Меню Рубрики

Рекомендации по лечению пневмонии 2017

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

В небольничная пневмония (ВП) — острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами

Доминирующие возбудители ВП

  • Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
  • Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
  • Аспирационные пневмонии.

Клиническая симптоматика пневмоний

— респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),

— симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),

— декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Дополнительные диагностические признаки

— лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),

— рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),

— бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,

— серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 10 4 ). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 10 5 и приближается к диагностическому титру.

Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.

Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:

— Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),

— этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),

— фоновую патологию (характер, активность),

— локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),

— наличие осложнений (легочных и внелегочных),

— фазу заболевания (разгар, разрешение),

Принятие ключевых решений при ведении больного ВП

— Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),

— выбор первоначального антибактериального препарата (АП),

— оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,

— продолжительность антибактериальной терапии (АТ),

— принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,

— необходимость и показания к симптоматической терапии.

В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:

— наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),

— невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,

— предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,

— наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,

— неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.

Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях

— защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),

— макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),

— цефалоспорины I-III поколений,

— фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

— линкозамины (клиндамицин, линкомицин).

Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии

— Активность против основных возбудителей пневмонии,

— оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,

— хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,

— отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,

— длительный период полувыведения,

— минимальная резистентность микроорганизмов,

— относительно низкая токсичность и безопасность,

— наличие препарата в различных лекарственных формах.

Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.

С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:

— наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,

— эффект от парентерально вводимого антибиотика,

— стабильное состояние больного,

— возможность приема препаратов внутрь,

— отсутствие патологии со стороны кишечника,

— высокая биодоступность орального антибиотика.

Особые ситуации при лечении больных пневмонией

— наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),

— гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,

— пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,

— пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,

— пневмонии затяжного течения,

— отсутствие эффекта от первоначального АП.

При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b -лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.

Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:

— основные возбудители — Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,

— внутриклеточная локализация возбудителей,

— частая внелегочная симптоматика,

— особые эпидемиологические ситуации,

— симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),

— невозможность выявления возбудителей в мокроте,

— специфические серологические данные,

— неэффективность b -лактамных антибиотиков,

— эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.

Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:

— декомпенсация сопутствующей патологии,

— частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,

— худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,

— высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,

— высокая стоимость лечения.

Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:

— верификация степени тяжести пневмонии,

— обязательное лечение в стационаре,

— максимально быстрое начало АТ,

— назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,

— обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,

— целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,

— тщательное мониторирование состояния больного,

— своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,

— использование ступенчатой АТ,

— адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.

Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией — назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b -лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.

Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением

Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:

— наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),

— характер возбудителя (легионелла, хламидия).

Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.

В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым — т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b -лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).

Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.

Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии

Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:

— ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,

— неадекватный первоначальный АП,

— тяжелое течение пневмонии,

— наличие невыявленных осложнений,

— неадекватные доза, путь введения АП.

Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b -лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.

Антибиотикорезистентность. Рациональная АТ пневмоний требует учета степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например, резистентности S. pneumoniae к пенициллину. К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности S. pneumoniae назначение макролидов может также оказываться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae b -лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу частых обострений заболевания. С учетом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Последние неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae, поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (снижение сродства пенициллин-связывающих белков). В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим бета-лактамазу. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Читайте также:  Гимнастика при пневмонии у взрослых видео

Ситуации, не требующие продолжения АТ или смены АП

— наличие крепитирующих хрипов,

— сохранение инфильтрации при отчетливой положительной динамике по данным рентгенологического исследования,

— увеличение СОЭ (при нормализации количества лейкоцитов и формулы крови).

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях (т. е. вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 суток сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

МКБ-10
Код Название
J13 Пневмония, вызванная Streptococcuspneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilusinfluenzae
J15 Бактериальн.пневмония, не классифицирован. в других рубриках (исключены: пневмония, вызван.Chlamydiaspp- J16.0 и «болезнь легионеров»-А48.1)
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiellapneumoniae
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonasspp.
J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcusspp.
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichiacoli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицател. бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasmapneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydiaspp.
J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0* сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2, брюшном тифе – А031., коклюше – А37.) Пневмония при бактериальных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе-А42.0, сибирской язве-А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе-А43.0,
J17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)
J17.2* Пневмония при микозах
J17.3* Пневмония при паразитозах
J17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других
рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке –А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе –А69.8)
J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Дата разработки/пересмотра протокола:2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:
Уровень А, В, С, D – уровни доказательности

АБП антибактериальные препараты
АБТ антибактериальная терапия
АД артериальное давление
ВП внебольниная пневмония
ГКС глюкокортикостероиды
ДВС диссеминированное внутрисосудистой свертывание
ДН дыхательная недостаточность
ИБЛ интерстициальные болезни легких
ИВЛ инвазивная вентиляция легких
КИ клиническое исследование
КТ компьютерная томография
КЩС кислотно-щелочное состояние
ЛФ лекарственная форма
МБТ микобактерии туберкулеза
МКБ международная классификация болезней
НИВЛ неинвазивная вентиляция легких
ОРДС острый респираторный дистресс синдром
ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии
ПКТ прокальцитониновый тест
ПРП пенициллинрезистентный пневмококк
ПЦР полимеразно цепная реакция
ТВП тяжелая внебольничная пневмония
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
УД уровень доказательности
ЧДД частота дыхания
ЧСС частота сердечных сокращений
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких
ЦВД центральное венозное давление
ЦМВ цитомегаловирус
РаО2 парциальное напряжение кислорода (в крови)
РаСО2 парциальное напряжение углекислого газа (в крови)
SаO2 сатурация (процентное насыщение) крови кислородом

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Таблица 1 — Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательств Описание
1++ Метаанализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Метаанализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи
3 Неаналитические исследования (например: описания случая, серии случаев)
4 Мнение экспертов
Сила Описание
А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В группа доказательств, включающая результаты высококачественных (++) систематических обзоров когортных или исследований случай-контроль или высококачественных (++) когортных исследований с низким риском систематической ошибки, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С группа доказательств, включающая результаты когортного или исследования случай-контроль или контролируемого исследования без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований серии случаев или неконтролируемых исследований или мнения экспертов, оцененных, как 2+

Классификация [1-4]: Наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилась пневмония, а также особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма (табл.3). Подобный подход позволяет с высокой вероятностью предсказать этиологию заболевания, что упрощает выбор антибактериальной терапии.

Таблица 3 — Классификация пневмонии

Внебольничная
Пневмония
Нозокомиальная
пневмония
Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
I. Типичная (у пациентов с отсутствием нарушений иммунитета):
а. бактериальная;
б. вирусная;
в. грибковая;
г. микобактериальная;
д. паразитарная.
II. У пациентов с
выраженными нарушениями иммунитета:
а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);
б. прочие заболевания/
патологические состояния.
III. Аспирационная
пневмония/абсцесс
легкого.
I. Собственно нозокомиальная пневмония.
II.Вентилятор-ассоциированная пневмония.
III. Нозокомиальная
пневмония у пациентов с выраженными
нарушениями иммунитета:
а. у реципиентов донорских органов;
б. у пациентов, получающих
цитостатическую терапию.
I. Пневмония у обитателей домов престарелых.
II. Прочие категории
пациентов:
а. антибактериальная
терапия в предшествующие 3 мес;
б. госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней;
в. пребывание в других
учреждениях длительного ухода;
г. хронический диализ в
течение ≥ 30 суток;
д. обработка раневой
поверхности в домашних условиях;
е. иммунодефицитные
состояния/заболевания.

Наиболее значимым является деление пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Данное деление не связано с тяжестью заболевания, основным критерием разграничения является окружение, в котором развилась пневмония. В отдельную категорию выделены пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare associated pneumonia). Они рассматриваются как внебольничные, однако отличаются от последних структурой возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.

ВП делятся по степени тяжести.

Критерии тяжести пневмонии:
· Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 10 9 /л, нет сопутствующих заболеваний.
· Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
· Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела 38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД 100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х10 9 /л или лейкоцитоз 20,0х10 9 /л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.

Этиология ВП:
· Streptococcuspneumoniae (пневмококк) – 30-50% случаев заболевания.
· Атипичные микроорганизмы (от 8 до 30% случаев ВП):
Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
− Реже: Haemophilus influenza, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.
− в очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, или при наличии бронхоэктазов).
· Нередко при ВП выявляется смешанная или ко-инфекция.
· Среди других возбудителей ВП упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и B, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус), хотя чаще они рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь «проводником» для бактериальной инфекции.
· Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолегочного воспаления: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidisи другие стафилококки, Enterococcusspp., Neisseriaspp., Candidaspp. Выделение их из мокроты свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Осложнения ВП:
· плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
· эмпиема плевры;
· деструкция/абсцедирование легочной ткани;
· острый респираторный дистресс-синдром;
· острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным, сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени (табл.4)

Таблица 4 — Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести:

Степень РаО2, мм рт. ст. SаO2, % РаСО2
Норма > 80 > 95 36-44
I 70—79 90—94
II 50—69 75—89 50-70
III > 70

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-6]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· лихорадка в сочетании с жалобами на кашель,
· одышка,
· отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.
· дополнительно часто немотивированная слабость;
· утомляемость;
· сильное потоотделение по ночам.
NB! Острое начало заболевания, возможно связанное с предшествующими респираторными инфекциями и другими факторами внешней среды.

Физикальное обследование:
Классические объективные признаки:
· усиление голосового дрожания;
· укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
· локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание;
· звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Лабораторные исследования:
Диагностически значимыми являются общий анализ крови и рентгенологическое исследование. Другие исследования необходимы для определения тяжести ВП, выявления возбудителя с последующей коррекцией антибактериальной терапии и проведения дифференциальной диагностики.
· общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ);
· биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и креатинина);
· С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
· Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
· общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет нейтрофилов и лимфоцитов);
· исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям);
· исследование мокроты на БК (по показаниям);
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
· определение газового состава артериальной крови (при SрO2

Дифференциальный диагноз ВП и обоснование дополнительных исследований

Таблица 5 – Критерии дифференциального диагноза ВП

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Туберкулез легких Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторные симптомы, интоксикация КТ-грудного сегмента, микроскопия мокроты,
ФБС с забором промывных вод
Наличие при микроскопии хотя бы в одном из мазков микобактерий туберкулеза позволяет верифицировать диагноз.
Новообразования Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторные симптомы, интоксикация КТ-грудного сегмента в ангиорежиме, ФБС с взятием промывных вод или бранш, щипковая биопсия Первичный рак легкого. Эндобронхиальные метастазы. Аденома бронха. Лимфома
Тромбоэмболия легочной артерии Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторныесимтомы, интоксикация КТ-грудного сегмента в ангиорежиме Остро возникшая одышка, цианоз, ЧДД более 26-30 в мин
Предшествующая длительная иммобилизация конечностей
Наличие злокачественных новообразований
Тромбоз глубоких вен голени
Признаки венозноготромбоэмболизма
Кровохарканье, пульс свыше 100 в мин
Отсутствие лихорадки
Застойная сердечная недостаточность Схожая с ВП рентгенологическая картина, респираторные симптомы ЭКГ,
ЭХО-КГ,
НУП (натрий уретический пептид)
Отсутствие интоксикационного синдрома, признаки левожелудочковой недостаточности
Анамнестически патология левых отделов сердца (ИБС, АГ)
Отечный синдром
Положительный эффект от диуретиков и других препаратов для коррекции ХСН
Плевральный выпот, застойная инфильтрация в нижних отделах легких на рентгенограмме
Ортопноэ, кардиомегалия
Усиление кашля, одышки и свистящих хрипов в ночное время, в горизонтальном положении

Получить консультацию по медтуризму

Азитромицин (Azithromycin)
Амброксол (Ambroxol)
Амикацин (Amikacin)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Ацетилцистеин (Acetylcysteine)
Беклометазон (Beclomethasone)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Будесонид (Budesonide)
Ванкомицин (Vancomycin)
Джозамицин (Josamycin)
Доксициклин (Doxycycline)
Занамивир (Zanamivir)
Имипенем (Imipenem)
Ипратропия бромид (Ipratropium bromide)
Карбоцистеин (Karbotsistein)
Кислород (Oxygen)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Клиндамицин (Clindamycin)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Линезолид (Linezolid)
Меропенем (Meropenem)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Осельтамивир (Oseltamivir)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пиперациллин (Piperacillin)
Преднизолон (Prednisolone)
Салметерол (Salmeterol)
Сальбутамол (Salbutamol)
Спирамицин (Spiramycin)
Сульбактам (Sulbactam)
Тазобактам (Tazobactam)
Тобрамицин (Tobramycin)
Фенотерол (Fenoterol)
Флутиказон (Fluticasone)
Цефепим (Cefepime)
Цефиксим (Cefixime)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтаролина фосамил (Ceftaroline fosamil)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Циклесонид (Ciclesonide)
Циластатин (Cilastatin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эрдостеин (Erdosteine)
Эртапенем (Ertapenem)
(J01C) Бета-лактамные антибиотики — пенициллины
(J01DH) Карбапенемы
(J01FA) Макролиды
(R03DA) Производные ксантина
(J01MA) Фторхинолоны
(J01DD) Цефалоспорины третьего поколения
(J01DE) Цефалоспорины четвертого поколения

Тактика лечения на амбулаторном уровне [1-7]: амбулаторно лечение проводится у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.
NB! Не целесообразно лечение по принципу стационарозамещающей помощи (дневной стационар), в связи с отсутствием необходимости проведения инъекционного введения препаратов, несоблюдением режимов терапии и высоким риском развития осложнений.

Немедикаментозное лечение:
· для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты — поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
· прекращение курения;
· устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).

Читайте также:  Глюконат кальция при пневмонии

Медикаментозное лечение[16,17]

Перечень основных лекарственных средств:
Основными препаратами для лечения внебольничной пневмонии являются антибактериальные препараты.
Обычно проводится эмпирическая АБТ (табл.6). Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях (на дому), выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике АБТ.

Первая группа пациентов: без сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес АБП ≥ 2 дней, в возрасте до 60 лет. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (УД – С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (УД – D) или макролиды. В ходе КИ не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также макролидов или респираторных фторхинолонов (УД – А).
Макролиды предпочтительны при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae). Следует использовать наиболее изученные при ВП макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами, благоприятным профилем безопасности, минимальной частотой лекарственных взаимодействий (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин).

Вторая группа пациентов: с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами (прием антибиотиков в течение предшествующих 3 месяцев; госпитализация в течение предшествующих 3 месяцев; пребывание в домах длительного ухода; лечение в дневных стационарах поликлиник; лечение гемодиализом); а также пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение и др.).
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. С целью преодоления устойчивых штаммов пневмококков рекомендовано увеличить суточную дозу амоксициллина у взрослых до 3 г (по 1 г каждые 8 часов), а также назначение аминопенициллинов в оптимизированной лекарственной форме с повышенной биодоступностью (диспергируемые таблетки).
Также препаратами выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам.

Таблица 6 – Антибактериальная терапия в амбулаторных условиях:

Клинический «сценарий» Препараты первого ряда Препараты второго ряда/альтернативные
Больные без сопутствующих заболеваний,
не принимавшие в последние 3 месяца АБП,
или возраст
Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с Макролиды внутрь:
Спирамицин 3млн 2 р/с
Азитромицин 250-500 мг 1 р/с
Кларитромицин 500 мг 2 р/с
Джозамицин 500 мг 3 р/с
Больные с высоким риском инфицирования антибиотикорезистентными штаммами, сопутствующими заболеваниями или возраст ≥60 лет Амоксициллин внутрь 1,0 г 3 р/с
или
Амоксициллин/клавуланат вн 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с или (Амоксициллин/ сульбактам вн 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с )
Макролиды внутрь:
Спирамицин 3млн 2 р/с
Азитромицин 250-500 мг 1 р/с
Кларитромицин 500 мг 2 р/с
Джозамицин 500 мг 3 р/с
Цефалоспорин III ген (внутрь, в/м*)
Цефиксим вн 400 мг 1 р/с
Цефтриаксон 1,0 1 р/с в/м
или
Респираторный фторхинолон (внутрь)
Левофлоксацин 500-750 мг 1 р/с
Моксифлоксацин 400 мг/с 1 р/с
*В случае невозможности приема препарата внутрь или при отсутствии возможности госпитализации пациента и проведения лечения на дому

Антибактериальные препараты, к которым практически не отмечается устойчивости пневмококков, антипневмококковые фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин. Однако следует учитывать, что их применение сопровождается серьезным риском развития нарушений микроэкологии, клостридиальной суперинфекции, а также затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулезом. Респираторные фторхинолоны могут назначаться амбулаторным пациентам только при неэффективности или непереносимости препаратов первого ряда, после консультации пульмонолога.
Доказательных данных о преимуществе комбинированной антибактериальной терапии, по сравнению с монотерапией при нетяжелой ВП не получено, в связи с чем, рутинное использование комбинированных режимов антибактериальной терапии в амбулаторной практике не обосновано.
Парентеральное введение АБП в амбулаторных условиях при ВП не имеет доказанных преимуществ перед пероральным. Они могут применяться лишь в единичных случаях (низкая комплаентность при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности госпитализации). Может применяться цефтриаксон внутримышечно, возможно сочетание с макролидами (УД – D).

Критерии эффективности антибактериальной терапии:
· температура тела 9 /л, нейтрофилов

Лекарственная
группа
Лекарственные средства Способ
применения
Уровень
доказательности
Бета-лактамный антибиотик Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с 1++ (УД – А)
Комбинированный бета-лактамный антибиотик Амоксициллин/клавуланат
или
внутрь 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с 1++ (УД – А)
Комбинированный бета-лактамный антибиотик Амоксициллин/ Сульбактам внутрь 0,5 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с 2++ (УД – С)
Макролид Спирамицин
или
Внутрь 3млн 2 р/с 2++ (УД – C)
Макролид Азитромицин
или
Внутрь 250-500 мг 1 р/с 1++ (УД – А)
Макролид Кларитромицин Внутрь 500 мг 2 р/с 1++ (УД – А)
Цефалоспорин Цефиксим
или
внутрь 400 мг 1 р/с 2++ (УД – C)
Цефалоспорин Цефтриаксон 1,0 1-2 р/с в/м 1++ (УД – А)
Респираторный фторхиналон Левофлоксацин
или
Внутрь 500 мг 1 1++ (УД – А)
Респираторный фторхиналон Моксифлоксацин Внутрь 400 мг/с 1 р/с 2++ (УД – C)

Перечень дополнительных лекарственных средств:
При ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).

Бронходилататоры показаны больным с явлениями бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей. Наилучшим эффектом обладают короткодействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) и холинолитики (ипратропия бромид), а также комбинированные препараты (фенотерол+ипратропия бромид) в ингаляционной форме (в том числе через небулайзер). В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.

В случае интоксикационного синдрома рекомендована оральная дезинтоксикационная терапия.
При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид* и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флютиказон/сальметерол). При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.) коротким курсом. Однако в рутинной практике при ВП применение ГКС не рекомендовано.
*Применение препарата после регистрации на территории РК

Таблица 7 — Перечень дополнительных лекарственных средств при ВП:

амброксол
ацетилцистеин
карбоцистеин
эрдостеин
сальбутамол
фенотерол
ипратропия бромид
будесонид
беклометазон
флутиказон
преднизолон
будесонид/формотерол
флутиказон/сальметерол
метилксантины

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
При амбулаторном лечении ВП повторный визит пациента к врачу проводится:
· не позже 3-го дня лечения;
· и после окончания курса антибактериальной терапии.
Повторное рентгенологическое исследование проводится на 7-10 сутки лечения.
При ВП необходимо объяснить пациентам особенности изменения состояния на фоне лечения в зависимости от тяжести пневмонии, в частности у большинства пациентов отмечается динамика симптомов:
· к концу 1-ой недели: лихорадка должна разрешиться;
· к концу 4-ой недели: боль в грудной клетке и отделение мокроты существенно уменьшаются;
· к концу 6-ой недели: кашель и одышка существенно уменьшаются;
· через 3 месяца: может сохраниться незначительная усталость;
· через 3-6 месяцев: состояние полностью нормализуется.

Индикаторы эффективности лечения ВП:
· купирование интоксикационного синдрома (нормализация температура тела);
· купирование дыхательной недостаточности;
· нормализация лабораторных показателей;
· разрешение/уменьшение инфильтративных изменений на рентгенограмме ОГК.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Кислородотерапия.
Лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) направлено на обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. гипоксия является ведущей причиной летальности больных пневмонией. Показаниями к О2-терапии является РаО2

Для проведения НИВЛ при ТВП критериями являются сохранение сознания, стабильная гемодинамика и тесная кооперация больного и медперсонала.
Предикторами неуспеха НИВЛ при тяжелой ВП являются:
· PaO2/FiO2£ 127 мм рт.ст. при поступлении;
· PaO2/FiO2£ 149 мм рт.ст. после 1 ч НВЛ
НИВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после ИВЛ.

Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ)
Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ТВП представлены в таблице 9.

Таблица 9 — Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне тяжелой ВП:

Абсолютные:
· Остановка дыхания
· Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение
· Нестабильная гемодинамика (АД сист
Относительные:
· ЧДД >35/мин
· РаО2/FiО2
· Повышение РаСО2> 20% от исходного уровня
· Изменение ментального статуса

· Экстракорпоральная мембранная оксигенация:
Крайне тяжелые случаи острой ДН при тяжелой ВП могут потребовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [УД – C]. ЭКМО должна проводиться в отделениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия тяжелой ВП:
У госпитализированных пациентов с ВП используются амоксициллины, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III,V генерации, макролиды, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) как в виде моно-, так и комбинированной терапии.

При более тяжелом течении пневмонии (у пациентов в ОАРИТ), а также при не эффективности вышеуказанных групп антимикробных препаратов, возможно назначение следующих групп антибиотиков: карбапенемы, оксазолидиноны.

Среди карбапенемов для лечения ВП применяется эртапенем. По активности в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов он сходен с имипенемом* и меропенемом, но не обладает значимой активностью в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp., что является важным преимуществом при ВП.
Эртапенем не активен в отношении «атипичных» возбудителей (M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionellaspp.).

Оксазолидинон с доказанной антипневмококковой активностью — линезолид. Преимущества препарата: высокая активность в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, включая ПРП, метициллинорезистентный S.aureus.

Амоксициллин/клавуланат (амоксициллин/сульбактам), макролиды, фторхинолоны могут использоваться в виде ступенчатой терапии ВП у госпитализированных пациентов.

Системную антибактериальную терапию тяжелой ВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [УД – С].

Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП [УД – С]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможен перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P.aeruginosa, предполагаемой/документированной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа.

У лиц без факторов риска инфицирования P.aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [УД – В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения без антисинегнойной активности или цефтаролин [УД – В].

При тяжелой ВП показано преимущество комбинации антистрептококкового цефалоспорина III поколения с макролидом, по сравнению с монотерапией этими антибиотиками [УД – В].

При наличии факторов риска инфицирования P.aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамные АМП с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*) в сочетании ципрофлоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [УД – В]; возможно назначение β-лактама с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [УД – В].

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином [УД – С].

При риске MRSA к любой терапии добавить линезолид или ванкомицин [УД – В].

У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [УД – D].
*применение препарата после регистрации на территории РК

Таблица 10 — Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa 1 и аспирации

Цефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa 1

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в +

+ ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в 2

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

+ аминогликозид II-III поколения 3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

+ аминогликозид II-III поколения 3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем*/циластатин в/в

Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир 4 внутрь или занамивир ингаляционно

1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП

2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки

3 могут использоваться амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P.aeruginosa

4 у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру

Возбудитель Препараты выбора 1 Альтернативные препараты 1
S.pneumoniae
пенициллин-чувствительные штаммы
Амоксициллин ЦС:
— Цефотаксим
— Цефтаролин
— Цефтриаксон

ФХ:
— Левофлоксацин
— Моксифлоксацин
S.pneumoniae
пенициллинорезистентные штаммы
ЦС:
— Цефотаксим
— Цефтаролин
— Цефтриаксон

ФХ:
— Моксифлоксацин
— Левофлоксацин
Ванкомицин
Линезолид
H.influenzae ИЗП:
— Амоксициллин/клавуланат
— Амоксициллин/сульбактам
ЦС:
— Цефепим
— Цефиксим
— Цефтаролин
— Цефтриаксон

ФХ:
— Левофлоксацин
— Моксифлоксацин
Карбапенемы:
— Имипенем*
— Меропенем
— Эртапенем
S.aureus
метициллин-чувствительные штаммы
— Амоксициллин/клавуланат
— Ампициллин/сульбактам
ФХ:
— Левофлоксацин
— Моксифлоксацин
Линезолид
S.aureusметициллино- резистентные штаммы Линезолид Ванкомицин
Цефтаролин 2
Legionellaspp. Левофлоксацин+Азитромицин+ Доксициклин+
Enterobacteriaceae(БЛРС -) ЦС:
— Цефепим
— Цефотаксим
— Цефтаролин
— Цефтриаксон
Карбапенемы:
— Имипенем*
— Меропенем
— Эртапенем
ФХ:
— Левофлоксацин
— Моксифлоксацин
— Офлоксацин
— Ципрофлоксацин
ИЗП:
-Амоксициллин/клавуланат
— Ампициллин/сульбактам

Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины.
1 для всех препаратов путь введения только внутривенный; 2 только при подтвержденной чувствительности возбудителя

Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скорректировать режим АБТ с учетом результатов микробиологических исследований [УД – D].
При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные АБП в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ТВП [УД – В].

Читайте также:  Гимнастика при пневмонии у взрослых

Продолжительность АБТ при ТВП определяется индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного антибактериального препарата (АБП), выявляемых возбудителей. При ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять 10 дней [УД – C]. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании S.aureus, Legionellaspp., неферментирующими микроорганизмами [УД – D].

Дополнительные лекарственные препараты:
У госпитализированных пациентов с тяжелой ВП при наличии скудной или вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты различного механизма действия (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) внутрь, инъекционно или в виде ингаляций через небулайзер (при наличии соответствующей формы выпуска).
При явлениях бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей показаны бронходилататоры (короткодействующие бета-2-агонисты: сальбутамол, фенотерол; холинолитики: ипратропия бромид. В случае невозможности применения ингаляционных бронходилататоров могут быть использованы производные метилксантинов в виде пероральных пролонгированных форм.
Могут применяться внутрь комбинированные препараты, содержащие в своем составе муколитики, бронхолитики.
В случае выраженного интоксикационного синдрома или невозможности оральной гидратации рекомендована дезинтоксикационная инфузионная терапия с использованием солевых, коллоидных растворов в объеме под контролем системного АД, диуреза, в более тяжелых ситуациях – под контролем ЦВД.
При наличии показаний применяются вазопрессоры.
При тяжелом течении ВП, наличии сопутствующей хронической бронхо-легочной, сердечно-сосудистой и др. патологии применяются антикоагулянты.
При появлении признаков гиперреактивности дыхательных путей, выраженном бронхообструктивном синдроме и сохранении затяжного кашля возможно применение глюкокортикостероидов (ГКС), наиболее оптимально – ингаляционные глюкокортикостероидные (ИГКС) препараты (будесонид, беклометазон, флутиказон, циклесонид и др.), в том числе через небулайзер (суспензия будесонида). Допустимо применение фиксированных комбинированных ингаляционных препаратов (будесонид/формотерол или флутиказон/сальметерол). При неэффективности или невозможности применения ИГКС допустимо использование системных ГКС (преднизолон и др.).

Название АМП Режим дозирования УД
Бензилпенициллин 2 млн ЕД в/в каждые 4 ч 1++ (УД –А)
Ампициллин 2,0 гв/в каждые 6 ч 1++ (УД –А)
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч 1++ (УД –А)
Ампициллин/сульбактам 1,5 гв/в, в/м каждые 6-8 ч 2++ (УД –С)
Пиперациллин/тазобактам 2,25-4,5 гв/в каждые 6-8 ч 1+ (УД –В)
Цефиксим 1,0-2,0 гв/в каждые 6-8 ч 2- (УД –С)
Цефтриаксон 1,0-2,0 гв/в каждые 24 ч 1++ (УД –А)
Цефтазидим 2,0 гв/в каждые 8 ч 1+ (УД –В)
Цефепим 2,0 гв/в каждые 8-12 ч 1+ (УД –В)
Цефтаролин 0,6 г в/в каждые 12 ч 1+ (УД –В)
Цефоперазон/сульбактам 2/2 г в/в каждые 12 ч 2++ (УД –С)
Имипенем*/циластатин 0,5 гв/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч 1+ (УД –В)
Меропенем 1-2 г в/в каждые 8 ч 1+ (УД –В)
Эртапенем 1 гв/в каждые 24 ч 2+ (УД –С)
Кларитромицин 0,5 гв/в каждые 12 ч 1++ (УД –А)
Азитромицин 0,5 г в/в каждые 24 ч 1++ (УД –А)
Доксициклин 0,1 г в/в каждые 12 ч 2+ (УД –С)
Клиндамицин 0,6 г в/в каждые 8 ч 2- (УД –С)
Амикацин 15-20 мг/кг/сутв/в каждые 24 ч 1+ (УД –В)
Тобрамицин 3-5 мг/кг/сутв/в каждые 24 ч 2- (УД –С)
Моксифлоксацин 0,4 г в/в каждые 24 ч 2++ (УД –С)
Левофлоксацин 0,5 г в/в каждые 12-24 ч 1++ (УД –А)
Ципрофлоксацин 0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч 1++ (УД –А)
Офлоксацин 0,4 гв/в каждые 12 ч 2- (УД –С)
Ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч 1++ (УД –А)
Линезолид 0,6 гв/в каждые 12 ч 1++ (УД –А)
Оселтамивир 0,075 г внутрь каждые 12 ч 1 2++ (УД –В)
Занамивир 10 мг ингаляционно каждые 12 ч 2++ (УД –В)

При развитии осложнений пневмонии (ИТШ,ДВС, ОРДС, экссудативный плеврит и т.д.) лечебные мероприятия проводятся согласно существующим протоколам.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
При стабилизации гемодинамических показателей пациента, нормализации температуры тела и улучшении клинических симптомов тяжелой ВП осуществляется переход с парентерального на пероральный режим АБТ.
При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии:
· снижение температуры тела до субфебрильных цифр (

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: учитывая, что ВП является острым инфекционным заболеванием — госпитализация всегда экстренная.
NB! Для оценки риска неблагоприятного исхода и соответственно необходимости госпитализации при ВП используется шкала CURB-65 или CRB-65. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов. Риск летального исхода возрастает при увеличении суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра — азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ.

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

* — целесообразность стационарного лечения ВП у пациентов из 1 группы риска по шкалам CURB-65 и CRB-65 может быть рассмотрена в следующих случаях:
· Возраст старше 60 лет.
· Беременность.
· Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).
· Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
· Невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Ограничения шкал CURB-65 и CRB-65:
· не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации);
· не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ;
· не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП;
· не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания;
· невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста.
В связи с вышеуказанными ограничениями шкал CURB-65 и CRB-65, дополнительными показаниями для госпитализации при ВП могут стать наличие минимум одного из следующих признаков:
· ЧСС ≥ 125/мин;
· Температура тела 20,0х109/л;
· SaO2 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом;
· креатинин крови > 176,0 мкмоль/л;
· пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле, наличие полости (полостей) распада;
· плевральный выпот;
· быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение 2-х суток);
· гематокрит

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) NICE Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical guideline // Published: 3. Dec. 2014. nice.org.uk/guidance/cg191 2) Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, Macfarlane JT, Read RC, Roberts HJ, Levy ML, Wani M, Woodhead MA, Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. // Thorax. 2009;64(Suppl 3):1-55. 3) Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И. Е.. Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, Москва, 2010 г.106 с. 4) Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27 5) Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых. М.: Атмосфера, 2006. 6) Пульмонология. Национальное руководство Российской федерации, 2010. 7) Watkins R.R., Lemonovich T.L. Diagnosis and Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Am Fam Physician. 2011, 1;83(11):1299-1306. 8) Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections — Summary // ClinMicrobiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24. 9) Guidelines for the management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Nottingham Antimicrobial Guidelines Committee Revised, May 2010 Review May 2012. 10) Antibiotic Guidelines 2015-2016. Treatment Recommendations for Adult Inpatients // Copyright 2015 by The Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program. 11) Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Евразийские клинические рекомендации (МОО «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов» Российское общество акушеров-гинекологов МОО «Альянс оториноларингологов») / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М.: Издательство «Пре100 Принт», 2016 – 144 с. 12) Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи Российские клинические рекомендации. Москва – 2017. 132 с. 13) Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук.для практикующих врачей. Под общ.ред. А.Г.Чучалина. – М.: Литера, 2004. – 874 с. 14) Респираторная медицина. Рук-во в 2-х томах. Под общ.ред. А.Г.Чучалина. М. «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 1616 с. 15) Zhang Y, Fang C, Dong BR, Wu T, Deng JL The effectiveness of oxygen for adult patients with pneumonia Published Online: March 14, 2012 http://summaries.cochrane.org/CD006607/the-effectiveness-of-oxygen-for-adult-patients-with-pneumonia 16) Yang M, Yan Y, Yin X, Wang BY, Wu T, Liu GJ, Dong BR Chest physiotherapy for pneumonia in adults. Published Online: February 28, 2013. http://summaries.cochrane.org/CD006338/chest-physiotherapy-for-pneumonia-in-adults 17) Antibiotic essential. Twelfth Edition/ Leading World Experts/ B.A.Cunha. 2013. (www.jblearning.com) 18) Справочник по антимикробной терапии. Вып 3. Под ред. Козлова Р.С., Дехнича А.В., Смоленск. МАКМАХ, 2013. – 480 с. 19) Manuel Plomer, Justus de Zeeuw More than Expectorant: New Scientific Data on Ambroxol in the Context of the Treatment of Bronchopulmonary Diseases // Journal of Intensive and Critical Care. 2017. Vol. 3 No. 3: 37. Mini Review www.imedpub.com 20) Smita Pakhale, Sunita Mulpuru, Theo JM Verheij, Michael M Kochen, Gernot GU Rohde, Lise M Bjerre «Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients», Cochrane Database of Systematic Reviews, 9 October 2014(http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002109.pub4/full ); 21) NICE Clinical guideline «Pneumonia in adults: diagnosis and management»[CG191], December 2014 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg191/chapter/1-Recommendations ) 22) Jasovich A, Soutric J, Morera G, Mastruzzo M, Vesco E, Izaguirre M, Mobilia L, Prieto S, Franco D, Curcio D, Absi R, Larrateguy L, Bustos JL, Oliva ME, Arenoso H, Bantar C. «Efficacy of amoxicillin-sulbactam, given twice-a-day, for the treatment of community-acquired pneumonia: a clinical trial based on a pharmacodynamic model, J Chemother. 2002 Dec;14(6):591-6. 23) Rocha RT, Awad CE, Ali A, Matyas R, Vital AC, Silva CO, Dainesi SM, Salazar MS, Nakatani J. «Comparison of spiramycin and clarithromycin for community-acquired lower respiratory tract infections», Int J Clin Pract. 1999 Sep;53(6):433-6. 24) Rahmel T, Asmussen S, Karlik J, Steinmann J, Adamzik M, Peters J. «Moxifloxacin monotherapy versus combination therapy in patients with severe community-acquired pneumonia evoked ARDS», BMC Anesthesiol. 2017 Jun 14;17(1):78. 25) Salvarezza CR, Mingrone H, Fachinelli H, Kijanczuk S. «Comparison of roxithromycin with cefixime in the treatment of adults with community-acquired pneumonia» J Antimicrob Chemother. 1998 Mar;41 Suppl B:75-80. 26) Mokabberi R1, Haftbaradaran A, Ravakhah K. «Doxycycline vs. levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia», J Clin Pharm Ther. 2010 Apr;35(2):195-200. 27) Alvarez-Lerma F1, Insausti-Ordeñana J, Jordá-Marcos R, Maraví-Poma E, Torres-Martí A, Nava J, Martínez-Pellús A, Palomar M, Barcenilla F «Efficacy and tolerability of piperacillin/tazobactam versus ceftazidime in association with amikacin for treating nosocomial pneumonia in intensive care patients: a prospective randomized multicenter trial» Intensive Care Med. 2001 Mar;27(3):493-502. 28) Joshi M, Metzler M, McCarthy M, Olvey S, Kassira W, Cooper A. «Comparison of piperacillin/tazobactam and imipenem/cilastatin, both in combination with tobramycin, administered every 6 h for treatment of nosocomial pneumonia», Respir Med. 2006 Sep;100(9):1554-65. Epub 2006 Feb 17. 29) Segarra-Newnham M, Church TJ. «Pharmacotherapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia», Ann Pharmacother. 2012 Dec;46(12):1678-87. 30) Mokabberi R, Haftbaradaran A, Ravakhah K. «Doxycycline vs. levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia», J Clin Pharm Ther. 2010 Apr;35(2):195-200. 31) Wilke M, Grube R. «Update on management options in the treatment of nosocomial and ventilator assisted pneumonia: review of actual guidelines and economic aspects of therapy», Infect Drug Resist. 2013 Dec 18;7:1-7. Review.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Мукатова Ирина Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, зав. Кафедрой пульмонологии и фтизиатрии АО «Медицинский университет Астана».
2) Латыпова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой семейной и доказательной медицины АО «Медицинский университет Астана».
3) Пак Алексей Михайлович – кандидат медицинских наук, консультант-пульмонолог АО «Национальный научный медицинский центр».
4) Табаров Адлет Берикболович – начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Ковзель Елена Федоровна – доктор медицинских наук, заведующая отделом клинической иммунологии, аллергологии и пульмонологии КФ «UMC» Республиканский диагностический центр.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник