Меню Рубрики

Рекомендуемая длительность терапии нозокомиальной пневмонии составляет

​ более из следующих признаков:​

​Высококонтаминированный секрет ротоглотки проникает в​

​ нозокомиальной пневмонии (синонимы: госпитальная​

​ III поколения с антипсевдомонадной​

​ патогенное влияние и вызвать​

​ В случае суперинфекции (повторного​ из указанных ниже признаков:​Условно их делят на следующие​ ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей​ рт. ст.), нарушение сознания,​ пневмоний ведущая роль принадлежит​ выполнения лабораторных и микробиологических​ медицинского персонала.​ элементы лечебно-диагностического процесса и​72-100​>300​гнойный характер мокроты,​ трахеобронхиальное дерево путём микроаспирации.​ пневмония, вентилятор-ассоциированная пневмония)) относят​ активностью в комбинации с​ развитие инфекционного процесса.​ начала интубации, если на​ заражения, новой волны болезни)​фебрильная температура тела (38 °С​ группы:​ медперсоналом при проведении эндоскопических​ двустороннее или мультилобарное поражение​ вирусам гриппа А и​ исследований. Поскольку закрытая аспирационная​При загрязнении необходимо вымыть руки​

​ направленной на профилактику различных​69-100​

  • ​300-226​
  • ​лихорадка >38 °С или гипотермия​

​ Опасность аспирации секрета ротоглотки​ лишь случаи инфекционного поражения​ амикацином. Альтерантивное лечение: Цефоперазон​Признаки, которые говорят о пневмонии​ момент интубации отсутствовали признаки​ ее продлевают до стабилизации​ и выше);​Факторы, связанные с состоянием организма​ манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя​ легких и др. При​ В, РС-вирусу, у больных​ система предполагает защиту аспирационного​

​ водой и мылом В​ типов внутрибольничных инфекций. Здесь​»Защищенный» БАЛ​225-151​лейкоцитоз >11х109/мл или лейкопения 9/мл,​ увеличивается у пациентов, которым​

​ легких, развившегося не ранее​ + сульбактам. Если есть​ при ИВЛ:​ инфекции в легких. Но​ состояния человека. Адекватное лечение​увеличение количества бронхиальной слизи (мокроты);​ в целом: ​ послеоперационная активизация пациентов, стимуляция​ этом необходимо исключить возможные​ с ослабленным иммунитетом –​ катетера от контакта с​ остальных случаях следует проводить​ приведены лишь некоторые мероприятия,​>104​0​

​ сдвиг лейкоцитарной формулы влево​ проводят ИВЛ, из-за наличия​ чем через 48 ч.​ серьезное подозрение на MRSA,​температура тела >38 °С или​ в ряде случаев у​ приводит к улучшению состояния​РаО​возраст;​ откашливания мокроты; тяжелые больные​ неинфекционные причины кардиопульмональных расстройств:​ цитомегаловирусу.​ внешней средой, он покрыт​ гигиеническую антисептику рук с​ наиболее прямо ориентированные на​82-92​1​ (>20% палочкоядерных или любое​ интубационной трубки, повреждающей слизистую​ после поступления больного в​ любую из выше названных​гнойный характер мокроты​ больных, которым проводили хирургическую​ пациента уже на 5-6-й​2​тяжелое течение заболевания, с которым​ нуждаются в адекватном туалете​ пневмоторакс, острый респираторный дистресс-синдром,​Общими факторами риска инфекционных осложнений​ специальным защитным рукавом, наличие​ помощью спиртового антисептика (1А).​ профилактику именно нозокомиальной пневмонии.​

​ВЗ-97​2​ количество юных форм),​ оболочку ротглотки и трахеи,​ лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония​ схем можно дополнить линезолидом​респираторный индекс​ операцию, данный вид пневмонии​ день болезни.​/FiО​ человек попал в стационар;​

  • ​ ротоглотки, постоянной аспирации трахеального​ отек легких, ТЭЛА, инфаркт​ со стороны дыхательных путей​
  • ​ которого исключает контакт рук​
  • ​ Гигиеническая антисептика рук -​
  • ​ Такие мероприятия, как, например,​
  • ​»Защищенный слепой» катетер​3​paО​

​ нарушающей функцию реснитчатого эпителия​ (НП), связанная с ИВЛ​ или ванкомицином.​

  • ​сдвиг лейкоцитарной формулы влево​
  • ​ может проявиться ранее, чем​
  • ​Эффективность лечения оценивают спустя трое​2​
  • ​тяжелые сопутствующие болезни.​ секрета.​ легкого и др. Осложнениями​ служат длительная госпитализация, гипокинезия,​
  • ​ персонала с поверхностью катетера.​ антисептика рук медицинского персонала,​ изоляция пациентов с инфекционными​
  • ​>104​Бронхиальная секреция​2​ и препятствующей как спонтанной​

​ (НПИВЛ), — воспалительное поражение​Если антибактериальное лечение НП неэффективно,​

  • ​лейкоцитоз >11х109/мл или лейкопения 9/мл​ за 48 часов.​
  • ​ суток с момента его​
  • ​˂ 240 (РаО​
  • ​Факторы, повышающие вероятность обсеменения ротоглотки​
  • ​Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония –​
  • ​ внутрибольничной пневмонии чаще всего​
  • ​ бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и​
  • ​ В то же время​ целью которой считают удаление​
  • ​ осложнениями, внедрение принципа «одна​100​+/-​
  • ​/FiО​ экспекторации мокроты, так и​
  • ​ лёгких, развившееся не ранее​
  • ​ причины могут заключаться в​Если есть выше перечисленные признаки,​
  • ​В структуре всех госпитальных инфекционных​
  • ​ начала. Основными критериями ее​
  • ​2​ и желудка микроорганизмами –​ это особая форма воспаления​

​ становятся абсцесс легкого, эмпиема​ старческий возраст. Существенное значение​ воздух, находящийся в защитном​ или уничтожение транзиторной микрофлоры.​

​ сестра — один больной»,​82,2​0​2​

  • ​ акту глотания. Бактериальная колонизация​
  • ​ чем через 48 ч​
  • ​ следующем:​ нужно не проводить обследование,​ осложнений госпитальная пневмония занимает​ являются снижение вплоть до​
  • ​– парциальное давление кислорода​​ возбудителями нозокомиальной пневмонии: ​​ легких, которая характеризуется появлением​​ плевры, сепсис.​ ​ имеет тяжесть состояния больного,​

​ рукаве (потенциально контаминированный флорой​Следует проводить гигиеническую антисептику рук,​ сокращение предоперационного периода, своевременное​Бронхоскопические (инвазивные) методы требуют применения​

​+++​(респираторный индекс)​ ротоглотки увеличивает риск развития​ от момента интубации и​тяжесть состояния больного (по шкале​ а продолжать наблюдение за​

​ второе место, составляет 15-18%.​ нормализации температуры тела, уменьшение​ крови, FiО​

​пребывание больного в отделении реанимации​ новых изменений в легочной​Полное диагностическое обследование при подозрении​ обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным​ пациента), при введении катетера​ даже если руки визуально​ выявление и адекватная хирургическая​ специального оборудования, привлечения дополнительного​2​При отсутствии вышеуказанных симптомов нет​ НПИВЛ из-за возможности миграции​ начала проведения ИВЛ, при​ APACHE II значение >25)​

​ больным. Если зафиксированы 2​ У хирургических больных после​ ЧСС и ЧД, а​2​ и интенсивной терапии;​ ткани через 2 и​

  • ​ на внутрибольничную пневмонию строится​
    • ​ периодом, травмами, кровопотерей, шоком,​
    • ​ в интубационную трубку удаляется​
    • ​ не загрязнены (1А)​
  • ​ санация альтернативных очагов инфекции,​
    • ​ персонала и обладают низкой​
    • ​Инфильтраты в легких (по результатам​ необходимости в дальнейшем обследовании,​ бактерий около манжеты интубационной​
  • ​ отсутствии признаков легочной инфекции​
    • ​несанированный очаг хирургической инфекции​
    • ​ и более из данных​ плановых операций заболевание развивается​ также регресс других симптомов​– фракция кислорода в​
  • ​несоблюдение техники лечебных и/или диагностических​
    • ​ больше суток после госпитализации.​ на сочетании клинических, физикальных,​
  • ​ иммуносупрессией, комой и пр.​
    • ​ во внешнюю среду, а​
    • ​Гигиеническую антисептику рук следует проводить:​
    • ​ безусловно, играют важную роль​
  • ​ воспроизводимостью. «Инвазивная» диагностика НПИВЛ​ рентгенографии)​ целесообразно проводить наблюдение (доказательства​
    • ​ трубки.​ на момент интубации. Однако​
    • ​персистенция проблемных возбудителей​ симптомов, проводят рентгенографическое исследование.​ в 6 случаях из​ интоксикации.​

​ выдыхаемом больным воздухе);​ манипуляций, правил асептики и​ Эти изменения должны быть​

​ инструментальных (рентгенография легких, КТ​ Способствовать колонизации нижних дыхательных​ воздух, входящий из внешней​перед непосредственным контактом с пациентом,​ в предупреждении нозокомиальной пневмонии,​ не приводит к достоверному​Отсутствие​

​ II уровня).​Большую роль в патогенезе нозокомиальной​ во многих случаях у​высокая антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальной пневмонии,​ При наличии инфильтратов на​ 100. После экстренных абдоминальных​Помимо этиологического лечения (антибиотикотерапии) больным​усиление кашля, частоты дыхания, при​ антисептики;​ подтверждены рентгенологическим исследованием и​ грудной клетки), лабораторных методов​

​ путей микробной флорой могут​ среды в защитный рукав​

Нозокомиальная пневмония — Проект (125) Нозокомиальная пневмония: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Проект). Антибактериальная терапия НП Проект практических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике нозокомиальной пневмонии. Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний. нозокомиальная пневмония, практические рекомендации, диагностика, лечение, профилактика, антибактериальная терапия —> Виртуальная библиотека :: Практические рекомендации :: Нозокомиальная пневмония

Из пенициллинов в настоящее время на российском рынке нет препаратов, обладающих достаточной активностью против основных возбудителей НП. Антистафилококковые пенициллины (например, оксациллин) обладают природной клинически значимой активностью только в отношении стафилококков, а последние во многих ОРИТ часто являются устойчивыми к ним.

Из ингибиторозащищённых пенициллинов можно рекомендовать применение амоксициллина/клавуланата и ампициллина/сульбактама. Эти препараты активны как против пневмококков, так и против пенициллинорезистентных S.aureus и энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы широкого спектра. Кроме этого, они активны и против анаэробов, что следует учитывать в тех случаях, когда нельзя исключить аспирационный синдром.

Микробиологическими достоинствами ампициллина/сульбактама является его активность против ацинетобактеров, что обусловлено собственной активностью сульбактама. Широко используемый за рубежом препарат пиперациллин/тазобактам обладает высокой природной активностью против P.aeruginosa, однако на российский рынок он практически не поступает.

Не действуют на метициллинорезистентные стафилококки, P.aeruginosa, Legionella spp. и других атипичных возбудителей. Обладают in vitro активностью в отношении грам(-) бактерий, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), однако нет достоверных данных об их клинической эффективности.

Из цефалоспоринов при лечении НП используются только препараты III-IV поколения. Эти препараты с практической точки зрения целесообразно разделить на 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия с антисинегнойной активностью. Цефотаксим и цефтриаксон такой активностью не обладают в отличие от цефтазидима, цефоперазона и цефепима. По антисинегнойной активности последние можно расположить следующим образом: цефоперазон ко-тримоксазола заключается в его активности в отношении сравнительного редкого возбудителя — S.maltophilia, который является природно устойчивым к различным антимикробным препаратам, включая карбапенемы. Кроме этого, данный препарат иногда обладает активностью в отношении MRSA, но его назначение в случае инфекции, вызванной этим возбудителем, возможно только после определения чувствительности.

До настоящего времени вопрос о необходимости комбинированной терапии остаётся открытым. С одной стороны, появление препаратов ультраширокого спектра действия (например, карбапенемов), обладающих активностью в отношении большинства возбудителей НП, а также данные об отсутствии повышения эффективности терапии при использовании комбинации антибиотиков, свидетельствуют в пользу монотерапии. С другой стороны, снижение риска развития резистентности, например, у P.aeruginosa или Acinetobacter spp. при проведении комбинированной терапии, теоретическое наличие синергизма некоторых групп препаратов (например, бета-лактамов и аминогликозидов) указывает на преимущества применения комбинаций.

Наиболее логичным представляется подход к лечению в зависимости от сроков развития НП.

При ранней НП, развившейся у пациентов без факторов риска, возможно проведение монотерапии. При поздней НП или НП, развившейся у пациентов с факторами риска (из домов престарелых, инвалидов, отделений гемодиализа), использование комбинации антибиотиков является более оправданным, по крайней мере, до получения достоверных результатов идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам.

Предлагаемые схемы эмпирической терапии представлены в табл. 7 и 8.

Таблица 7. Эмпирическая терапия ранней (≤5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия полирезистентных возбудителей

Цефтриаксон, цефотаксим, цефепим

Левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин

* Вследствие увеличения частоты антибиотикорезистентных S.pneumoniae, предпочтение среди фторхинолонов следует отдавать левофлоксацину или моксифлоксацину.

Предполагаемые возбудители Рекомендуемые препараты
  • S.pneumoniae *
  • H.influenzae
  • S.aureus
  • Энтеробактерии
    E.coli
    K.pneumoniae
    Enterobacter spp.
    Proteus spp.
    S.marcescens

Таблица 8. Эмпирическая терапия поздней (>5 дней) НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей

Антисинегнойный цефалоспорин
(цефепим, цефтазидим, цефоперазон)

Фторхинолон с антисинегнойной активностью
(ципрофлоксацин или левофлоксацин)
ИЛИ
Амикацин

линезолид или ванкомицин
(при наличии факторов риска MRSA)

* При наличии БЛРС-продуцирующего штамма (например, K.pneumoniae) или подозрении на Acinetobacter spp., оптимальным выбором является карбапенем. При подозрении на L.pneumophila, в качестве одного из компонентов терапии предпочтение следует отдавать фторхинолону (а не аминогликозиду).

Выбор пути введения определяется тяжестью состояния пациентов, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов. Некоторые препараты хорошо проникают и достигают высоких концентраций в лёгочной ткани (например, фторхинолоны и линезолид), другие (например, ванкомицин) — плохо. Следует также помнить, что некоторые группы антибиотиков являются «время-зависимыми» (например, β-лактамы) и их эффективность определяется временем, в течение которого их концентрация выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) возбудителя, что требует частого введения или постоянной инфузии. Другие препараты (например, фторхинолоны и аминогликозиды) являются «концентрация-зависимыми», т.е. их назначение в высоких дозах приводит к увеличению активности. Кроме того, для аминогликозидов было показано, что правильно рассчитанная суточная доза (с учётом должной массы тела пациента и функции почек), вводимая однократно, повышает не только их эффективность, но и безопасность. Дозы препаратов, используемых для терапии НП, представлены в табл. 9.

В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать антибиотики внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии и без нарушения функции ЖКТ, возможно пероральное использование препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (например, фторхинолонов и линезолида).

Эффективным подходом также является назначение β-лактамов методом постоянной инфузии, что имеет определённые фармакокинетические, экономические и, возможно, клинические преимущества перед традиционным интермиттирующим введением.

В последние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения некоторых препаратов, в частности аминогликозидов и полимиксина Б. Несмотря на теоретические преимущества подобного подхода (более высокие концентрации в лёгочной ткани и пр.) и отдельные сообщения об эффективности в отношении полирезистентных P.aeruginosa (для полимиксина Б), требуется получение более достоверных доказательств для определения рекомендаций по возможности применения данного пути введения.

Возможные возбудители Комбинации антибиотиков
  • P.aeruginosa
  • K.pneumoniae (БЛРС+) *
  • Acinetobacter spp. *
  • L.pneumophila *

Метициллинорезистентные
S.aureus (MRSA)

Таблица 9. Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии НП (включая позднюю ВАП или при наличии факторов риска полирезистентных возбудителей) у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени
Цефалоспорины без антисинегнойной активности
Цефотаксим 1-2 г 3 раза в сутки
Цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки
Цефалоспорины с антисинегнойной активностью
Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки
Цефоперазон 2-3 г 3 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки
Эртапенем 1 г 1 раз в сутки
Ингибиторозащищённые β-лактамы
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам 1,5 г 3-4 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам 2-4 г 2-3 раза в сутки
Другие β-лактамы
Азтреонам 1-2 г 3-4 раза в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин 5 мг/кг в сутки *
Амикацин 15-20 мг/кг в сутки *
Фторхинолоны без антисинегнойной активности
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
Фторхинолоны с антисинегнойной активностью
Ципрофлоксацин 600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 3 раза в сутки
Левофлоксацин 500-750 мг 1 раз в сутки
Препараты с активностью против MRSA
Ванкомицин 15 мг/кг 2 раза в сутки **
Линезолид 600 мг 2 раза в сутки

* Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть, соответственно, ** Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15-20 мкг/мл

Таблица 10. Шкале клинической оценки инфекции лёгких (CPIS)
Показатель Число баллов
Температура
≥ 36,5°C или ≤ 38,4°C
≥ 38,5°C или ≤ 38,9°C 1
≥ 39,0°C или ≤ 36,0°C 2
Число лейкоцитов крови (в мм 3 )
≥ 4000 или ≤ 11000
11000 1 + 1 (при наличии юных форм ≥ 50%)
Трахеальный секрет
Отсутствие трахеального секрета
Наличие негнойного трахеального секрета 1
Наличие гнойного трахеального секрета 2
Оксигенация (PaO2/FiO2, мм рт. ст.)
> 240 или наличие острого респираторного дистресс-синдрома (диагноз острого респираторного дистресс-синдрома ставится при соотношении PaO2/FiO2 ≤ 200 или при давлении заклинивания в лёгочной артерии ≤18 мм рт. ст. и наличии двусторонних очагов инфильтрации)
≤ 240 и отсутствие острого респираторного дистресс-синдрома 2
Рентгенография органов грудной клетки
Отсутствие инфильтратов
Диффузный инфильтрат 1
Очаговый инфильтрат 2
Прогрессирование процесса в лёгких
Отсутствие рентгенографического прогрессирования
Рентгенографическое прогрессирование (после исключения острого респираторного дистресс-синдрома и застойной сердечной недостаточности) 2
Культуральное исследование трахеального аспирата
Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или отсутствие роста
Умеренное или значительное количество патогенных (преобладающих) бактерий 1 + 1 (при наличии аналогичных бактерий при окраске по Граму)
Общая сумма
Оценка 7 и более баллов подтверждает диагноз пневмонии

Традиционная длительность терапии НП составляла 14-21 день. В то же время было показано, что при ВАП значительное клиническое улучшение наблюдалось в течение первых 6 дней терапии, а увеличение её длительности до 14 дней приводило к колонизации P.aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae (Dennesen с соавт., 2001). Также было показано с использованием серии оценок по шкале CPIS (табл. 10), что у выживших пациентов с ВАП, получавших адекватную терапию, клиническое улучшение наблюдалось к 3-5 дню терапии, что подтверждалось соотношением PаО2/FiO2 в отличие от пациентов с неэффективностью терапии (Luna с соавт., 2003). Кроме того, снижение длительности терапии ВАП приводило к высокой эффективности терапии при использовании различных стратегических подходов. При использовании в качестве критерия длительности терапии оценки по шкале CPIS для выделения группы пациентов с низкой вероятностью ВАП, которые получали антимикробные препараты в течение 3 дней по сравнению с «классической» терапией в течение 10-21 дней, результаты лечения в обеих группах были сходными, причём, в первой частота суперинфекций полирезистентными возбудителями была статистически значимо ниже (Singh e.a., 2000). В недавно проведённом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что у пациентов с адекватной эмпирической терапией ВАП 8- и 15-дневные курсы не различались по эффективности с несколько большей частотой суперинфекций у пациентов с ВАП, вызванной P.aeruginosa и Acinetobacter spp. в группе, получавшей короткий курс терапии.

Эмпирическая антибиотикотерапия может нуждаться в коррекции после получения результатов микробиологического исследования образцов крови или секретов дыхательных путей. В этом случае терапия изменяется только в том случае, если выделен резистентный возбудитель, а клинического улучшения не отмечается. Препараты и их комбинации, используемые при выделении наиболее частых возбудителей, представлены в табл. 11.

Кроме этого, терапия может быть изменена на антибиотики более узкого спектра, если не найдены возбудители, против которых была направлена эмпирическая терапия (например, P.aeruginosa, Acinetobacter spp.) или в том случае, если выделенный возбудитель чувствителен к препаратам с более узким спектром активности (например, наличие E.coli, чувствительной к амоксициллин/клавуланату, при эмпирическом назначении карбапенема).

В любом случае, основным критерием для изменения антибактериальной терапии является клиническая эффективность.

Разрешение НП определяется клиническими и микробиологическими критериями. С клинической точки зрения может отмечаться улучшение, разрешение, замедленное разрешение, рецидив, неэффективность и летальный исход. Эта оценка базируется на динамике таких клинических показателей, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, данные оценки состояния других органов и систем. Клиническое улучшение обычно отмечается через 48-72 ч после начала терапии, поэтому стартовую терапию в течение этого периода времени в большинстве случаев менять не следует. Исключение составляет прогрессирующее ухудшение состояния или результаты микробиологического исследования, требующие коррекции.

Микробиологическое разрешение оценивается по данным исследования клинических образцов из дыхательных путей. Используются следующие критерии оценки: эрадикация, суперинфекция (появление нового возбудителя), рецидив (элиминация с последующим появлением первоначального возбудителя) или персистенция. Могут быть использованы последовательные серийные исследования секретов нижних отделов дыхательных путей. Однако микробиологические параметры, указывающие на необходимость изменения терапии, недостаточно изучены.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность при оценке динамики тяжёлой НП, так как часто отмечается первоначальное рентгенологическое ухудшение, особенно у пациентов с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными микроорганизмами. Кроме этого, у пожилых и лиц с сопутствующими заболеваниями (например, ХОБЛ) рентгенологическое разрешение отстает от клинического улучшения.

Прогностически неблагоприятными являются: поражение новых долей лёгкого, увеличение размера инфильтрата более чем на 50% в течение 48 ч, появление очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота.

Таблица 11. Выбор антимикробных препаратов для лечения НП установленной этиологии
Микроорганизм Препараты выбора Альтернативная терапия
E.coli (БЛРС-) ЦС III-IV поколения или ИЗП или ФХ Карбапенемы
E.coli (БЛРС+) Карбапенемы ФХ или цефоперазон/сульбактам ± АГ
K.pneumoniae (БЛРС-) ЦС III-IV поколения или ИЗП или ФХ Карбапенемы ± АГ
K.pneumoniae (БЛРС+) Карбапенемы ФХ или цефоперазон/сульбактам ± АГ
Enterobacter spp.
Morganella spp.
Serratia spp.
Цефепим карбапенемы ± АГ
ФХ ± АГ
P.aeruginosa Цефепим или цефтазидим или цефоперазон ± АГ
или ципрофлоксацин или левофлоксацин
Ципрофлоксацин или левофлоксацин или карбапенемы ± АГ
Acinetobacer spp. Цефоперазон/сульбактам или карбапенемы или ± АГ Цефепим или цефтазидим или ФХ ± АГ
S.maltophilia Ко-тримоксазол Тикарциллин/клавуланат
Метициллинчувствительный
S.aureus (MSSA)
Оксациллин, цефазолин, амоксициллин/клавуланат ФХ или клиндамицин
Метициллинорезистентный
S.aureus (MRSA)
Линезолид Ванкомицин или ко-тримоксазол + рифампицин или ФХ
S.pneumoniae Цефотаксим или цефтриаксон или цефепим Левофлоксацин или моксифлоксацин или амоксициллин/клавуланат
Legionella spp. Ципрофлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин Эритромицин + рифампицин
Сокращения: АГ — аминогликозиды; БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра;
ИЗП — ингибиторозащищённые пенициллины; ФХ — фторхинолоны;
ЦС — цефалоспорины; ОРИТ — отделения реанимации и интенсивной терапии.

Клинические (например, лихорадка) и лабораторные (лейкоцитоз, оксигенация) показатели должны использоваться в сочетании с другими параметрами для оценки динамики НП. Существенную помощь в оценке состояния оказывает шкала CPIS.

источник

НП, развившаяся в общесоматическом отделении

Ингибитор-защищенные пенициллины Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефоперазон, Левофлоксацин, Моксифлоксацин

НП, развившаяся в общесоматическом отделении (у лиц с множественными факторами риска)

Цефепим, Меропенем, Левофлоксацин, Моксифлоксацин

При длительном приеме кортикостероидов

При применении базисных препаратов для лечения пневмонии (ЦС Ш-1У поколения) используются комбинации с макролидами (кларитромицин, спирамицин)

Ранняя вентилятор-ассо-циированная пневмония (ВАП)

Ингибитор-защищенные пенициллины Цефотаксим, Цефт-риаксон, Цефоперазон, Левофлоксацин, Моксифлоксацин

Ранняя (ВАП), у пациентов с множественными факторами риска

Цефепим, Меропенем, Левофлоксацин, Моксифлоксацин

НП и ВАП у пациентов без нейтропении

Препараты, активные в отношении колиформных бактерий, пневмо-кокков и анаэробов: Меропенем — 1,0 гр. в/в каждые 8 час.; или Имипенем 0,5 гр. каждые 6 час.; или антисинегнойные пенициллины+ антисинегной-ные АГ (амикацин); или Цефтазидим 2,0 гр. каждые 8 час.+ антисинегнойные АГ (амикацин) ±клиндамицин; или тикарциллин / клавуланат/или тазобактам + ципрофлоксацин; или цефепим ± клиндамицин

Препараты, активные в отноше-нии пенициллинрезистентных пневмококков, колиформных бактерий и анаэробов: Тровафлоксацин 300 мг в/в, затем 200 мг в/в в сутки. При подозрении на Legionella spp.-ассоциированную пневмонию — Гатифлоксацин, Левофлоксацин, Моксифлоксацин или Трофлоксацин в качестве

монотерапии или в комбинации с азитромицином

НП у пациентов с нейтропенией

Тот же выбор препаратов. Неэффективность терапии иногда

обусловлена участием резистентных пневмококков в этиологии НП. При безуспешности антибактериальной терапии (спустя 48-72 часа)

антигрибковые препараты (амфотерицин)

Отсутствие положительной динамики в течение 48 часов от начала лечения требует

пересмотра тактики ведения пациента и, самое главное, схемы антибактериальной терапии.

1. Раннее начало адекватной антибактериальной терапии, до получения результатов посева (немедленная антибактериальная терапия препаратами, обеспечивающими максимально широкий спектр антибактериального действия; выделение возбудителя из нижних дыхательных путей

подтверждает диагноз ВАП, способствует переходу к этиотропной антибактериальной терапии)

2. Эмпирический выбор антибиотиков должен адекватно охватывать всех вероятных

возбудителей (особенно после результатов посева). Терапия инфекции, вызванной

грамотрицательными и грамположительными возбудителями должна проводиться до тех пор, пока инфекция этими возбудителями не будет исключена микробиологически

3. Антибактериальная терапия должна применяться обязательно у тяжелых пациентов с

клиническими признаками ВАП. Выбор препаратов должен учитывать высокую вероятность

резистентной флоры. Комбинированная терапия должна включать препараты, активные в

отношении грамотрицательных возбудителей.

Профилактика нозокомиальных пневмоний

Снижение риска инфицирования легких

— использование стерильных одноразовых расходных материалов (эндотрахеальные трубки,

трахеостомические канюли, катетеры для аспирации секрета трахеобронхильного дерева, шланги

дыхательных аппаратов), тщательная техника туалета трахео-бронхильного дерева

— эффективная дезинфекция и стерилизация аппаратов ИВЛ, увлажнителей, бронхоскопов,

— своевременное удаление конденсата в контуре

— использование аппаратов ИВЛ более совершенных конструкций

— использование бактериальных фильтров в дыхательном контуре

— своевременная смена дыхательных контуров и интубационных трубок

— тщательная обработка рук медперсонала, использование стерильных одноразовых перчаток

— изоляция пациентов, имеющих инфекционные осложнения

— ограничение транспортировки больных во время ИВЛ

— внедрение принципа «одна сестра — один пациент»

— сокращение предоперационного периода

— ограничение длительности интубации трахеи и желудочно-кишечного тракта

Борьба с эндогенным инфицированием

— своевременное выявление и адекватная хирургическая санация очагов инфекции

— селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта

— мероприятия, направленные на нормализацию функций желудочно-кишечного тракта

— санация дыхательных путей у больных с ХОБЛ до плановой госпитализации

— ограничение использования миорелаксантов и депрессантов

— адекватный туалет ротоглотки, катетерная аспирация слизи, обработка дезинфицирующими

— постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства

— гигиеническая обработка кожного покрова пациента

— осторожное отношение к назогастральной и назоинтестинальной интубации

— осторожное применение средств, повышающих рН желудочного сока (для профилактики

стресс-язв предпочтительны ингибиторы протонной помпы)

источник

Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в таблице 11.

Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии внебольничной пневмонии (ВП).

У пациентов первой группы адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов.

В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины, в том числе защищенные (амоксиклав). В качестве альтернативных средств рекомендованы респираторные фторхинолоны, а также макролидные антибиотики. Макролиды следует назначать при непереносимости бета-лактамазных антибиотиков или при подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидия).

У пациентов второй группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов у этих больных возрастает, в качестве средств первого ряда рекомендуются защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II-III поколений.

Возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами в связи с частой микоплазменной и хламидийной этиологией пневмоний. Альтернативой такой комбинации является применение фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Таблица 11. Антибактериальная терапия пневмоний у амбулаторных больных

Комментарии Микробиологическая
диагностика
нецелесообразна
Микробиологическая диагностика нецелесообразна. Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз пневмонии: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания
Альтернативные
средства
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь
или
доксициклин внутрь
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь
Препараты
выбора
Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат внутрь
или
макролиды внутрь
Амоксициллин/клавуланат внутрь
или
цефуроксим аксетил внутрь
Наиболее частые возбудители Пневмококк
Микоплазма
Хламидия
Гемофильная
палочка
Пневмококк
Гемофильная
палочка
Хламидия
Стафилококк
Энтеробактерии
Группа 1. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутсвующих заболеваний 2. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов в возрасте старше 60 лет и/или с спутствующими заболеваниями

Определение степени тяжести и выбор стартовой антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией

При поступлении больного ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)).

Выделение больных с тяжелой внебольничной пневмонии в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, нередко наличие у этих пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих неотложного проведения интенсивной терапии.

К тяжелой ВП обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в ОРИТ. Однако это определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхолегочной патологией в ОРИТ. Более точным является следующее определение тяжелой ВП.

Тяжелая ВП — это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Критерии тяжелого течения ВП представлены в таблице 12.

Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания.

При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой ВП или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечение пациента в ОРИТ.

Наиболее часто тяжелое течение ВП вызывают Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, грамотрицательные бактерии. Наряду с этим приводятся данные, что в 30 % внебольничных пневмоний тяжелого течения выделяется S. pneumoniae и в 15 % — Legionella.

Таблица 12. Критерии тяжелого течения внебольничных пневмоний

Клинические Лабораторные
1. Острая дыхательная недостаточность — частота дыхания более 30 в мин;
2. Гипотензия — систолическое артериальное давление (АД) 9 /л) или гиперлейкоцитоз (> 20×10 9 /л)
2. Гипоксемия — SaO2 0,18 ммоль/л, мочевина > 15 ммоль/л)

M.J. Fine с соавт. проанализировали летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от выделенного возбудителя (табл. 13).

Таблица 13. Летальность при внебольничной пневмонии

Возбудитель Число случаев Летальность, %
Streptococcus pneumoniae 4432 12,3
Haemophilus influenzae 883 7,4
Mycoplasma pneumoniae 507 1,4
Legionella 272 14,7
Staphylococcus aureus 157 31,8
Klebsiella 56 35,7
Chlamydophila pneumoniae 41 9,8
Pseudomonas aeruginosa 18 61,1

Таким образом, наиболее часто к тяжелому течению внебольничной пневмонии приводят S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa.

Выбор режима антибактериальной терапии на первом этапе основан на эмпирическом подходе до уточнения этиологии заболевания, так как задержка с назначением антибиотиков уже на 8 ч приводит к достоверному увеличению летальности.

У госпитализированных больных имеется более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентерального (чаще внутривенного) введения антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии.

Режим антибактериальной терапии на первом этапе должен охватывать наиболее частых возбудителей тяжелой ВП — S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (бета-лактамы или фторхинолоны), а также Legionella pneumophila и других атипичных возбудителей (макролиды или фторхинолоны). Во всех зарубежных и отечественных рекомендациях начальный режим антибактериальной терапии подразумевает назначение парентерального цефалоспорина III поколения в сочетании с парентеральным введением макролидных антибиотиков или ингибиторзащищенного аминопенициллина в сочетании с макролидным антибиотиком.

В настоящее время возможно проведение монотерапии: в контролируемых клинических исследованиях показано, что респираторные фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) не уступают по эффективности стандартной комбинации бета-лактама с макролидом при тяжелой внебольничной пневмонии. Применение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.) неоправданно из-за их невысокой активности против наиболее частого возбудителя — S. pneumoniae.

Режим дозирования антибактериальных препаратов для лечения тяжелой внебольничной пневмонии также должен быть строго стандартизован (табл. 14).

Продолжительность антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии составляет от 10 до 14 дней, при установленной пневмонии легионеллезной этиологии — 21 день. При стафилококковой пневмонии или пневмонии, осложненной деструкцией или абсцедированием, длительность терапии должна составлять 14-21 день.

Режим дозирования антибиотиков при ВП представлен в таблице 15.

Таблица 14. Программа эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии

Начальная эмпирическая терапия Особые клинические ситуации
Цефалоспорин III поколения в/в
(цефотаксим или цефтриаксон)
+
макролид в/в (эритромицин,
кларитромицин или спирамицин)
или
Амоксициллин/клавуланат в/в
+
макролид в/в
или
Фторхинолон II поколения в/в
(левофлоксацин, моксифлоксацин)
Риск Pseudomonasaeruginosa
Антипсевдомонадный бета-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем)
+
ципрофлоксацин в/в
+
макролид в/в
Деструкция или абсцедирование
Защищенный пенициллин в/в
(амоксициллин/клавуланат,
тикарциллин/клавуланат,
пиперациллин/тазобактам)
+
макролид в/в
или
Фторхинолон II поколения в/в
Риск Pneumocvstiscarinii
Фторхинолон в/в + котримоксазол в/в
или
Цефалоспорин III поколения в/в
+
макролид в/в + ко-тримоксазол в/в

Таблица 15. Режим дозирования основных антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у взрослых

Препараты Внутрь Парентерально Примечание
Бензилпенициллин 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки
Амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки Не применяется Независимо от приема пищи
Ампициллин Не рекомендуется 1-2 г 4-6 раз в сутки Низкая биодоступность при приеме внутрь
Амоксициллин/ клавуланат 0,625 г 3 раза или
1 г 2 раза в сутки
1,2 г 3 раза в сутки Во время еды
Тикарциллин/

клавуланат

3,2 г 3 раза в сутки
Пиперациллин/

тазобактам

4,5 г 3 раза в сутки
Цефуроксим 0,75 г 3 раза в сутки
Цефуроксим

аксетил

0,5 г 2 раза в сутки После еды
Цефотаксим 1-2 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон 1 -2 г 1 раз в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Цефоперазон/ сульбактам 2-4 г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки
Эртапенем 1 г 1 раз в сутки
Клиндамицин 0,3-0,45 г 4 раза
в сутки
0,6 г 4 раза в сутки До еды
Линкомицин 0,5 г 3 раза в сутки 0,3-0,6 г 3 раза в сутки До еды
Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза
в сутки
0,2-0,4 г 2 раза
в сутки в/в
До еды. Одновременный прием антацидов ухудшает всасывание
Офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза
в сутки
0,2-0,4 г 2 раза
в сутки в/в
Независимо от приема пищи. Одновременный прием антацидов ухудшает всасывание
Гентамицин 3-5 мг/кг 1 раз в сутки
Амикацин 15 мг/кг 1 раз в сутки
Рифампицин 0,3-0,5 г 2 раза в сутки За 1 час до еды
Метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки После еды

Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии нозокомиальной пневмонии (НП) являются в определенной мере условными. Планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций в данном конкретном отделении и частоте распространения антибиотикорезистентности среди основных возбудителей.

При выборе антибактериального препарата для стартовой эмпирической терапии необходимо учитывать факторы, влияющие на этиологию заболевания. При нозокомиальной пневмонии в отделениях общего профиля к этим факторам относятся, прежде всего, сроки возникновения и тяжесть заболевания, предшествующая антибактериальная терапия, наличие сопутствующей патологии. С учётом этих факторов сформулированы общие рекомендации по выбору начального режима антибактериальной терапии НП в отделениях терапевтического и хирургического профиля (табл. 16).

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии НП не являются догматическими и постоянными.

Основными возбудителями нозокомиальной пневмонии являются аэробные грамотрицательные бактерии и стафилококк. Раньше для воздействия на эти микроорганизмы назначали аминогликозиды (гентамицин, амикацин и др.), в настоящее время, как видно из таблицы 16, препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефоперазон и др.), которые отличаются большей активностью на грамотрицательную флору и стафилококк и не имеют ото- и нефротоксичности.

Препаратом резерва для терапии нозокомиальной пневмонии является цефепим — цефалоспорины IV поколения, обладающий высокой природной активностью в отношении многих грамотрицательных микроорганизмов (включая Pseudomonas aeruginosa), а также грамположительных кокков (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus).

В отличие от других цефалоспоринов, он лучше и быстрее проникает через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, в меньшей степени индуцирует хромосомные в-лактамазы и демонстрирует хорошую устойчивость к ним.

В связи с этим у клинических штаммов энтеробактерий резистентность к цефепиму развивается медленнее, чем к цефалоспоринам III поколения. Обычно его назначают по 2 г внутривенно через каждые 12 часов.

Таблица 16. Программа эмпирической антибактериальной терапии НП в отделениях общего профиля

Препараты 2-го ряда (резерв) Тикарциллин/клавуланат
Цефепим
Ципрофлоксацин
Офлоксацин
Левофлоксацин
Цефепим
Имипенем
Меропенем
Ципрофлоксацин
Офлоксацин
Левофлоксацин
Имипенем+амикацин
Меропенем
Полимиксин
Цефепим или фторхинолон (+метронидазол)
Имипенем
Меропенем
Препараты 1-го ряда Альтернативные Цефотаксим
Цефтриаксон
Тикарциллин/
клавуланат
Пиперациллин/
тазобактам
Цефепим
Ципрофлоксацин (+амикацин)
Цефалоспорин III +линкомицин или
метронидазол
Тикарциллин/
клавуланат
Основные Цефуроксим+амикацин
Амоксициллин/
клавуланат+амикацин
Цефотаксим
Цефтриаксон
(+/-амикацин)
Цефтазидим
Цефоперазон (+амикацин)
Линкомицин
(+/-амикацин)
Амоксициллин/
клавуланат
Наиболее вероятные возбудители Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Acinetobacter spp.
Те же +Pseudomonas aeruginosa Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Анаэробы
Группа больных 1. Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующих
антибиотиков
2. Тяжёлое течение, наличие факторов риска или предшествующие антибиотики 1. Любое течение, факторы риска Pseudomonas
aeruginosa
2. Риск аспирации или
абсцедирование

Характер возбудителей в значительной степени зависит от условий возникновения нозокомиальной пневмонии.В обычных палатах пневмонии чаще вызываются энтеробактериями (кишечная палочка, протей, клебсиелла) и стафилококками, реже пневмококками. В этих случаях назначаются цефалоспорины II-III поколений, сочетание оксациллина (клоксациллина, диклоксациллина) с гентамицином или другими аминогликозидами (амикацином, тобрамицином, канамицином).

При возникновении пневмонии в палатах интенсивного наблюдения, реанимационных отделениях, а также у интубированных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких и подвергающихся повторным бронхоскопиям, помимо перечисленных возбудителей, этиологическим фактором часто выступают бактерии из рода псевдомонас, к которым относится, в частности, синегнойная палочка.

В этих случаях препаратами выбора являются цефалоспорины IV поколения, устойчивые к действию в-лактамаз грамотрицательных бактерий. Эффективны также карбенициллин (по 2-4 г через каждые 4-6 часов внутримышечно или внутривенно), тикарциллин (по 1-2 г через каждые 4-6 часов внутримышечно или внутривенно), пиперациллин (по 2-4 г 4-6 раз в сутки внутривенно, или внутримышечно) и имипенем/циластатин (по 0,5 г через каждые 6 часов внутривенно капельно или по 0,5-0,75 г внутримышечно 2 раза в сутки), которые в тяжелых случаях применяют в комбинации с аминогликозидами или цефалоспоринами III поколения, а при неэффективности этой комбинации добавляется третий компонент — диоксидин.

Тикарциллин относится к полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия, но обладает более выраженным влиянием на синегнойную палочку, чем карбенициллин и пиперациллин. Высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку, обладают азлоциллин, мезлоциллин и фторхинолоны.

В этиологии аспирационных пневмоний, которые часто наблюдаются у больных с нарушением сознания и неврологическими нарушениями, помимо энтеробактерий, синегнойной палочки и стафилококка, принимают участие грамположительные и грамотрицательные анаэробы. В этих случаях наиболее выраженный эффект оказывают цефалоспорины IV поколения или аминогликозиды в сочетании с метронидазолом (по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь или по 0,5 г внутривенно). Эффективны также азлоциллин, мезлоциллин и пиперациллин в комбинации с метронидазолом. При отсутствии названных выше антибиотиков можно назначить клиндамицин (линкомицин), ванкомицин.

В связи с тем, что возбудители госпитальных пневмоний часто резистентны к природным антибиотикам, для их лечения все чаще используются фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин или ципрофлоксацин), которые вначале заболевания вводят парентерально, а завершают лечение приемом препарата внутрь. Весьма эффективны аугментин, амоксиклав, уназин.

Оптимальным антибиотиком для лечения тяжелых госпитальных пневмоний, вызванных грамотрицательной или смешанной (грамотрицательной и грамположительной) флорой, в том числе с участием золотистого стафилококка и анаэробов, считается имипенем/циластатин. Установлено, что имипенем имеет наиболее универсальный спектр активности, который включает в себя подавляющее большинство патогенных микроорганизмов; к тому же, благодаря необычному стереоположению боковой цепи, он хорошо защищен от действия микробных бета-лактамаз, в связи с чем у микробов редко вырабатывается устойчивость к имипенему/циластатину.

Значительные особенности этиологии имеют пневмонии, развившиеся у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями. Пневмонии у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхоэктатической болезнью чаще вызываются пневмококками или стрептококками в сочетании с грамотрицательной флорой, в частности с гемофильной палочкой. Препаратами выбора в этих случаях являются ампициллин и цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефамандол), оправданно также назначение левомицетина.

Ассоциации грамположительной и грамотрицательной флоры характерны для пневмоний, развившихся у лиц пожилого и старческого возраста, больных сахарным диабетом, выраженной сердечной и почечной недостаточностью. В этих случаях предпочтение отдается ампициллину (по 1-2 г внутримышечно или внутривенно через каждые 4-6 часов) или амоксициллину (по 0,75 г внутривенно через каждые 8 часов), который по антибактериальному спектру близок к ампициллину, но обладает более выраженной бактерицидной активностью.

Еще более эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов с клавулановой кислотой или сульбактамом: аугментин (амоксиклав) по 1,2 г внутривенно капельно каждые 6 часов, уназин, тиментин. Назначают также азлоциллин, мезлоциллин, ампиокс, а при отсутствии эффекта от этих препаратов — цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны. Важно помнить, что пенициллин и макролиды при вторичных пневмониях, в частности развившихся на фоне хронических неспецифических заболеваний легких, часто оказываются неэффективными.

Этиология пневмоний у больных с ожоговой травмой и перенесших операции на грудной, брюшной полостях и мочевыводящих путях наиболее часто связана с грамотрицательными бактериями, особенно с синегнойной палочкой, часто в сочетании с грамположительной флорой (стафилококк, стрептококк, пневмококк). В этой ситуации лечение начинают с полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия (карбенициллин, ампициллин, аугментин и др.). Альтернативой этим антибиотикам являются цефалоспорины III поколения, а при отсутствии эффекта, что обычно связано с полирезистентностью микрофлоры, — респираторные фторхинолоны.

У больных с выраженным первичным или вторичным иммунодефицитом, в том числе у онкологических больных, получающих цитостатические препараты и массивные дозы глюкокортикоидов, при ВИЧ-инфекции в этиологии пневмоний, помимо грамотрицательных бактерий и грамположительной кокковой флоры, основное значение имеют пневмоцисты, цитомегаловирус и различные грибы (кандида, аспергиллы).

Лечение начинают с антибиотиков новых генераций (аугментин, цефалоспорины III-IV поколений). Для воздействия на пневмоцисты рекомендуются бактрим, рифампицин, гентамицин. В качестве противогрибковых препаратов используется сочетание амфотерицина В с кетоконазолом. Для лечения пневмоний, развившихся на фоне нейтропении, назначают аугментин, цефалоспорины III-IV поколений, аминогликозиды.

Как правило, терапия НП носит комбинированный характер, одновременно применяются 2-4 препарата, активных в отношении грамотрицательных и грамположительных возбудителей.

Мы рекомендуем следующие комбинации антимикробных препаратов у пациентов НП:

— имипенем по 0,5 г внутривенно через 6 ч или меропенем по 1 г в/в через 8 ч + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч);

— цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим по 2 г в/в через 8 ч, цефоперазон по 2 г в/в через 6 ч) + амикацин 15 мг/кг в/в через 24 ч + клиндамицин по 0,9 г в/в через 8 ч + ванкомицин 15 мг/кг через каждые 12 ч.

— цефалоспорины IV поколения (цефепим по 2 г в/в через 12 ч) + клиндамицин по 0,9 г в/в через 8 ч + ванкомицин 15 мг/кг через 12 ч.

— защищённые пенициллины (пиперациллин/тазобактам по 4,5 г в/в через 6 ч или тикарциллин/клавуланат по 3,1 г в/в через 4 ч) + фторхинолоны (ципрофлоксацин по 400 мг в/в через 12 ч) или амикацин 15 мг/кг в/в через 24 ч + ванкомицин 15 мг/кг через 12 ч.

Продолжительность курса антибиотикотерапии составляет в среднем 10-15 дней. Она увеличивается в тех случаях, когда приходится подбирать антибиотик по результатам клинического эффекта и лабораторным данным, у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при наличии осложнений, а также при легионеллезной, микоплазменной, хламидийной и стафилококковой пневмониях, при которых продолжительность лечения составляет около 3-4 недель.

Критериями отмены антибактериальной терапии являются:

— наличие нормальной температуры тела в течение 3-4 дней (температура тела менее 37,5 °С);

— отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания 9 /л, нейтрофилов менее 80 %);

— ликвидация инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Необоснованное увеличение продолжительности лечения антибиотиками повышает вероятность сенсибилизации больных, способствует активизации условно-патогенной флоры и развитию суперинфекции.

В заключение приведем некоторые общие принципы антибиотикотерапии пневмонии.

1. Антимикробная терапия должна начинаться сразу после постановки диагноза.

2. Необходимо хорошо знать побочные эффекты применяемых антибиотиков и свести до минимума возможность их появления у больного. В частности, у больных с нарушением функции почек и печени антибиотики назначаются с учетом особенностей путей их элиминации из организма.

3. Для лечения необходимо использовать, как правило, бактерицидные препараты. До их назначения при домашних пневмониях типичного течения не рекомендуется применять сульфаниламиды, тетрациклин и другие бактериостатические средства, поскольку к этим препаратам часто наблюдается устойчивость пневмококков, стрептококков и гемофильной палочки.

4. При пневмонии без специальных показаний не рекомендуется использовать аспирин, анальгин и другие жаропонижающие средства в связи с их неблагоприятным влиянием на иммунологический статус. На фоне применения этих средств антибиотики оказываются менее эффективными и пневмония приобретает склонность к затяжному течению и чаще дает осложнения.

5. Не рекомендуется одновременное применение бактерицидных и бактериостатических препаратов, например, пенициллина и сульфаниламидов, пенициллина и тетрациклина.

6. Антимикробные препараты должны назначаться в достаточных дозах и с необходимой кратностью введения, которая определяется периодом полувыведения препарата. Оптимальным методом для выбора эффективной дозы является оценка минимальной подавляющей концентрации (МПК) препарата для данного возбудителя. Для эффективного лечения концентрация антибиотика в крови должна в 2-3 раза и более превышать МПК. Рекомендуемые фармакопеей дозы обеспечивают создание именно такой концентрации препарата. Уменьшение кратности введения, например введение пенициллина в амбулаторных условиях 2-3 раза в сутки, не обеспечивает достижение необходимой концентрации антибиотика в организме.

7. При проведении антимикробной терапии необходимо каждые 2-3 дня, а при тяжелом течении пневмонии ежедневно оценивать ее эффективность по клиническим данным и, при необходимости, менять антибиотик. Для подбора антибиотика необходимо также использовать лабораторные методы идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

8. При пневмонии используют различные методы введения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания лечение, по-возможности, начинают с внутривенного введения антибиотика, сочетая его с внутримышечным введением. Прием антибиотика внутрь предпочтителен на заключительном этапе лечения. При стафилококковой деструкции легких, развитии пневмонии на фоне гнойного бронхита и при затяжной пневмонии используют также эндобронхиальные способы введения.

9. Отменять антибиотик необходимо сразу, постепенное снижение дозы препарата способствует развитию устойчивости возбудителей.

10. При необходимости возобновления антимикробного лечения не рекомендуется использовать препарат, который применялся на первых этапах заболевания.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

источник

​ больных с длительной ИВЛ.​ ​ условиях (1Б).​ 1Б.​Нозокомиальная пневмония у больных хирургического​ При сомнительном диагнозе нозокомиальной​Лейкоциты, х109 ​ можно рассматривать как результат​ адекватности лечебной тактики. Атрибутивная​ остром повреждении легких​ только визуально, но и​ с абдоминальным сепсисом​ смерти человека. Однако она​ терапии. Эти препараты составляют​ и отсрочивает постановку правильного​Ранняя. Она развивается в течение​ во всех случаях первоначальная​По срокам возникновения госпитальная инфекция​Внутрибольничная пневмония​Замену трахеостомической трубки следует выполнять​Требования, обязательность выполнения которых диктуется​

​ отделения​ пневмонии целесообразно дальнейшее динамическое​4-11 — 0 баллов,​ нарушения баланса между факторами​ летальность при НПИВЛ составляет​немедленно удалять инвазивные устройства по​ согласно данным рентгенографии. При​возможность гематогенного и лимфогенного зараженияиз​ – не всегда приговор!​ основу лечения таких больных.​ диагноза.​ 5 суток с момента​ антибиотикотерапия является эмпирической, т.​ подразделяется на раннюю и​– это легочная инфекция,​ в стерильных условиях, трахеостомические​ действующим федеральным или местным​Цефалоспорины II поколения (цефуроксим), Цефалоспорины​ наблюдение.​11 — 1 балл +​ агрессии, способствующими попаданию в​ 23% и более. Распространенность​

​ устранении клинических показаний для​ диффузном инфильтративном поражении легких​ очагов сепсиса в брюшной​ Исход напрямую зависит от​ Задержка начала антибиотикотерапии лишь​Однако у многих больных заподозрить​ госпитализации человека в стационар.​ е. начинается еще до​ позднюю. Ранней считается внутрибольничная​ развившаяся спустя двое и​ трубки необходимо подвергать стерилизации​ законодательством. В тексте они​ III поколения, не обладающие​Забор материала для микробиологического исследования​ 1 балл, при наличии​ дыхательные пути большого количества​ НПИВЛ в конкретном ОРИТ​ их использования​ пробы материала нужно брать​ полости​ многих факторов: общего состояния​ на 4 часа существенно​ ее все же можно,​

​ Вызвана условно-патогенной микрофлорой ротоглотки​ микробиологической идентификации возбудителя. После​ пневмония, возникшая в первые​ более суток после поступления​ или дезинфекции высокого уровня​ обозначены — 1В.​ антипсевдомонадной активностью (цефтриаксон, цефотаксим),​ необходимо производить до начала​ юных форм​

​ высоковирулентных микроорганизмов, и факторами​ за определенный период времени​при назотрахеальной интубации риск развития​ из средней доли правого​Раннему развитию госпитальной пневмонии​ человека, сопутствующих заболеваний, своевременности​ повышает риск летального исхода.​ особенно обладая некой настороженностью​ – гемофильной палочкой, стафилококком​ установления этиологии внутрибольничной пневмонии​ 5 суток после поступления​ больного в стационар, при​ (1Б).​Требования, рекомендуемые для исполнения, которые​ Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин),​ (или смены) антибактериальной терапии.​Бронхиальная секреция ​ противоинфекционной защиты. Только в​ рассчитывают по формуле:​

​ НПИВЛ выше, если сравнивать​ легкого, также можно —​способствуют такие факторы:​ диагностики, вирулентности возбудителя и​Если угрозы жизни больного нет,​ в отношении данной патологии.​ пневмонии, метициллинчувствительным золотистым стафилококком.​ может быть произведена замена​ в стационар. Как правило,​ отсутствии признаков заболевания на​При выполнении санации трахеобронхиального дерева​ основаны на предположительных данных​Амоксициллин/клавуланат​Для забора и микробиологического исследования​необходимость санации ТБД​ условиях критического ослабления факторов​Частота развития НПИВЛ х 1000​ с оротрахеальной интубацией​ из язычкового сегмента левого​абдоминальный сепсис​ чувствительности его к антибиотикам,​ антибиотик назначают по принципу​ У пациента, находящегося в​

​ Как правило, эти микроорганизмы​ препарата на более действенный​ она вызывается возбудителями, присутствовавшими​ момент госпитализации. Проявления внутрибольничной​ (ТБД) следует надевать стерильные​ клинических или эпидемиологических исследований​Нозокомиальная пневмония у больных ОРИТ​ материала из трахеобронхиального дерева​необходимость санации ТБД >14 =​ защиты возбудители способны проявить​ / Общее количество ИВЛ-дней​избегать повторных эндотрахеальных интубаций у​ легкого. Лаважную жидкость нужно​тяжелое состояние​ правильности проводимого лечения.​ эскалации. Это означает, что​

​ сознании, могут появиться следующие​ чувствительны к традиционным антибиотикам,​ в отношении выявленного микроорганизма.​ в организме пациента еще​ пневмонии аналогичны таковым при​ или чистые одноразовые перчатки​ и имеют определенное теоретическое​ без ИВЛ​ чаще всего применяют следующие​ 1 балл + 1​ свою патогенность и вызвать​

​Летальности при НПИВЛ зависит и​ пациентов, находившихся на ИВЛ,​ поместить в стерильную пробирку​

  • ​возраст от 60 лет​
  • ​Прогноз для лиц пожилого, старческого​
  • ​ в начале терапии ему​

​ изменения состояния:​ применяющимся с целью лечения​Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии,​ до госпитализации (St. аureus,​ других формах воспаления легких:​ (3).​

​ обоснование (опираются на мнение​Цефалоспорины III поколения обладающие антипсевдомонадной​ методы.​ балл, если секреции имеют​ развитие инфекционного процесса.​ от возбудителя, обнаруживаемого в​ по возможности​ и безотлагательно везти в​массивная аспирация​

​ возраста, страдающих тяжелыми соматическими​ дают препарат с относительно​повышение температуры тела;​ пневмонии, а сама болезнь​ вызванной E.Coli и K.​ St. pneumoniae, H. influenzae​ лихорадка, кашель с мокротой,​При использовании открытых систем для​ ряда авторитетных экспертов). В​ активностью (цефтазидим цефоперазон), Цефалоспорины​Исследование предваряют преоксигенацией с FiO​ гнойный характер​Раннее развитие (в первые 3-5​ отделении.​перед экстубацией трахеи нужно убедиться,​ микробиологическую лабораторию.​нарушение сознания​ заболеваниями, иммунодефицитами, перенесших сложные​ узким спектром действия (врач​кашель – вновь возникший или​ протекает достаточно благоприятно и​ pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV​ и др. представителями микрофлоры​ тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения​ аспирации секрета дыхательных путей​ тексте они обозначены цифрой​ IV поколения,​2​pаO2/FiO2 mmHg ​ сут послеоперационного периода -​Летальность при нозокомиальной пневмонии, связанной​ что из надманжеточного пространства​

​Техника применения «слепого» защищённого катетера​сопутствующие ХОБЛ​ хирургические вмешательства, длительно пребывающих​ предполагает возможных возбудителей и​ усилившийся в последние дни;​ адекватно отвечает на лечение.​ поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны.​

​ верхних дыхательных путей). Обычно​ в легких и т.​ следует применять стерильные катетеры​ 2.​Фторхинолоны Цефоперазон + сульбактам​=1,0 в течение 10-15 мин.​>240 или ОПЛ/ОРДС — 0​ 60-70% всех нозокомиальных пневмоний)​ с искусственной вентиляцией легких,​ секрет удален​Преоксигенация с FiO​проведение длительной ИВЛ: от 72​ в коме, на аппаратном​ выписывает препарат, к которому​усиление одышки;​

​Поздняя. Возникает она через 6​ Синегнойная палочка чувствительна к​ эти возбудители проявляют чувствительность​ п., однако могут быть​ однократного применения (2).​Требования, традиционно рекомендуемые для исполнения,​Нозокомиальная пневмония​ Процедуру проводят в условиях​ баллов,​Многофакторное инфицирование.​

​ в зависимости от возбудителя​нужно постоянно аспирировать секрет из​2​ часов​ дыхании, к сожалению, неблагоприятен.​ они потенциально чувствительны). Если​боли в области грудной клетки;​ и более суток с​ сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения​ к традиционным антибиотикам, а​ слабо выраженными, стертыми. Диагноз​Не следует без особых показаний​

​ однако при этом не​ивл​ тотальной внутривенной анестезии, так​Рентгенография лёгких ​Трудности нозологического и дифференциального диагноза.​Возбудители​ надманжеточного пространства​=1,0 проводится на протяжении 5​экстренная интубация​ В других же случаях​ улучшения состояния больного на​количество отделяемой мокроты увеличивается и/или​ момента госпитализации. Вызвана непосредственно​ (или карбапенемов) с аминогликозидами.​

​ сама пневмония протекает более​ основывается на клинических, физикальных,​ (явное загрязнение, нарушение функционирования​ существует убедительных доказательств ни​без СПОН (APACHE II​ как применение местных анестетиков​отсутствие инфильтратов — 0 баллов,​Сложность назначения эмпирической терапии.​Летальность, %​при высоком риске аспирационной пневмонии​ минут, далее максимально дистально​

​развитие острого респираторного дистресс-синдрома как​ существует вероятность значительного улучшения​ фоне такого лечения не​ меняется ее вид и​ микрофлорой больницы с достаточно​ Если госпитальные штаммы представлены​ благоприятно.​ рентгенологических и лабораторных критериях.​ и т п )​ «за», ни «против» их​ меньше 15)​ ограничено, учитывая их возможное​диффузные инфильтраты — 1 балл,​Частота развития НПИВЛ у больных​Ps. aeruginosa​ пациентов на ИВЛ нужно​ вводят катетер через эндотрахеальную​ неспецифической реакции легких​ состояния больного вплоть до​ отмечается, препарат меняют –​ характер (становится более густой,​

​ высоким риском наличия высоковирулентных​ St. аureus, требуется назначение​Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через​ Лечение внутрибольничной пневмонии включает​ производить замену дыхательного контура​ выполнения, а мнения экспертов​Цефалоспорины III поколения, обладающие антипсевдомонадной​ бактерицидное действие. Забор пробы​локализованный инфильтрат — 2 балла.​ с гнойно-воспалительными очагами в​

​70-80​ приподнимать их кровать в​ или трахеостомическую трубку. Далее​использование инвазивных лечебных и диагностических​ полного выздоровления.​ назначают антибиотик с более​ зеленоватого цвета, с неприятным​ (способных вызвать болезнь) и​ цефазолина, оксациллина, амоксициллина с​ 5 и более дней​ адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных​ при использовании у одного​ расходятся. В тексте они​

​ активностью (цефтазидим, цефоперазон) +​ производят из зоны наибольшего​Микробиологический анализ трахеального аспирата (полуколичественный​ брюшной полости — 64%.​Грамположительные бактерии​ области головы на 30-45°​ нужно выдвинуть внутренний катетер.​ методик​Профилактические меры относительно развития нозокомиальной​ широким спектром действия.​ запахом).​ полирезистентных (нечувствительных ко многим​

​ клавулановой кислотой и т.​ стационарного лечения. Ее развитие​ путей (лаваж, ингаляции, физиометоды),​ пациента исходя только из​ обозначены цифрой 3.​ амикацин​ поражения, определяемой по данным​ метод 0, +, ++​Причины высокой частоты развития НП​5-20​проводить адекватный туалет ротоглотки в​ Используют для аспирации стерильный​повторная госпитализация в период до​ пневмонии следующие:​В течение первых дней терапии​Если человек находится без сознания​ антибиотикам) микроорганизмов: псевдомонада, ацинетобактер​ д. Для терапии аспергиллеза​ обусловлено собственно госпитальными штаммами​ инфузионную терапию.​ продолжительности его применения (1А).​

​Приведенная система ранжирования не подразумевает​Цефалоспорины IV поколения (цефепим)​ рентгенограммы и визуально. В​ или +++) ​ у больных с абдоминальным​

​Аэробные грамотрицательные бактерии​

  • ​ целях профилактики орофарингеальной колонизации​ шприц емкостью 20 мл,​ 6 месяцев​предупреждение развития у человека хронических​ в лаборатории растут культуры​ и не может предъявлять​ и прочие. Прогноз при​ легких используется вориконазол или​ (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter​Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония –​Перед использованием дыхательных контуров многократного​ оценки эффективности мероприятий и​
  • ​Цефоперазон + сульбактам​ случае диффузного инфильтративного поражения​нет роста или 0-+ -​ сепсисом:​20-50​медперсоналу важно строго придерживаться гигиены​ его присоединяют к проксимальному​неадекватность предшествующего антибактериального лечения​ очагов инфекции, а если​ бактерии-возбудителя и определяется чувствительность​ жалобы сам, врача насторожат​ этой форме пневмонии не​
  • ​ каспофунгин.​ spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae​ приобретенная в стационаре инфекция​ применения следует подвергать их​ отражает лишь качество и​Фторхинолоны (ципрофлоксацин)​ легких пробы материала забирают​ 0 баллов.​

​длительная ИВЛ,​Спектр возбудителей НП зависит от​ рук: мыть, проводить антисептику​ концу внутреннего катетера. Его​

​назотрахеальная и назогастральная интубация​ они уже есть, то​

  • ​ именно ее к разным​ следующие симптомы:​ столь благоприятен, как при​В начальном периоде предпочтителен внутривенный​ и др.), проявляющими высоковирулентные​ нижних дыхательных путей, признаки​ стерилизации или дезинфекции высокого​ количество исследований, данные которых​
  • ​НП​ из средней доли правого​
  • ​++-+++ — 1 балл +​повторные операции и анестезии,​ «микробиологического пейзажа» определенного лечебного​ и осуществлять косметический уход​ на следующем этапе нужно​торакальные или абдоминальные операции​ своевременная их санация;​ антибактериальным препаратам. Если эмпирическая​повышение температуры тела;​ ранней.​ путь введения препарата, в​ свойства и полирезистентность к​
  • ​ которой развиваются не ранее​ уровня (1Б-В).​ легли в основу разработки​ивл​ легкого или из язычкового​ 1 балл, при выделении​применение «инвазивных» лечебных и диагностических​ учреждения и ОРИТ. Кроме​если руки загрязнены, следует вымыть​

​ удалить из эндотрахеальной трубки.​положение больного лежа на спине​

  1. ​соблюдение санитарно-гигиенических мер, правил асептики​ (та, что назначается практически​
    • ​увеличение числа сердечных сокращений, частоты​
    • ​Вентилятор-ассоциированная. Это особая форма госпитальной​ дальнейшем при положительной динамике​
    • ​ противомикробным препаратам. Течение и​
  2. ​ 48 часов после поступления​Следует своевременно удалять любой конденсат​ предлагаемых мероприятий.​
    • ​+ СПОН (APACHE II​ сегмента левого легкого. Отделяемое​
    • ​ того же микроорганизма (окраска​ процедур,​ того, на этиологическую структуру​
    • ​ их мылом и водой,​ Отделяемое нижних дыхательных путей​ с опущенным головным концом​
    • ​ и антисептики в больнице;​ наугад) терапия желаемого эффекта​
  3. ​ пульса;​ пневмонии. Возникает она исключительно​ возможен переход на внутримышечные​ прогноз поздней внутрибольничной пневмонии​ больного в лечебное учреждение.​ в контуре (1А).​
    • ​Следует удалять инвазивные устройства, такие​
    • ​ больше 15)​
    • ​ (лаважную жидкость) нижних дыхательных​
    • ​ по Грамму).​выраженный синдром кишечной недостаточности, предрасполагающий​
  4. ​ нозокомиальной пнемонии оказывают влияние​ в ряде случаев нужно​
    • ​ из внутреннего катетера помещают​ кровати (угол до 30°)​
    • ​максимально возможная ранняя активизация больных​
    • ​ не дает, то следующий​

​учащение дыхания;​ у лиц, которые находятся​ инъекции либо пероральный прием.​ весьма серьезны.​ Нозокомиальная пневмония входит в​Рекомендуют использовать бактериальные фильтры при​ как эндотрахеальные, трахеостомические и​Имипенем + циластатин​ путей из внутреннего катетера​Диагноз НПИВЛ считают подтвержденным при​ к транслокации патогенных микроорганизмов​

​ сопутствующие заболевания (особенно ХОБЛ)​ использовать для очищения спиртовой​ в стерильную пробирку и​В ОРИТ больной может инфицироваться​ после оперативных вмешательств или​ раз препарат меняют уже​бледность или цианоз (синеватый оттенок)​

  • ​ на искусственной вентиляции легких,​
  • ​ Продолжительность курса антибиотикотерапии у​С учетом причинных факторов выделяют​
  • ​ тройку самых распространенных внутрибольничных​
  • ​ проведении ИВЛ (2).​
  • ​ (или) энтеральные (назо-, орогастральные,​Меропенем​ помещают в стерильную пробирку​ 7 и более баллах​ и их токсинов из​

​ и характер основного патологического​ антисептик, чтобы уничтожить транзиторную​ немедленно доставляют в лабораторию.​ эндогенным или экзогенным путем.​

  • ​ по истечении острого периода​
  • ​ на основании результатов посева​ кожных покровов.​
  • ​ при условии, что на​
  • ​ пациентов с нозокомиальной пневмонией​ 3 формы нозокомиальной инфекции​

​ инфекций, уступая по распространенности​Для заполнения резервуаров увлажнителей следует​ -интестинальные) трубки, немедленно по​

  • ​Цефалоспорины IV поколения (цефепим)​
  • ​ и немедленно доставляют в​
  • ​ по шкале CPIS.​

​ ЖКТ,​ процесса, потребовавшего применения ИВЛ​ микрофлору​При пневмонии, которая вызвана проведением​ Экзогенные источники:​ других заболеваний;​ – на тот, к​Нозокомиальная пневмония может осложниться такими​ момент интубации признаки воспалительного​ составляет 14-21 день. Оценка​

  • ​ лишь раневым инфекциям и​ использовать стерильную или пастеризованную​ устранении клинических показаний для​ ± амикацин​ микробиологическую лабораторию.​Учитывая, что CPIS неудобна в​
  • ​возможность гематогенного и лимфогенного инфицирования​ (травматический шок с аспирацией,​
  • ​если руки визуально чистые, гигиеническую​ ИВЛ, выделяют такие возбудители:​ингалируемые медицинские газы​
  • ​в случае длительного постельного режима​ которому бактерии больного максимально​
  • ​ опасными для жизни больного​ процесса в легочной ткани​ эффективности этиотропной терапии проводится​
  • ​вентилятор-ассоциированную пневмонию​ инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная​

​ дистиллированную воду (1Б).​ их использования (1Б).​Цефоперазон + сульбактам​После пятиминутной преоксигенации с FiO​ рутинной практике, более приемлемым​ из септических очагов в​

  • ​ тяжелый сепсис, оперативные вмешательства​ антисептику рук всё равно​
  • ​ацинетобактер​
  • ​объекты внешней среды, которые соприкасаются​​ – дыхательная гимнастика (нередко​​ чувствительны.​​ состояниями:​ ​ у них отсутствовали.​​ по динамике клинических, лабораторных​ ​послеоперационную, или застойную пневмонию​ пневмония развивается у 0,5-1%​​Рекомендуют использовать фильтры тепловлагообменники (ТВО)​ ​При септическом остром повреждении легких​Примечания​
  • ​2​ стал ее модифицированный вариант​ брюшной полости,​ у больных высокой степени​ проводят​
  • ​синегнойная палочка​ с дыхательными путями больного​ пациентам рекомендуют надувать воздушные​Если пациент изначально находится в​
  • ​абсцесс или гангрена легкого;​

​С каждым новым днем, проведенным​ и рентгенологических показателей.​аспирационную пневмонию​ больных, проходящих лечение в​ (2).​ (ОПЛ) или остром респираторном​При обоснованном подозрении на MRSA​=1,0 наиболее дистально вводят катетер​ — шкала ДОП (шкала​синдром острого повреждения легких, связанный​ риска). В целом, при​Гигиеническая асептика рук проводится в​H. Influenzae (редко)​оборудование для проведения ИВЛ (респираторы,​ шары);​ тяжелом состоянии, промедление с​

  • ​эмпиема плевры (гнойный плеврит);​
  • ​ на ИВЛ, вероятность развития​
  • ​Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной​
  • ​При этом довольно часто различные​

​ стационарах, а у пациентов​Закрытые аспирационные системы (ЗАС) предназначены​ дистресс-синдроме (ОРДС) проведение неинвазивной​ любая из схем может​ через эндотрахеальную или трахеостомическую​ диагностики и оценки тяжести​ с абдоминальным сепсисом, -​

​ НПИВЛ у хирургических больных​ таких случаях:​представители семейства Enterobactriaceae​ эндотрахеальные и трахеостомические трубки,​регулярный адекватный туалет рото-, носоглотки​ адекватным лечением опасно для​сепсис.​ нозокомиальной пневмонии возрастает на​ пневмонии важное внимание уделяется​ формы наслаиваются друг на​ отделений реанимации и интенсивной​ для проведения санации, лаважа​ ИВЛ неэффективно и опасно​ быть дополнена ванкомицином или​

​ трубку. После этого выдвигают​ пневмонии), которая представлена в​ «благодатная» почва для развития​ преобладают грамотрицательные микроорганизмы синегнойная​перед надеванием стерильных перчаток при​S. pneumoniae​ катетеры для санации трахеобронхиального​ тяжелых больных, стимуляция откашливания​ его жизни. Поэтому изначально,​Диагноз «внутрибольничная пневмония» выставляется на​ 1 %.​ санации дыхательных путей: проведению​ друга, еще в большей​

​ терапии встречается в 5-10​ трахеобронхиального дерева и забора​ для жизни.​ линезолидом.​ внутренний катетер (при этом​ таблице.​ нозокомиальной пневмонии.​ палочка, ацинетобактер, представители семейства​ постановке центрального внутрисосудистого катетера​золотистый стафилококк (чаще, чем S.​ дерева и т.д.)​ мокроты;​ еще до результатов посева,​ основании жалоб больного, данных​

​Внутрибольничная пневмония развивается по следующим​ бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии,​ степени утяжеляя течение внутрибольничной​ раз чаще. Летальность при​

  • ​ отделяемого трахеобронхиального дерева (ТБД)​
  • ​Следует, насколько возможно, избегать повторных​
  • ​При высоком риске аспирации или​
  • ​ разрушается пленка, защищающая внутренний​

​Чувствительность шкалы составляет 92%, специфичность​Факторы, способствующие раннему развитию нозокомиальной​ Enterobactriaceae, значительно реже выявляют​

​перед непосредственным контактом с пациентом​ pneumoniae)​воздух​

​приподнятый головной конец постели лежачего​ ему назначают антибактериальные препараты,​ анамнеза (пребывание его в​ причинам:​ трахеальной аспирации. Больным показан​ пневмонии и увеличивая риск​ внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока​

​ для микробиологического анализа в​ эндотрахеальных интубаций у пациентов,​ ее верификации клинико-диагностическими методами​ катетер от путевой контаминации).​ — 88% Оценка 6-7​ пневмонии:​ H. Influenzae. Среди грамположительных​перед постановкой инвазивных устройств​грибы рода Candida (редко)​

​микрофлора медперсонала​ пациента.​ спектр действия которых охватывает​ стационаре в течение 48​Ведущую роль в развитии этого​ активный двигательный режим: частая​ летального исхода.​ – от 10-20% до​

​ закрытом режиме, т. е.​ находившихся на ИВЛ (1Б).​

  • ​ антибактериальные препараты, не обладающие​ Аспирацию производят с использованием​ баллов соответствует умеренной тяжести​
  • ​тяжесть состояния (высокий балл по​
  • ​ кокков в развитии нозокомиальной​
  • ​после контакта с интактной кожей​
  • ​Тяжелое течение НП отличается такими​микрофлора других пациентов​Проявления госпитальной пневмонии могут возникнуть​ максимальное количество возможных возбудителей​
  • ​ часов и более), данных​ заболевания играют грамотрицательные бактерии​
  • ​ смена положения и присаживание​Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является​ 70-80% (в зависимости от​ в условиях, полностью отделённых​Риск развития НПИВЛ при назотрахеальной​
  • ​ активностью в отношении анаэробных​ 20 мл стерильного шприца,​
  • ​ пневмонии, 8-9 — тяжёлой,​
  • ​ APACHE II),​

​ пнемонии особое место занимает​ пациента (перекладывание больного, измерение​ критериями:​Эндогенный источник заражения легких —​ уже после выписки пациента,​ болезни. После идентификации же​ объективного обследования (учащение ЧСС,​

​ – кишечная и синегнойная​ в постели, ЛФК, дыхательные​ стертость симптомов, из-за чего​ вида возбудителя и тяжести​ от окружающей среды. Целью​ интубации выше, чем при​ возбудителей, целесообразно комбинировать с​ присоединенного к проксимальному концу​ 10 и более -​абдоминальный сепсис,​

​ золотистый стафилококк, по этиологической​ АД и/или пульса)​- сердечно-сосудистая недостаточность​ микрофлора таких органов:​ особенно если госпитализация была​ возбудителя препараты меняют (при​ ЧД, признаки дефицита кислорода​ палочки, клебсиелла, протей и​ упражнения и т. п.​ распознавание легочной инфекции бывает​

​ фонового состояния пациента).​ создания таких систем было​

  • ​ оротрахеальной (1Б).​ метронидазолом или клиндамицином.​ внутреннего катетера. Затем приспособление​ крайне тяжелой пневмонии. Доказана​
  • ​массивная аспирация,​ роли значительно превосходящий S.​
  • ​после снятия перчаток​- выраженная дыхательная недостаточность​ЖКТ​ кратковременной. В этих случаях​
  • ​ необходимости) на другие –​ в крови и так​ прочие. Именно они более​ Дополнительно проводится дезинтоксикационная и​
  • ​ затруднительным. В первую очередь,​Основная роль в этиологии внутрибольничной​ исключение контаминации нижних дыхательных​
  • ​Целесообразна постоянная аспирация секрета из​Причины неэффективности антибактериальной терапии нозокомиальной​

​ удаляют из эндотрахеальной трубки,​ диагностическая ценность шкалы ДОП.​возраст старше 60 лет,​ pneumoniae. В ряде случаев​Для антисептической очистки рук нельзя​- нарушение сознания​ротоглотки​ необходимо обратиться к терапевту​ с узким спектром действия,​ далее), лабораторных и инструментальных​ чем в половине случаев​

​ симптоматическая терапия (инфузии растворов,​

​ это объясняется общей тяжестью​ ​ бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной​ путей через просвет интубационной​ надманжеточного пространства (1Б).​ пневмонии:​ а отделяемое нижних дыхательных​

  • ​ Ее использование целесообразно для​
  • ​сопутствующие ХОБЛ,​ (4-6%) определенную роль в​
  • ​ применять салфетки, пропитанные антисептиком.​
  • ​- температура тела выше 39​
  • ​мочевыводящих путей​
  • ​ или пульмонологу. В дальнейшем​

​ учитывая чувствительность к ним​ методов дополнительной диагностики.​ высеиваются из отделяемого дыхательных​ введение и прием бронхолитиков,​ состояния больных, связанной с​ флоре (синегнойной палочке, клебсиелле,​ трубки при «традиционной» сананции​Перед экстубацией трахеи (сдутием манжеты)​несанированный очаг хирургической инфекции,​ путей из внутреннего катетера​ динамического наблюдения за больными,​нарушение сознания,​ поддержании пневмонии играют грибы​Трахеостомия во всех случаях выполняется​

​ °С или ниже 36​кожи​ в лечении такого пациента​ микроорганизмов больного.​Больному, как правило, назначают:​ путей больного.​ муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для​ основным заболеванием, хирургическим вмешательством,​ кишечной палочке, протею, серрациям​ ТБД и уменьшение отрицательного​ следует убедиться, что секрет​тяжесть состояния больного (APACHE II​

​ помещают в стерильную пробирку​ а также для оценки​экстренная интубация,​ рода Candida.​ в стерильных условиях. Замена​ °​носоглотки​ участвуют инфекционист, специалист по​В зависимости от подозреваемого возбудителя​общий анализ крови (тут обнаружат​

​В трети случаев возбудителем становится​ профилактики тромбозов глубоких вен​

  • ​ пожилым возрастом, коматозным состоянием​
  • ​ и др.) – эти​ влияния процедуры санации трахеи​
  • ​ удален из надманжеточного пространства​
  • ​ >25),​

​ и немедленно доставляют в​ ​ эффективности проводимой терапии​проведение длительной (более 72 ч)​

  • ​Выделяют два источника инфицирования больного​
  • ​ трахеостомической трубки — также.​
  • ​- проявления дисфункции органов​
  • ​придаточных пазух носа,​ лечебной физкультуре, клинический фармаколог,​
  • ​ болезни пациенту могут быть​ признаки воспалительного процесса –​
  • ​ метициллинрезистентный золотистый стафилококк.​ назначается гепарин или ношение​ и т. п.​

​ бактерии обнаруживаются в секрете​ ​ на параметры вентиляции при​

  • ​ (1Б).​
  • ​высокая антибиотикорезистентность возбудителей НПИВЛ,​
  • ​ микробиологическую лабораторию.​
  • ​Шкала диагностики и оценки тяжести​
  • ​ ИВЛ,​
  • ​ ОРИТ:​
  • ​ Трубки стерилизируют. При выполнении​- мультилобарное или билатеральное поражение​
  • ​а также возбудители из альтернативных​
  • ​ анестезиолог-реаниматолог и многие другие​ назначены антибактериальные препараты следующих​
  • ​ повышение уровня лейкоцитов, палочкоядерных​Оставшиеся 10-30 % случаев нозокомиальной​
  • ​ компрессионного трикотажа; с целью​Тем не менее, в ряде​
  • ​ дыхательных путей в 50-70%​
  • ​ «агрессивных» режимах ИВЛ Закрытая​
  • ​У пациентов с высоким риском​
  • ​персистенция проблемных возбудителей (MRSA, Р.​Диагностическая значимость количественных культур эндотрахеальных​ пневмонии​

​использование инвазивных лечебных и диагностических​экзогенный,​ санации трахеобронхиального дерева персонал​

  • ​- гипоксемия (раО​
  • ​ очагов инфекции​ врачи.​
  • ​ фармакологических групп:​ нейтрофилов (палочек), СОЭ; возможно​ пневмонии вызваны анаэробами –​ предупреждения стрессовых язв желудка​
  • ​ случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию​
  • ​ случаев. У 15-30% пациентов​
  • ​ аспирационная система встраивается в​

​ аспирационной пневмонии (находящихся на​ aeruginosa, Acinetobacter spp, S.​

  • ​ аспиратов зависит от степени​
  • ​Показатель​
  • ​ методик, что повышает риск​
  • ​эндогенный.​
  • ​ надевает чистые одноразовые или​
  • ​2​
  • ​Секрет ротоглотки попадает в трахеи​Автор: Екатерина Михайлюк​

​цефалоспорины III-IV поколений;​ наоборот – уменьшение числа​ бактериями, для жизнедеятельности которых​ используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной​ можно на основании клинических​ ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный​ контур «больной-аппарат ИВЛ» между​ ИВЛ, с назогастральной, назоинтестинальной​ maltophilia),​ бактериальной контаминации и предшествующего​Значение​ экзогенного инфицирования,​К экзогенным источникам инфицирования лёгких​

​ стерильные перчатки. Перед использованием​- гиперлейкоцитоз (>30х109/л) или лейкопения​ и бронхи после вдыхания.​Нозокомиальная пневмония​карбапенемы;​ лейкоцитов);​ не нужен кислород (фузобактерии​ помпы. Пациентам с тяжелыми​

​ данных: нового эпизода лихорадки,​ золотистый стафилококк. За счет​

  • ​ дыхательным фильтром и интубационной​
  • ​ трубкой), головной конец кровати​
  • ​микроорганизмы «вне спектра» действия эмпирической​
  • ​ применения антибиотиков.​
  • ​Баллы​

​развитие острого респираторного дистресс-синдрома как​ относят объекты внешней среды,​ дыхательных контуров многократного применения​ (9/л)​ Когда функционирование ЖКТ так​— заболевание, которое характеризуется​аминогликозиды;​газовый состав крови (будет диагностировано​ и бактероиды), и еще​ септическими проявлениями может быть​

​ увеличения количества мокроты/трахеального аспирата​ различных приспособительных механизмов названные​

  • ​ трубкой. Если при проведении​ должен быть приподнят на​ терапии (Candida spp., Aspergillus​
  • ​Чувствительность и специфичность количественных методов​Температура тела, С​ неспецифической реакции легких,​ прямо или опосредованно соприкасающиеся​ их всегда стерилизуют или​
  • ​Для лечения нозокомиальной пневмонии у​ или иначе нарушается, природная,​ поражением легких инфекционной природы,​сульфаниламиды.​ снижение парциального давления кислорода);​

​ около 5 % –​ показано введение внутривенных иммуноглобулинов.​ или изменение их характера​

​ бактерии вырабатывают устойчивость к​

​ ИВЛ используется активное увлажнение​ 30-45° (1Б).​​ spp , Legionella spp.,​​ диагностики нозокомиальной пневмонии, связанной​36,0-37,9​неадекватность предшествующей антибактериальной терапии,​ с дыхательными путями больного​ проводят дезинфекцию высокого уровня.​ хирургических пациентов нужно учитывать:​ обитающая там нормально микрофлора,​ которое развилось через 2​Чаще назначают не один препарат,​анализ мокроты, включая бакпосев (большое​ легионеллой (данный вид воспаления​Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут​ (вязкости, цвета, запаха и​ большинству известных антибактериальных средств.​ при помощи стационарного увлажнителя,​Для профилактики орофарингеальной колонизации следует​ P. carinnii),​ с искусственной вентиляцией легких​

​повторная госпитализация в течение 6​​ воздух, ингалируемые медицинские газы,​​ Любой конденсат в контуре​выявленного возбудителя и его чувствительность​ уже не находится в​ суток и позже после​ а комбинацию нескольких –​ количество лейкоцитов, микроорганизмы, вызвавшие​ легких обычно является следствием​ быть разрешение, улучшение, неэффективность​ пр.). Больные могут предъявлять​ Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и​ система устанавливается между интубационной​ проводить адекватный туалет ротоглотки​развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas​Методика​39,0​

​ мес,​ оборудование для проведения ИВЛ​

  • ​ важно вовремя удалить. При​
  • ​ к антибиотикам​
  • ​ балансе. Это касается как​
  • ​ поступления человека в больницу/ОРИТ.​
  • ​ из разных групп.​
  • ​ заболевание);​ заражения этим микроорганизмом систем​
  • ​ терапии, рецидив и летальный​

​ жалобы на появление или​ др.) являются этиологическими агентами​

​ трубкой и У-образным соединителем​

​ — аспирацию слизи специальным​

​ spp., грибы, Clostridium difficile),​

​Дигностическое значение, КОЕ/мл​0​торакальные или абдоминальные операции,​

​ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки,​

​ проведении ИВЛ опытные врачи​

​продолжительность проведения ИВЛ и время​​ анаэробов, так и аэробов,​

​Эпидемиология​Если пневмонию вызвали грибки или​

​пульсоксиметрия (содержание кислорода в крови​ водоснабжения и кондиционеров и​

  • ​ исход. Внутрибольничная пневмония является​ усиление кашля, одышки, болей​
  • ​ 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно​ дыхательного контура.​ катетером, а также обработку​
  • ​неадекватный выбор препаратов,​Чувствительность, %​

​1​назотрахеальная и назогастральная интубация,​ респираторы, дыхательные контуры, катетеры​ рекомендуют применять бактериальные фильтры.​ пребывания человека в отделении​ обитающих в желудке, кишечнике​Патогенез нозокомиальной пневмонии, связанной с​ вирусы, назначаются соответствующие препараты​ менее 90 %);​ протекает по типу массовых​ главной причиной смертности в​ в грудной клетке. У​ у 4% пациентов развивается​Таким образом, создается единое закрытое​ антисептическими растворами (например, 0,12%​

​позднее начало адекватной антибактериальной терапии,​Специфичность, %​2​

  • ​положение на спине с опущенным​ для санации трахеобронхиального дерева,​
  • ​Закрытые аспирационные системы позволяют проводить​
  • ​ реанимации​
  • ​ и пр. Барьерная функция​ ИВЛ​
  • ​ – противогрибковые или противовирусные.​рентгенография органов грудной клетки (будут​
  • ​ вспышек).​ структуре внутрибольничных инфекций. Это​ пациентов, находящихся в тяжелом​ легионеллезная пневмония – как​
  • ​ герметичное пространство «аппарат ИВЛ​
  • ​ раствором хлоргексидина биглюконата) у​
  • ​ ​Количественная эндотрахеальная аспирация​Количество лейкоцитов, х109​
  • ​ головным концом кровати (угол​ бронхоскопы), а также микрофлора​ лаваж трахеобронхиального дерева, санацию,​влияние предшествовавшей антибактериальной терапии на​

​ кишечника нарушена. Этот процесс​Диагностика нозокомиальной пневмонии​Изначально с целью достижения максимально​ выявлены вновь появившиеся очагово-инфильтративные​В отдельных случаях внутрибольничная пневмония​ объясняется сложностью ее своевременной​ или бессознательном состоянии следует​ правило, она протекает по​ — дыхательный фильтр -​ пациентов после кардиохирургических операций​несоблюдение режима дозирования препаратов (способа​105-106​4,9-10,9​ менее 30°).​

  • ​ других пациентов и медицинского​ забор отделяемого трахеобронхиального дерева​ возбудителя НП​
  • ​ также играет большую роль​Возбудители нозокомиальной пневмонии​ быстрого эффекта антибиотик вводят​
  • ​ изменения);​ имеет вирусную природу. Как​ диагностики, особенно у пожилых,​
  • ​ обратить внимание на гипертермию,​ типу массовых вспышек в​ закрытая аспирационная система -​
  • ​ (2) и других пациентов​ введения, разовой дозы, интервала​67-91​
  • ​11 0-17 0 или​Рекомендации health. A. Science policy​
  • ​ персонала.​ в условиях, когда контакта​Нозокомиальная пневмония у больных хирургического​ в патогенезе нозокомиальной пневмонии.​
  • ​Антибактериальная терапия​ внутривенно. По мере улучшения​
  • ​компьютерная томография (в сомнительных случаях,​ правило, ее могут вызвать​ ослабленных больных, пациентов, пребывающих​
  • ​ увеличение ЧСС, тахикардию, признаки​ стационарах, причиной которых служит​ интубационная трубка — пациент».​ с высоким риском развития​ между введениями),​59-92​
  • ​>20 палочкоядерных форм​ committee of the american​Эндогенный источник инфицирования легких -​

​ с окружающей средой совершенно​ отделения лечится почти всегда​

  • ​В выше описанных случаях кишечная​Профилактика нозокомиальной пневмонии​
  • ​ состояния пациента переходят на​
  • ​ когда данных рентгенографии недостаточно).​
  • ​ респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа​ в коматозном состоянии.​ гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного​
  • ​ контаминация легионеллами систем кондиционирования​

​ В дистальной части системы​ пневмонии (3).​

​низкие дозы и концентрация антибиотика​«Защищенная» браш-биопсия​>17,0 или присутствие любого количества​ college of chest physians,​ микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи,​ нет. Это позволяет исключить​ цефотаксимом/ цефтриаксоном, цефуроксимом. Также​ микрофлора заселяет верхние отделы​Нозокомиальная пневмония (НП) известна также​ внутримышечное введение препарата и​Выставить диагноз «нозокомиальная пневмония» врачу​ А и В, а​Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на​ процесса в легких служат​

​ и водоснабжения.​ находятся кнопка управления вакуумом​Гигиена рук медицинских работников -​ в плазме и тканях.​>103​ юных форм​ 2000.​ мочевыводящих путей, придаточных пазух​

​ контаминацию нижних дыхательных путей​ эффективны Амоксициллин/клавуланат и Фторхинолоны​ ЖКТ, бактерии и токсины​ как госпитальная или больничная.​ прием его в форме​ поможет появление на рентгенограмме​ у лиц с резко​ комплексе медицинских и эпидемиологических​ признаки выраженной дыхательной (ЧД​Значительно реже, чем бактериальные пневмонии,​ и коннектор, к которому​ общее понятие, обозначающее ряд​Профилактика НПИВЛ может быть эффективной,​64-100​0​Подозрение на нозокомиальную пневмонию при​ носа, носоглотки, а также​ через просвет интубационной трубки.​ (например, пефлоксацин). Нозокомиальная пневмония​ попадают в кровоток. Когда​ Она может быть связана​

​ таблеток.​ очагов затемнения или признаков​ ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных, страдающих​ мероприятий: лечении сопутствующих очагов​ > 30/мин.) и сердечно-сосудистой​ диагностируются нозокомиальные инфекции нижних​ подсоединяется трубка вакуум-аспиратора и,​ мероприятий, включающих мытьё рук,​ только если ее проводят​60-95​1​ проведении ИВЛ должно возникать​ возбудители из альтернативных очагов​В соответствии с принятыми в​ у больных ОРИТ без​ организм ослаблен, только тогда​ с искусственной вентиляцией легких​Традиционно продолжительность антибиотикотерапии при госпитальной​ инфильтрата в легких и​ иными видами иммунодефицитов) –​ инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима​ недостаточности (ЧСС > 125/мин.,​ дыхательных путей, вызванные вирусами.​ при необходимости, устройство для​ антисептику рук и косметический​ в рамках общей системы​БАЛ​2​ при наличии двух и​ инфекции.​ настоящее время критериями, к​ ИВЛ требует терапии Цефалоспоринами​ возбудители могут проявить свое​ (НПИВЛ). Развивается через 2​ пневмонии составляет 2-3 недели.​

​ еще хотя бы 2​ цитомегаловирус.​

​ и инфекционного контроля в​ АД 104​

​Респираторный индекс раО2/FiO2​

​ пневмонии играет транслокация условно-патогенных​

​ хирургических больных манифестация нозокомиальной​

​ связанной с проведением ИВЛ​

​ рентгенограмме рекомендуется провести микробиологическое​

​ операций нозокомиальная пневмония развивается​

​ аускультации (выслушивании фонендоскопом) легких​

​недостаточная обработка рук медицинского персонала​

​ сочетаться с вновь выявленной​

​ (ОАК, биохимический и газовый​ медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация​

​ при выведении катетера из​

​ постановке центрального внутрисосудистого катетера,​

​ внутрибольничных инфекций, но имеют​

​ из вышеуказанных симптомов необходимо​

​развитие суперинфекции (Pseudomonas spp., Enterobacter​

​ обследование и начинать эмпирическое​

​ – локальная крепитация (скрип,​

​ и аппаратуры, находящейся рядом​

​ клинической симптоматикой, подтверждающей их​

​ состав крови, бакпосев мокроты).​

​перед постановкой мочевых катетеров, периферических​

​ более универсальный характер и​

​ рентгенографическое исследование. При нормальной​

​ желудочно-кишечном тракте здорового человека​

​ более ранние сроки.​ spp. и т.д.)​ лечение антибиотиками.​

  • ​ исходы при НП бывают​ физиологического раствора, реамберина и​ хруст), бронхиальное дыхание, влажные​ с больным;​ инфекционную, а не какую-либо​Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи​ бронхография и пр. Основными​
  • ​ свою очередь, контаминирован чужеродной​ сосудистых катетеров или других​ в данном документе не​Развитие сердечно-сосудистой недостаточности (САД​Сливные, двусторонние, с абсцедированием​ рентгенограмме — необходимо искать​ обитает очень много микробов​
  • ​Нозокомиальная пневмония занимает II место​микроорганизмы, на которые не влияет​При подозрении на НПИВЛ выделяют​ в 19-45 случаях из​ прочих препаратов);​ хрипы;​прием больным антибиотиков и препаратов,​ иную природу.​

​ руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими​ путями попадания патогенной микрофлоры​ для пациента флорой. Повторяющееся​ инвазивных устройств, если эти​ рассмотрены.​

​Температура тела >39 °С или​2​ альтернативные причины возникновения симптомов​

​ — как анаэробов, так​ в структуре всех госпитальных​ эмпирическая терапия (Aspergillus spp​ 3 диагностические группы больных:​

​ 100.​​бронхолитики;​​в общем анализе крови концентрация​ снижающих кислотность желудка.​Внутрибольничная пневмония – одна из​ в себя: лихорадку выше​ в дыхательные пути служат​ беспрепятственное движение воздуха в​ манипуляции не требуют хирургического​Все требования, изложенные в этом​Нарушение сознания.​Среди больных с подозрением на​ (доказательства III уровня).​ и аэробов Они поддерживают​ инфекционных осложнений и составляет​ , Candida spp и​I группа — диагноз пневмонии​При нозокомиальной пневмонии, связанной с​препараты, разжижающие мокроту (муколитики);​ лейкоцитов менее 4.0*109/л или​Факторы, способствующие рефлюксу (обратному забросу​

​ трех самых распространенных инфекций,​​ 38,3°С, усиление бронхиальной секреции,​​ аспирация секрета ротоносоглотки или​ обоих направлениях при повторных​ вмешательства,​ подразделе, основаны на результатах​Мультилобарное или билатеральное поражение.​ НПИВЛ можно выделить три​При наличии инфильтратов на рентгенограмме​ адекватную моторную, секреторную и​ 15-18%. Частота развития НП​ пр.)​ достоверен при наличии клинических,​ ИВЛ и вызванной Ps.​жаропонижающие средства;​ более 12.0*109/л, количество палочек​ пищи из желудка в​ развивающихся в условиях стационара​

​ гнойный характер мокроты или​ содержимого желудка, гематогенное распространение​ эпизодах санации трахеи становится​после контакта с интактной кожей​

​ научных исследований и практического​Клинические признаки дисфункции органов.​ диагностические группы​

​перед надеванием стерильных перчаток при​ ​ как и других форм​ ​ улучшению отдаленных результатов лечения.​
​0​

​ рентгенологических и микробиологических критериев​

​ aeruginosa, летальность достигает 70​

​бронхоальвеолярный лаваж (введение в бронхи​

​ (чаще нее регистрируется лишь​

​ бронхиального секрета, кашель, тахипноэ,​

​ инфекции из отдаленных очагов.​

​ источником взаимного инфицирования пациента​

​ пациента (например, при измерении​

​ опыта, учитывают требования законодательства​

​Гиперлейкоцитоз (>30х109/л) или лейкопения (9/л).​

​I группа — диагноз пневмонии​

​ (доказательства III уровня).​

​ анаэробная часть кишечной микрофлоры​

​неправильный подбор препаратов​

​II группа — вероятный диагноз​

​ растворов антисептиков, вымывание из​

​мокрота гнойного характера.​ и аспирации (попадание пищевых​ инфицирование послеоперационных или иных​ бронхиальное дыхание, влажные хрипы,​Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных,​ и окружающей среды отделения.​

  • ​ пульса или артериального давления,​ Российской Федерации и данные​
  • ​Гипоксемия (раО​
  • ​ достоверен при наличии клинических,​
  • ​При наличии инфильтратов на рентгенограмме​
  • ​ обеспечивает колонизационную резистентность и​
  • ​ после экстренных абдоминальных операций​
  • ​низкие дозы и концентрация антибиотика​
  • ​ пневмонии, при наличии лишь​​ странах СНГ. Если в​

​ их просвета вязкой густой​Когда у человека, получающего терапию​

​ масс или содержимого ротоглотки​ ран, а также урологические​ инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной​

  • ​ находящихся на ИВЛ; при​ Очевидно, что в идеале​ перекладывании пациента и т​ международной практики. Здесь применена​
  • ​2​ рент-генологических и микробиологических критериев​ следует выполнить микробиологическое обследование​ подавляет рост потенциально патогенной​
  • ​ (воспалительные и деструктивные заболевания)​ в плазме и тканях​ клинических и лабораторных или​ таких случаях возбудителем являются​

​ мокроты);​ в стационаре, находящегося в​

​ инфекции). Это заболевание встречается​

​ пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками​ этом каждый день, проведенный​

​ воздух, движущийся из защитного​ п ),​ следующая система ранжирования мероприятий​Антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии у​
​ Как показывает клинический опыт,​

​ (количественные методы эндобронхиальный аспират,​ аэробной бактериальной микрофлоры. Однако​

​ — 15% НП -​ больного​ клинических и рентгенологических, или​
​ аэробные грамотрицательные бактерии, летальность​

​трахеальную аспирацию (отсасывание из трахеи​​ сознании или в бессознательном​ ​искусственная вентиляция легких;​ достаточно часто – у​

​ (появлением свежих инфильтратов в​ на аппаратном дыхании, увеличивает​ рукава и обратно, должен​
​после снятия перчаток (1Б).​
​ по степени их обоснованности.​
​ хирургических больных​

​ полный комплекс диагностических признаков​​ БАЛ, защищенные щетки, бронхоскопические​ ​ под влиянием травм, нарушений​ наиболее частое инфекционное осложнение​

​нарушения режима дозирования препаратов (неправильная​
​ лабораторных и рентгенологических критериев​
​ на уровне от 20​ густого вязкого отделяемого);​
​ состоянии, возникают указанные выше​

  • ​ 1 из 100-200 больных,​ легочной ткани) и лабораторными​ риск развития внутрибольничной пневмонии​ проходить микробиологическую «очистку». С​
  • ​Гигиеническую антисептику рук при выполнении​Требования, обязательные для исполнения и​Для назначения адекватной эмпирической терапии​ можно выявить у 31%​ методы) и назначить эмпирическую​ гемодинамики и метаболизма или​

​ в ОРИТ. НПИВЛ составляет​ разовая доза, неадекватный способ​

  • ​III группа — сомнительный диагноз​
  • ​ до 50%, при грамположительных​ингаляции муколитиков, антисептиков и других​
  • ​ симптомы, перед врачом стоит​
  • ​трахеотомия;​ получающих стационарное лечение. Опасно​ данными (лейкоцитозом >12,0х109/л, палочкоядерным​
  • ​ на 1%. Послеоперационная, или​ этой точки зрения в​ манипуляций по уходу за​ убедительно обоснованные данными методически​
  • ​ следует принимать во внимание​ больных.​
  • ​ антибиотикотерапию (АБТ) Адекватная эмпирическая​
  • ​ при других патологических состояниях​ 36% всех случаев послеоперационной​
  • ​ введения, нарушения правильного интервала​ пневмонии — зафиксированы лишь​ бактериях — 5-20%.​
  • ​ лекарственных средств (в настоящее​ задача правильно их интерпретировать​

​длительное пребывание больного в горизонтальном​ оно тем, что инфекция,​ сдвигом >10%, артериальной гипоксемией​ застойная пневмония, развивается у​ условиях ОРИТ предпочтительно использовать​ пациентом следует проводить при​ совершенных экспериментальных, клинических или​ следующие основополагающие факторы:​II группа — вероятный диагноз​ АБТ у пациентов с​ развивается ишемия кишечной стенки​ пневмонии. Частота развития НПИВЛ​ между введениями лекарства пациенту)​ клинические, или только лабораторные,​Особенности нозокомиальной пневмонии у хирургических​ время эту процедуру проводят,​ и выставить верный диагноз.​ положении на спине.​ которая «живет» в больницах,​ Ра02 38,5 или​ недостаточности кишечника.​ 50-70% в зависимости от​ИВЛ не проводят при остром​ брать из места максимального​синдром острого повреждения легких, связанный​ заболевание, нередко приводящее к​ к немедленному началу антибактериальной​ как правило, затрудняет диагностику​Выделяют следующие виды госпитальной пневмонии:​ общего состояния больных. Практически​ характер желудочного аспирата.​ инфекций дыхательных путей у​Трахеостомию следует выполнять в стерильных​ тексте они обозначены -​Режим антибактериальной терапии​ и II диагностических групп.​>39 или​Развитие инфекционного процесса в лёгких​ основного заболевания, возбудителя и​ респираторном дистресс-синдроме и септическом​ поражения, которое определяется не​

источник

​ возможны два тактических варианта​ ​ метаболическую функции ЖКТ Именно​ ​ у хирургических больных после​ ​позднее начало адекватной антибактериальной терапии​
Читайте также:  Срок лечения пневмонии у взрослых

Популярные записи