие цианоза, гипоксемии по результатам пульсоксиметрии и исследования газов крови. СИНДРОМ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА: пульсация шейных вен, надчревная пульсация, акцент II тона над легочной артерией, эритроцитоз в анализе крови; в прямой проекции на. [стр. 10 ⇒]

Рис. 8. Определение голосового дрожания пальпацией передней поверхности грудной клетки (слева) и задней (справа) Влияние на результаты исследования неодинаковой чувствительности рук исключают путем перекрестного расположения рук. В норме голосовое дрожание над симметричными участками проводится равномерно. В патологии оно может усиливаться или ослабляться. Обязательно необходимо указать область измененного голосового дрожания . ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека. При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная. Голосовое дрожание равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки. Шум трения плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяются. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ проводится по следующему плану:  сравнительная перкуссия;  топографическая перкуссия легких справа и слева: высота стояния верхушек спереди и сзади, определение нижних границ легких по срединно-ключичной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, подлопаточной, паравертебральной линиям;  определение подвижности нижних легочных краев по срединноключичной, средне-подмышечной, подлопаточной линиям. [стр. 26 ⇒]

Голосовая щель максимально смыкается при: 1) вдохе; 2) выдохе; 3) задержке дыхания; 4) верно 1 и 3; 5) верно 2 и 3. 36.Резистентность грудной клетки в поперечном направлении определяют: 1) в надключичных областях; 2) в надлопаточных областях; 3) в подключичных областях; 4) подмышечных областях; 5) в межлопаточных областях. 37.При уплотнении легочной ткани голосовое дрожание : 1) усилено; 2) ослаблено; 3) не определяется; 4) не изменено; 5) правильные ответы 2 и 3. 38.При полном обтурационном ателектазе голосовое дрожание : 1) усилено; 2) ослаблено; 3) не определяется; 4) не изменено; 5) правильные ответы 1 и 4. 39.При наличии полости, заполненной жидкостью голосовое дрожание : 1) усилено; 2) ослаблено; 3) не определяется; 4) не изменено; 93. [стр. 95 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин «голосовое дрожание»: [96] [73] [73] [4] [12] [47] [48] [50] [51] [91] [373] [15] [19] [10] [226] [41] [1] [1] [56] [57] [58] [100] [220] [39] [48] [13] [143] [144] [25] [9] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [78] [11] [50] [77] [14] [19] [77] [80] [81] [82] [242] [5] [5]

источник